重癥肌無力繼發獲得性血友病A及免疫性血小板減少癥1例報告并文獻復習

王禮瓊， 陳 鵬， 何 靖， 古學奎

獲得性血友病A(AHA)是以循環血中出現抗凝血因子Ⅷ(FⅧ)的自身抗體為特征的一種自身免疫性疾病。年發病率約1.5/10萬[1]，臨床極其罕見。該病多繼發于自身免疫性疾病、惡性腫瘤、感染等疾病。查閱國內外文獻，暫未發現有重癥肌無力(MG)繼發AHA及免疫性血小板減少癥(ITP)的病例報道?，F將我院1例MG繼發AHA及ITP的病例進行報道并復習相關文獻。

1 臨床資料

患者,男，42歲，因“反復牙齦滲血8 m余，加重伴四肢瘀斑1 m”于2019年9月3日入院?；颊哂?019年1月無明顯誘因出現牙齦滲血不止，至我院急診查血小板80×109/L，予棉球壓迫止血后，牙齦滲血停止。后牙齦滲血時有反復，可自行停止，并定期于我院門診復診，多次查血小板波動在66～121×109/L，APTT進行性延長(上述數據詳見表1)，予中草藥口服維持治療。2019年6月患者提重物后出現右前臂腫脹青紫，伴疼痛，時有牙齦滲血，至我院查APTT：80.8 s，FⅧ：C：1.30%(正常：70%～150%)，FⅨ：C、FⅪ：C在正常范圍；考慮診斷血友病A。因我院條件限制，暫予甲萘氫醌片、酚磺乙胺、氨甲苯酸等止血治療，經治后右前臂腫脹青紫消失，牙齦滲血時有反復。1 m前患者開始出現四肢皮膚散在瘀斑，反復發作，遂于9月3日來我院住院。

既往史：20 y前患者因“右側眼瞼下垂”于我院查新斯的明試驗陽性，診斷MG，后間斷口服中藥治療，癥狀未進行性加重，未累及其他肌群，現仍為非對稱性右側上瞼下垂，晨輕暮重；否認自幼反復發作的自發性出血史，否認腫瘤及其他自身免疫性疾病史；否認抗凝、抗血小板等藥物用藥史。

體格檢查：體溫36.5 ℃，脈搏75次/min，呼吸20次/min，血壓128/80 mmHg，身高172 cm，體重68.5 Kg。神志清，精神可，正常面容，心肺查體(-)。專科情況：全身淺表淋巴結未捫及腫大，四肢皮膚散在瘀斑，主要位于雙側大腿內側和右前臂，最大者約2×3 cm，膚溫正常，無壓痛；腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。右側眼瞼下垂，遮擋角膜1/3，結膜未見異常，眼球運動未見異常，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

輔助檢查:入院多次查WBC、NEU、Hb正常，PLT時有降低，APTT顯著延長(具體數值見表1)；FⅧ：C：1.10%；PT、INR、FIB、TT、FDP、DDi、ATⅢ：A、3P試驗、FⅨ：C、FⅪ：C均在正常范圍內；外周血細胞形態未見異常；抗核抗體：陽性(胞漿顆粒型1∶00)；抗ENA抗體譜：抗組蛋白抗體()，余正常；抗dsDNA、補體C3、C4、CIC正常；電解質、肝腎功、血脂、血糖、心肌酶譜、尿常規、大便常規、HIV、梅毒、丙肝、乙肝兩對半、腫瘤相關抗原、甲功在正常范圍。心電圖、胸片、雙下肢動靜脈彩超、肝膽胰脾彩超、雙腎輸尿管膀胱前列腺彩超未見異常。

診斷：患者入院以皮下瘀斑為主要癥狀，查APTT顯著延長，FⅧ：C顯著降低，首先考慮診斷血友病A，但需鑒別遺傳性血友病、獲得性血友病、血管性血友病等凝血異常性疾病。接下來診斷分三步走。第一步對患者家系進行調查，否認出血性疾病家族史，其弟弟及兒子的血液分析和凝血4項均在正常范圍，不支持遺傳性血友病診斷。第二步完善相關檢查，兩次FⅧ抑制物測定分別為：23.6 BU/ml、83.2 BU/ml(Bethesda法，正常值：0 BU/ml)。APTT糾正試驗：109.4 s(凝固法)。血栓彈力圖試驗：R時間：56.8 min(正常：4～8 min)，K時間：17.8 min(正常：1～3 min)，Angle角：12 deg(正常：53～72 deg)，最大血塊強度：41.8 mm(正常：50～70 mm)，血塊強度：3587.1 d/sc(正常：4500～11000 d/sc)，凝血狀態指數：-45.4(正常：-3～3)，消融速度正常。VWF：Ag 109%(免疫比濁法，正常：50%～150%)。血小板抗體3項：PAIg-M：9%(正常0～5%)，PAIg-A、PAIg-G正常；血管炎相關抗體、抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物質、血漿蛋白C及S活性和血小板最大聚集率均在正常范圍；因患者凝血功能嚴重異常，未行骨髓穿刺檢查。但綜上癥狀及檢驗檢查指標，可確診AHA和ITP，排除血管性血友病及狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體存在所致的凝血異常。第三步查找AHA病因，行新斯的明試驗陽性，乙酰膽堿自身抗體9.95 nmol/L(參考值：<0.5 nmol/L)，IL-6為15.46 pg/ml(參考區間0～7 pg/ml)，重復神經電刺激+體感誘發電位：右側眼輪匝肌低頻、高頻電刺激時波幅可見遞減反應，四肢體感誘發電位未見明顯異常；胸部MRI、全腹部CT平掃+增強未見胸腺瘤、腫瘤等依據。垂體MR示垂體右前葉微腺瘤(直徑約2 mm)可能。請專科會診確診重癥肌無力(Ⅰ型：眼肌型)。根據疾病發生發展先后順序，考慮診斷MG繼發AHA及ITP。

治療及療效：予甲潑尼龍(28 mg po qd)、新鮮冰凍血漿、酚磺乙胺、中藥、中成藥等治療，經治后，患者皮膚瘀斑逐漸吸收，無新發出血，右側眼瞼下垂未加重，無肌無力危象發生，予出院帶甲潑尼龍(同上劑量)、中成藥、中藥湯劑等長期維持。6 w后門診減量至20 mg長期維持+間斷口服中藥治療，后因受新冠疫情等影響，未定期監測血象，自訴偶有牙齦滲血及外力作用下皮膚瘀斑。2020年10月25日返院復查血液分析PLT：92×109/L，HB：166 g/L，WBC正常；凝血功能APTT：50.6 s，PT及FIB正常；FⅧ：C：20%；FⅧ抑制物測定為22.4 BU/ml(參考區間為0)。2020年10月27日查細胞因子組(Th1/Th2/Th9/Th17/Th22/Treg/趨化因子)水平檢測報告：MIP-1alpha、SDF-1alpha、IL-27、IL-1 beta、IL-2、IL-4、IL-5、IP-10、IL-6、IL-7、IL-8、IL-10、Eotaxin、IL-12p70、IL-13、IL-17A、IL-31、IL-1RA、RANTES、IFN-gamma、GM-CSF、TNF-alpha、MIP-1 beta、IFN-alpha、MCP-1、IL-9、TNF-beta、GRO-alpha、IL-1 alpha、IL-23、IL-15、IL-18、IL-21、IL-22均在正常范圍(檢測方法：Luminex)。2020年10月25日復查乙酰膽堿自身抗體0.452 nmol/L(參考值：<0.5 nmol/L)。隨訪至今，患者現仍服用甲潑尼龍(20 mg po qd)長期維持+間斷口服中藥治療，無出血癥狀，復查PLT接近正常，APTT明顯縮短，FⅧ：C明顯上升，FⅧ抑制物測定明顯下降，激素治療有效。跟蹤隨訪患者MG癥狀無加重，乙酰膽堿自身抗體在正常范圍內，病情穩定無變化；無激素不良副反應發生。

表1 實驗室檢查指標變化表

2 討 論

獲得性血友病A(AHA)是以循環血中出現抗FⅧ的自身抗體為特征的一種自身免疫性疾病。該病極其罕見，年發病率約1.5/10 萬[1]。AHA病因尚不明確，50%的患者發病與自身免疫性疾病、惡性腫瘤和感染等病相關，其中自身免疫性疾病約占11.6%[2]。在中國知網、萬方、維普及Pubmed上進行文獻檢索，發現ITP合并MG或AHA的報道并不多見，且多為個案報道[3,4]；MG合并AHA的臨床報道則極其罕見，僅發現3例[5～7]；并未查到MG繼發AHA和ITP的文獻。由此可見，本病例可能為MG繼發AHA及ITP的首例病例報道。

AHA確診依賴實驗室檢查[1]，其主要特點為：(1)APTT 延長且不為正常血漿糾正；(2)FⅧ：C 活性下降；(3)FⅧ抑制物陽性；(4)狼瘡抗凝物等非特異性抑制物陰性。本病例既往無出血史，主要臨床表現為自發性牙齦滲血及皮膚瘀斑，實驗室檢查符合AHA確診依據，排除了血友病A伴抑制物、狼瘡抗凝物等疾病，因此AHA診斷明確。同時，根據2016年成人原發免疫性血小板減少癥診斷與治療中國專家共識[8]和2015年中國重癥肌無力診斷和治療指南[9]的診斷標準，診斷ITP和MG。根據疾病發展的先后順序，考慮MG繼發AHA和ITP可能。AHA、MG和ITP三者均為獲得性自身免疫性疾病，都有自身抗體的產生。3種疾病序貫并存現象表明，3種自身抗體雖然可以獨立存在，但是它們在免疫紊亂機制上存在某種聯系，值得進一步探究。

因此查閱文獻發現，有研究證明抗FⅧ抗體的合成是由于調節性T細胞(Tregs)不能識別FⅧ A3和C2結構域上的一些CD4+表位導致的[10]。FⅧ的免疫應答依賴于FⅧ特異的不同CD4+T細胞亞群(Th1、Th2和Th3)之間的相互作用[11,12]。其中Th1(刺激B細胞產生IgG1抗體)和Th2(刺激B細胞產生IgG4抗體)細胞，參與了抗FⅧ抗體的產生，而抑制物滴度與Th2驅動的IgG4抗FⅧ抗體的比例之間存在強烈的正相關。相似的是，也有研究證明Th1、Th2、Th17、Th9和Th22等輔助性T細胞分泌的IFN-γ、IL-2、IL-5、IL-10等細胞因子參與了MG的發??；Tregs細胞的缺乏或功能障礙(對應答性T細胞的抑制作用受損)是MG發生和發展的重要因素[13,14]。Zhao[15]發現實驗性自身免疫性重癥肌無力(EAMG)小鼠的發病與Th1的過度分化和Treg細胞被抑制有關,CD4+T細胞分泌的IL-2通過誘導Th1增殖，促進B細胞增殖，并提高分泌的抗AChR-Ab水平，從而加重EAMG的癥狀。Hu[16]證實眼肌型MG(oMG)中IL-2和IL-10水平升高，而OMG在向泛發性MG(gMG)進展時Tregs/Bregs比例降低。oMG患者的抗AChR-Ab陽性檢出率和滴度較gMG低，但有研究發現oMG患者體內抗AChR-Ab具有與EOM高親和性的特點，能夠影響EOM的眼外肌神經肌肉接頭突觸后膜AChR的功能和更換率，從而引起EOM的肌力減退[17]。在體外培養的oEAMG小鼠淋巴細胞上清液中IL-2、IFN-γ水平顯著升高，提示IL-2、IFN-γ與OMG的致病相關[17]。此外，有研究證實MG的發病還與IgG4 抗體產生有關[18]。ITP的發病機制同樣涉及到T細胞亞群失衡。文獻報道，ITP的發病除了與Th1/ Th2細胞比值增加(Th1細胞數量增加)有關外，還與ITP患者外周血、骨髓和脾臟中Tregs細胞數量減少和功能降低有關[19]。此外，還有文獻報道ITP患者外周血有IFN-γ、IL-10、IL-2等細胞因子表達升高以及Th17、Th9、Th22細胞數量增多有關[20]。在ITP和MG等有自身抗體產生的疾病中，其抗體可通過與Fc-γ受體(一種與IgG的Fc結構域相互作用的細胞表面受體)結合發揮炎癥作用，并且第一種針對此受體的拮抗性單克隆抗體已在難治性ITP患者中顯示出療效[21]。綜上所述，MG、AHA、ITP都表現有T細胞亞群失衡及Treg細胞功能受損，還涉及IgG抗體參與和細胞因子分泌異常，這可能是本例患者MG先后繼發AHA、ITP的病理基礎。

此外，從本病的治療方面，也驗證了三者存在共同的發病機制。三者的一線治療方案，均推薦首選糖皮質激素治療[1,8,9]。查閱文獻，MG合并AHA[5～7]的3例患者均是先確診MG后繼發AHA，治療上都使用了潑尼松清除抑制物，后復查凝血參數恢復正常，與本病例類似。本例患者經過甲潑尼龍治療后，無新發出血，眼瞼無力癥狀無加重，復查PLT接近正常范圍，APTT明顯縮短，FⅧ抑制物測定明顯下降，治療后查乙酰膽堿自身抗體和細胞因子水平均在正常范圍內，說明激素可有效治療MG相關的AHA和ITP，使疾病穩定無進展。同時也提示我們臨床治療MG相關的AHA和ITP時，應個體化的治療，保證用藥安全性，以改善生活質量，獲得無進展生存為目的，而不是治愈。

臨床上MG患者若出現不明原因出血，需要警惕AHA和ITP的發生，因為三者有共同的發病機制。同時應進行全面的實驗室檢查，檢測凝血功能、FⅧ：C和 FⅧ抑制物等。一旦確診AHA，應立即治療，除止血、補充凝血因子外，應加用激素等免疫抑制劑消除體內自身抗體，甚至單用激素即可有效，安全性好。