糖尿病腎病與非糖尿病腎病血液透析中急慢性并發癥治療效果

陳獨立,陳金新，陳志忠

聯勤保障部隊第900 醫院莆田醫療區血液凈化中心,福建莆田 351100

糖尿病腎病是常見的糖尿病并發癥類型之一，具有病情危重、致死率高等特點，患者患病后主要表現為糖尿病性腎小球病變、硬化[1]。 疾病高發于糖尿病病程在10 年及以上的患者， 疾病早期無明顯癥狀變化，隨著病情不斷進展會逐漸造成腎損傷、腎衰竭等。 若未及時對患者進行有效治療，會危及患者生命安全。 臨床治療該病多以血液透析治療為主， 通過彌散方式能較好地交換機體物質，清除體內代謝廢物，進而達到維持酸堿平衡和機體水電解質平衡的目的[2-3]。 為進一步明確糖尿病腎病血液透析期間急慢性并發癥發生情況，該研究選擇2016 年6 月—2021 年4 月于該院接受治療的糖尿病腎病患者和非糖尿病腎病患者共79 例展開研究，對兩組急慢性并發癥發生情況進行對比分析，以期為糖尿病腎病患者的治療效果、 治療安全性提供一定參考。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于該院接受血液透析的患者作為分析對象，病例數共79 例，根據患者疾病類型進行分組，非糖尿病腎病的對照組共納入40 例患者，男30 例，女10 例；年齡46～80 歲，平均（62.14±7.59）歲。 糖尿病腎病的觀察組共39 例患者，男28 例，女11 例；年齡47～77 歲，平均（62.36±7.12）歲。 兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。 具有可比性。 該次研究通過醫學倫理委員會批準通過。

納入標準： ①觀察組患者均接受臨床檢查確診為糖尿病腎?。虎趯φ战M原發病主要以梗阻性腎病、多囊腎病、 良性小動脈腎硬化、 慢性腎小球腎炎等疾病為主；③要求接受維持性血液透析治療；④了解研究全部內容并在知情同意書上署名。 排除標準：①合并傳染性疾病者；②合并遺傳性疾病者；③合并癌癥等惡性質疾病者；④合并慢性肝炎、慢性氣管炎等疾病者；⑤合并精神疾病或認知障礙者。

1.2 方法

根據兩組患者實際情況制訂針對性透析方案，通過人造血管、動靜脈內瘺、中心靜脈置管等方式建立血管通路，對患者選用無糖碳酸鈉透析液進行治療，調節透析液流量在500～550 mL/min 之間， 血流量在200～250 mL/min，控制每次透析時間在4～5 h，根據患者病情實際情況每周透析2～3 次。 透析過程中將肝素作為抗凝劑，對于有自身出血癥狀者，合理應用低分子肝素進行預防性抗凝。 針對觀察組糖尿病腎病患者而言，在透析期間需加強對血糖水平的控制， 根據患者實際病情適當予以降壓藥物，并及時為患者補充鈣、鐵、葉酸、紅細胞生成素等微量元素。

1.3 觀察指標

①詳細記錄兩組肌肉痙攣、 失衡綜合征、 心跳驟停、低血糖、低血壓等急性并發癥發生情況，與眼底出血、骨病、感染、心血管病變、高血壓等慢性并發癥發生情況;②對比兩組患者存活情況;③對比觀察組糖尿病腎病患者中存活率≥3 年和存活率＜3 年患者血紅蛋白水平與腎功能水平。

1.4 統計方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料采用（±s）表示，進行t 檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者急性并發癥發生率對比

兩組患者肌肉痙攣、失衡綜合征、心跳驟停發生率對比差異無統計學意義（P＞0.05）；而觀察組低血糖、低血壓等急性并發癥發生率較對照組更高， 對比差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者急性并發癥發生率比較[n（%）]

2.2 兩組患者慢性并發癥發生率對比

觀察組骨病、感染、心血管病變、高血壓等慢性并發癥發生率較對照組更高，對比差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

2.3 兩組患者存活情況對比

觀察組3 年、5 年存活率均較對照組更低對比差異有統計學意義（P＜0.05）；而兩組1 年存活率對比差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表3。

表3 兩組患者存活情況比較[n（%）]

2.4 觀察組中存活率≥3 年和存活率＜3 年患者血紅蛋白水平與腎功能對比

觀察組中存活率≥3 年患者首次接受透析前尿素氮水平、血清肌酐水平較存活率＜3 年患者更低，而血紅白蛋水平較存活率＜3 年患者更高， 對比差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 觀察組中不同存活時間患者血紅蛋白水平與腎功能水平對比（±s）

表4 觀察組中不同存活時間患者血紅蛋白水平與腎功能水平對比（±s）

項目 血紅白蛋（g/L） 肌酐（μmol/L） 尿素氮（mmol/L）存活率≥3 年存活率＜3 年t 值P 值87.47±11.36 78.35±10.12 2.605 0.013 568.38±162.49 695.12±172.38 2.352 0.024 19.49±6.23 25.02±6.37 2.722 0.010

3 討論

3.1 糖尿病腎病血液透析患者急性并發癥發生情況分析

該組研究結果顯示， 糖尿病腎病患者血液透析期間的急性并發癥以低血壓、低血糖為主，觀察組低血糖（25.64%）、低血壓（38.46%）發生率較對照組更高（P＜0.05）。 與相關研究結果相一致[4-5]。 究其原因可知，從低血壓方面來看， 糖尿病腎病患者機體處于高血糖狀態中，往往伴有口渴的表現，無法嚴格對水分的攝入進行控制， 在透析期間導致患者往往會出現體質量過度增加、透析時超濾率和超濾量增加情況；大多患者伴有低蛋白血癥、 營養不良等情況， 血漿膠體滲透壓明顯降低，血液透析過程中易發生低血壓等情況；由于患者心血管功能較差、自主神經紊亂，對動脈血容量減少的敏感度不高，導致發生低血壓的風險明顯增加。 從低血糖方面而言， 由于血液透析治療后機體周圍組織增加對胰島素的敏感性，使胰島素抵抗有所改善，而患者胰島素用量未進行調整，導致低血糖的發生；對糖尿病腎病患者使用的透析液均為低糖透析液， 由于糖尿病腎病患者對低血糖調節能力減弱，易導致發生低血糖情況[6-7]。鑒于糖尿病腎病患者的特殊性， 為進一步降低糖尿病腎病患者低血糖和低血壓的發生率， 應要求糖尿病腎病患者血液透析期間體質量增長不超過2 kg， 根據患者實際情況制訂個性化胰島素治療方案，控制空腹血糖及餐后2 h 血糖在8.25～11.1 mmol/L 及11.1～16.5 mmol/L之間。

3.2 糖尿病腎病血液透析患者慢性并發癥發生情況分析

同時該組資料對兩組患者慢性并發癥發生情況展開了對比，結果顯示觀察組眼底出血、骨病、感染、心血管病變發生率較對照組更高（P＜0.05）；而兩組高血壓發生率對比差異無統計學意義（P＞0.05）。與相關研究結果具有相似性[8-9]。 ①對心血管病變發生率更高的原因展開分析可知，由于需長期控制水分，導致患者依從性相對較差，血容量負荷較重，發生心力衰竭及高血壓等并發癥的風險更高；透析后低血鉀現象更為明顯，會加重患者原有的心律失常情況； 且透析期間常反復出現低血糖情況，會對患者透析質量造成一定影響，無法充分進行透析，使得機體毒素蓄積，易出現缺氧、貧血等情況，加重患者心肌損害情況，導致產生心絞痛等[10]。②糖尿病腎病患者感染發生風險相比非糖尿病腎病患者更高，不僅與患者低蛋白血癥、貧血、營養不良、糖代謝紊亂等自身原因有關， 還由于長期糖尿病腎病影響導致患者細胞免疫能力降低、體液免疫能力降低，使患者更易被感染， 臨床透析建立通路的過程中需反復穿刺患者內瘺，患者皮膚屏障損傷，更易發生感染[11]。③資料中顯示糖尿病腎病患者骨病發生風險也明顯更高， 除了甲狀旁腺激素分泌異常因素外， 還由于透析期間患者大量用水，會增加鋁蓄積率，更易感鋁相關骨病。 ④眼底病變并發癥發生率較高的原因主要是受到抗凝劑的使用影響， 在原有應用普通肝素轉變為應用低分子肝素抗凝后，病變情況得以明顯改善。 針對糖尿病腎病患者慢性并發癥的預防，可通過控制患者血糖水平、血壓水平，超濾達到干體質量等方式進行預防，并保證充分透析，盡量選用不含鋁的磷結合劑，注意調控患者電解質平衡狀態，以有效減少慢性并發癥發生風險[12]。

3.3 糖尿病腎病血液透析患者存活情況分析

血液透析是臨床針對腎病患者的有效治療措施，在糖尿病腎病患者的治療中應用血液透析治療能有效維持患者生命， 但糖尿病腎病患者透析治療期間心血管并發癥發生率相對較高。 該組研究結果顯示，觀察組3 年、5 年存活率均較對照組更低（P＜0.05）；而兩組1 年存活率對比差異無統計學意義（P＞0.05）。 與史丹陽[13]研究中兩組患者1 年存活率差異無統計學意義（P＞0.05）;觀察組患者的3 年存活率明顯低于對照組（P＜0.05），結果具有相似性。 透析期間體質量增加過多是導致心血管并發癥的首要原因， 建議透析期間應限制糖尿病腎病患者水分的攝入量， 保證患者在兩次透析間期體質量的增加量不超過干體質量的4%。 且鑒于糖尿病腎病患者在血液透析期間的并發癥發生率較高， 透析過程中應多巡視、多詢問，密切觀察患者有無急性心功能不全、低血糖、高血壓、低血壓等相關并發癥的發生，并積極處理各種突發情況， 密切監測患者生命體征變化情況，最大限度保障患者治療期間的安全[14-15]。

3.4 不同存活時間糖尿病腎病血液透析患者血紅蛋白與腎功能指標分析

該次研究結果顯示，觀察組中存活率≥3 年患者首次接受透析前尿素氮水平、 血清肌酐水平較存活率＜3年患者更低， 而血紅白蛋水平較存活率＜3 年患者更高（P＜0.05）。 因此針對糖尿病腎病患者應加以說明，與其他原因導致的腎衰竭相比， 糖尿病腎病患者更應早期接受血液透析治療， 在肌酐清除率處于15～20 mL/min時，即可考慮接受透析治療，不僅能有效減輕患者尿毒癥癥狀，降低并發癥發生風險，且治療后大部分患者尿量明顯降低，能有效減少尿蛋白的丟失，進而對患者機體營養情況和預后發揮良好的改善作用[16]。

綜上所述， 糖尿病腎病接受血液透析患者的存活率較非糖尿病腎病患者更低， 急慢性并發癥發生風險更高， 積極采取有效的預防性措施減少并發癥發生率是提高患者存活率的關鍵。 但該研究仍存在樣本量較少等不足之處， 后續仍需開展大樣本量多中心性研究進一步證實結論， 為臨床糖尿病腎病患者的治療提供更多可靠的參考依據。