外周血管介入模擬訓(xùn)練系統(tǒng)在進(jìn)修醫(yī)生培訓(xùn)中的應(yīng)用

劉一人 陳 超 佟 鑄 崔世軍 齊立行 谷涌泉 郭連瑞▲

1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科，北京 100053；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院臨床能力培訓(xùn)考核中心，北京 100053

目前，隨著糖尿病及下肢動脈硬化閉塞癥發(fā)病率的增高[1-2]，以及外周血管介入技術(shù)和器材的進(jìn)步，越來越多的醫(yī)務(wù)人員需要掌握外周血管介入操作技術(shù)[3]。此項技術(shù)已經(jīng)不再是大型三甲醫(yī)院獨有的技能，其應(yīng)用得到了廣泛的推廣。廣大的基層醫(yī)師來到大型三甲醫(yī)院的外周血管介入培訓(xùn)基地進(jìn)修學(xué)習(xí)，這促使了教學(xué)基地對進(jìn)修醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重視[4]。進(jìn)修醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分，不僅可以為全國的基層醫(yī)院培養(yǎng)實用型人才，還可以提高整個國家的臨床醫(yī)療水平，進(jìn)修學(xué)習(xí)培訓(xùn)是臨床醫(yī)師從事臨床診療工作的重要環(huán)節(jié)[5-6]。外周血管介入的學(xué)習(xí)有其獨特的特點，既需要熟悉各種血管介入的器材還需要對介入技巧進(jìn)行操練。如何進(jìn)一步提高從事外周血管介入醫(yī)師的培訓(xùn)效果，一直是值得研究的話題[7]。以往傳統(tǒng)的外科培訓(xùn)模式是先理論教學(xué)后實際操作[8]，這種培訓(xùn)模式在以往的教學(xué)中起到了關(guān)鍵性的作用，但受訓(xùn)者通過理論學(xué)習(xí)后直接進(jìn)入臨床實踐，中間缺少銜接過程，導(dǎo)致進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行臨床實踐時技術(shù)不十分嫻熟[9]。近年來隨著血管介入的興起，外周血管模擬訓(xùn)練系統(tǒng)的應(yīng)用越來越廣泛，通過血管介入手術(shù)模型對外周血管介入手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，醫(yī)師配合模擬器訓(xùn)練，可以有效地提高外周血管介入操作者的技能，使理論和實踐更好地結(jié)合，這種模擬訓(xùn)練系統(tǒng)在各專業(yè)都有很好的應(yīng)用[10-12]。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（以下簡稱“我院”）血管外科將Mentice VIST（國瑞醫(yī)成科技有限公司）外周血管介入手術(shù)模擬訓(xùn)練系統(tǒng)應(yīng)用于進(jìn)修醫(yī)師的教學(xué)培訓(xùn)中，取得了很好的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧分析2016 年1 月—2019 年7 月在我院血管外科進(jìn)行外周血管介入培訓(xùn)的18 名進(jìn)修醫(yī)師的臨床資料。根據(jù)培訓(xùn)方式將其分為傳統(tǒng)模式組（8 名）和新型模式組（10 名），傳統(tǒng)模式組采用常規(guī)的理論結(jié)合實踐的培訓(xùn)模式，新型模式組接受外周血管介入模擬系統(tǒng)培訓(xùn)。兩組進(jìn)修醫(yī)師均為男性；學(xué)歷：新型模式組本科8 名，研究生2 名；傳統(tǒng)模式組本科7 名，研究生1 名；年齡：新型模式組為25～32 歲，平均（26.82±1.65）歲；傳統(tǒng)模式組為24～30 歲，平均（26.49±1.80）歲；從事介入工作時間，新型模式組為1～7 年，平均（2.51±1.23）年；傳統(tǒng)模式組為1～6 年，平均（2.49±1.58）年。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 培訓(xùn)設(shè)備 在對進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行介入培訓(xùn)中本研究選用Mentice VIST 外周血管介入手術(shù)模擬訓(xùn)練系統(tǒng)（國瑞醫(yī)成科技有限公司），此系統(tǒng)操作簡單、仿真效果好，可以很好地模擬手術(shù)操作。該系統(tǒng)由我院臨床能力培訓(xùn)中心提供，此系統(tǒng)由VIST 主機、便攜式電腦、17 英寸顯示器、腳踏板、注射器、支架釋放手柄、球裏擴張泵組成。Mentice VIST 外周血管介入手術(shù)模擬訓(xùn)練系統(tǒng)，見圖1（引自國瑞醫(yī)成宣傳網(wǎng)頁）。

圖1 Mentice VIST 外周血管介入手術(shù)模擬訓(xùn)練系統(tǒng)

1.2.2 培訓(xùn)方法 參加傳統(tǒng)模式組培訓(xùn)的進(jìn)修醫(yī)師采用常規(guī)的理論結(jié)合實踐的培訓(xùn)模式。培訓(xùn)者接受3 個階段循序漸進(jìn)的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)。第1 階段進(jìn)行理論學(xué)習(xí)，為傳統(tǒng)模式組講授介入理論課程，授課內(nèi)容為介入基本理論知識及操作要點，授課時間為30 學(xué)時，授課期間帶進(jìn)修醫(yī)師到手術(shù)室參觀手術(shù)；第2 階段，此階段較前階段更近一步，進(jìn)修醫(yī)師作為第1 助手輔助主刀醫(yī)師完成下肢血管造影介入操作，切實感受整個下肢動脈造影的過程，要求完成50 臺手術(shù)操作；第3 階段，進(jìn)修醫(yī)師作為術(shù)者獨立完成下肢血管造影。醫(yī)師在培訓(xùn)過程中的每一階段都要經(jīng)過考核，所有培訓(xùn)人員每階段考核通過后才能進(jìn)入下一個階段的培訓(xùn)。

新型模式組的進(jìn)修醫(yī)師同樣經(jīng)歷以上3 個階段的培訓(xùn)，不同的是進(jìn)修醫(yī)師在接受傳統(tǒng)模式培訓(xùn)的同時需進(jìn)行外周血管介入手術(shù)模擬訓(xùn)練系統(tǒng)的培訓(xùn)，此過程在第1 階段理論學(xué)習(xí)通過后進(jìn)行。進(jìn)修醫(yī)師接受Mentice VIST 外周血管介入手術(shù)模擬訓(xùn)練系統(tǒng)培訓(xùn)，累計培訓(xùn)課時為36 學(xué)時，考核合格后進(jìn)入下一階段培訓(xùn)。

本研究采用血管介入模擬訓(xùn)練系統(tǒng)的下肢血管造影模塊對進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，模擬現(xiàn)實的介入手術(shù)，在模擬培訓(xùn)中可以訓(xùn)練學(xué)生熟悉下肢血管造影的操作流程，熟悉下肢動脈，比如髂動脈、股淺動脈及股深動脈的解剖形態(tài)以及對膝下3 個主要分支血管（脛前動脈、脛后動脈及腓動脈）的準(zhǔn)確認(rèn)知；進(jìn)一步了解下肢血管造影投射角度，使目標(biāo)血管更好地顯露；熟悉下肢血管常用的介入器材，掌握常用的導(dǎo)管、導(dǎo)絲的辨認(rèn)及性能，根據(jù)不同血管選用不同的造影器材。Mentice VIST 外周血管模擬訓(xùn)練系統(tǒng)不僅可以模擬正常的下肢血管解剖，也可以模擬病變的下肢血管。在模擬培訓(xùn)中介入基本操作可以得到很好的訓(xùn)練，比如逆穿股動脈行下肢動脈造影、順穿股動脈行下肢動脈造影以及翻山技術(shù)行下肢動脈造影。模擬訓(xùn)練系統(tǒng)的操作過程需要：首先選擇訓(xùn)練系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中典型病例，其次根據(jù)病例特點選擇操作所需的外周血管的腔內(nèi)器材，最后在模擬器上練習(xí)血管內(nèi)造影的操作。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組進(jìn)修醫(yī)師在培訓(xùn)后進(jìn)行獨立的下肢血管造影操作，記錄在實際操作中兩組進(jìn)修醫(yī)師在外周血管造影中所用的時間及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組進(jìn)修醫(yī)師在行下肢血管造影的操作過程中均未發(fā)生并發(fā)癥。

兩組在操作的熟練程度上有一定差異，這種差異主要體現(xiàn)在操作時間上，新型模式組進(jìn)修醫(yī)師的下肢血管造影手術(shù)操作時間為（11.95±0.73）min，明顯短于傳統(tǒng)模式組進(jìn)修醫(yī)師的手術(shù)操作時間[（16.49±1.26）min]，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），提示新型模式組醫(yī)師下肢血管造影手術(shù)操作更加嫻熟。

3 討論

血管介入模擬系統(tǒng)在教學(xué)中的應(yīng)用是一種新的培訓(xùn)方法，國內(nèi)文獻(xiàn)對其有部分報道[13-16]。該教學(xué)方法是讓學(xué)習(xí)者通過血管介入模擬系統(tǒng)的培訓(xùn)，模擬現(xiàn)實手術(shù)中的介入操作，在模擬器材上進(jìn)行對病變血管的治療[17-19]，可以讓培訓(xùn)對象尤其是初學(xué)者更好地熟悉介入操作的流程，在教學(xué)中收到很好的效果，對臨床教學(xué)來說具有較好的推廣應(yīng)用價值。相對于在校學(xué)生而言，進(jìn)修醫(yī)師的繼續(xù)教育更注重實際手術(shù)操作[20]。通過外周血管介入模擬系統(tǒng)訓(xùn)練進(jìn)修醫(yī)師的報道較少，我院血管外科將Mentice VIST 外周血管介入手術(shù)模擬訓(xùn)練系統(tǒng)用于血管外科進(jìn)修醫(yī)師的培訓(xùn)，在接受傳統(tǒng)模式培訓(xùn)的同時，進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)期間接受Mentice VIST 外周血管介入手術(shù)模擬訓(xùn)練系統(tǒng)的培訓(xùn)。研究提示此外周模擬訓(xùn)練系統(tǒng)能夠提高進(jìn)修醫(yī)師下肢血管造影介入操作的熟練程度，縮短造影時間，有助于提高血管外科進(jìn)修醫(yī)師介入操作的能力。本操作系統(tǒng)簡單、直觀、可重復(fù)操作，并且沒用放射性損傷，更避免了對現(xiàn)實患者的醫(yī)源性損傷。經(jīng)過外周血管模擬系統(tǒng)訓(xùn)練的醫(yī)師可減少其學(xué)習(xí)記憶時間，并可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，為進(jìn)一步的實際操作奠定基礎(chǔ)。

基層醫(yī)院的畢業(yè)生進(jìn)修學(xué)習(xí)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，進(jìn)修醫(yī)師需要到國家的培訓(xùn)中心學(xué)習(xí)新技術(shù)及新業(yè)務(wù)，是基層醫(yī)師獲得新知識的有效途徑[21]。進(jìn)修醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是基層醫(yī)務(wù)工作者全面掌握技術(shù)的有效方法。介入血管外科不同于傳統(tǒng)的外科學(xué)，有其獨特性，血管介入手術(shù)需要在數(shù)字減影血管造影（DSA）系統(tǒng)中完成[22]，術(shù)者術(shù)中需要注視操作屏幕，注射對比劑顯示血管輪廓，根據(jù)操作屏幕判斷介入器材的走向，同時需要配合機器做出合適的投射角度。通過一個模擬病例可以使進(jìn)修醫(yī)師了解整個手術(shù)的操作過程，得到充分的學(xué)習(xí)。介入技能的掌握是從事該專業(yè)醫(yī)師必備的基礎(chǔ)，該方法的引入不僅可以幫助進(jìn)修醫(yī)師獲取知識，更注重臨床能力的培訓(xùn)。進(jìn)修醫(yī)師學(xué)習(xí)時間短，很多不能充分掌握介入操作技能，學(xué)徒式的教學(xué)不能很好地將理論和實際結(jié)合起來。目前進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)中多是帶教老師講解理論基礎(chǔ)，結(jié)合手術(shù)參觀或輔助手術(shù)的學(xué)習(xí)模式，醫(yī)師缺乏實際操作的機會和基礎(chǔ)。由于初學(xué)者對器材及手術(shù)過程不熟悉，增加了術(shù)中射線暴露的時間，同時也可能增加手術(shù)的并發(fā)癥，進(jìn)一步引起醫(yī)患糾紛，這些不利于進(jìn)修醫(yī)師實際介入操作的培養(yǎng)。為了更進(jìn)一步提高進(jìn)修醫(yī)師介入學(xué)習(xí)的效果，本研究將外周血管模擬訓(xùn)練系統(tǒng)引入進(jìn)修醫(yī)師的學(xué)習(xí)中，帶教老師通過培訓(xùn)進(jìn)修醫(yī)師模擬現(xiàn)實操作，提高其實際操作技能，提高進(jìn)修醫(yī)師的學(xué)習(xí)質(zhì)量，保障了醫(yī)療安全[23-24]。

隨著經(jīng)濟的發(fā)展和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步以及我國人口的老齡化，下肢血管病變發(fā)病率逐年增加，糖尿病足及下肢動脈粥樣硬化閉塞癥導(dǎo)致的下肢缺血嚴(yán)重影響患者的健康及生活質(zhì)量。伴隨疾病譜的改變和血管病發(fā)病率的增加，血管外科的介入治療也有著跨越式的發(fā)展，血管外科介入手術(shù)得到了進(jìn)一步的推廣。目前介入治療已成為繼內(nèi)科治療和外科治療之后的第三大臨床治療手段[25]，雖然在臨床醫(yī)學(xué)本科的教材中有對外周血管疾病治療的知識講授，但與實際操作比較還有一定差距，不能滿足臨床的需要。更多的基層醫(yī)師來外周血管中心學(xué)習(xí)血管介入技術(shù)，為此，對血管外科進(jìn)修醫(yī)師的培訓(xùn)有了更高的要求。應(yīng)運而生的外周血管培訓(xùn)的器材開始多樣化、現(xiàn)代化，涌現(xiàn)了許多適用于外周血管培訓(xùn)的設(shè)備。Mentice VIST 外周血管介入手術(shù)模擬訓(xùn)練系統(tǒng)可以使初學(xué)者模擬術(shù)中操作，使醫(yī)師更好地了解下肢血管的解剖，提高醫(yī)師的興趣，對常規(guī)介入器材及血管介入操作有更深刻及更直觀的認(rèn)識，通過在模擬的環(huán)境下進(jìn)行下肢血管解剖知識學(xué)習(xí)、介人器材的辨別及手術(shù)操作的訓(xùn)練，有助于提高實際血管介入手術(shù)操作的能力[26]。

綜上所述，應(yīng)用Mentice VIST 外周血管介入手術(shù)模擬訓(xùn)練系統(tǒng)能夠提高進(jìn)修醫(yī)師對下肢動脈血管造影介入操作的熟練程度、縮短操作時間。但本研究為單中心的回顧性分析，且納入的人數(shù)有限，對研究結(jié)果也許會有一定的影響。但作為新型的模擬現(xiàn)實培訓(xùn)系統(tǒng)，有其自身的優(yōu)勢，更需要多中心、大樣本的隨機對照研究，其作用有待進(jìn)一步深入探討。