淺談中西方PBL 教學差異與整復外科中的PBL 教學運用

張藝凡 李青峰 高雅 侯家康 曹巍 鄭丹寧

【提要】PBL 教學法始于1969 年加拿大McMaster 大學，其核心是以學生為中心，啟發式培養學生通過自我探索、自我研究以解決問題的能力。近年來，PBL 教學法在國內得到廣泛應用，其教學模式與西方存在諸多不同。本文對中西方PBL 教學的差異及PBL 教學法在整復外科教學中的應用進行闡述。

整復外科學是一門綜合學科、交叉學科，其內容豐富，涵蓋面廣，與耳鼻喉科、普外科、口腔科、頜面外科、婦科、泌尿外科、兒科等多個學科均有交叉。目前，整復外科領域除了美容外科之外，還涵蓋了體表器官再造、先天性畸形矯正、組織缺損修復、器官外形及功能重建等多方面內容［1］。在研究生教育中，整復外科專業與其他專業相比，更加注重外觀形態的變化及觀察，不僅如此，還需要學生學習對“美”的認知。而這一切都離不開大量的手術圖譜、經典案例及臨床實踐［2］。唯有使用獨特的教學手段才能在有限的教學時間里高效地進行教學，展示更多的教學案例及學科理念，才能從外科學的教學中凸顯整復外科的重要性與獨特性，培養出大量優秀的整復外科專業人才。

“基于問題學習法”（Problem-based learning，PBL）始于1969 年加拿大McMaster 大學，其核心是以學生為中心，啟發式培養學生自我學習的能力，自身提出問題，并獨立自我探索、自我研究以解決問題。近年來，PBL 教學法已經引入國內各專業學科領域，并且取得了良好的教學效果。整復外科教學中，PBL 教學法的運用也越來越普遍。PBL 教學通過提出問題進行教學引入，再結合大量生動的圖片、視頻及案例分享，更能激發學生濃厚的興趣，從而讓整復外科的教學變得更加生動［3］。然而，PBL 教學法起源西方國家，由于教學理念及模式的中西方差異，其在我國本土的運用與國外仍有許多不同，不宜完全照搬國外的模式。

上海第九人民醫院整復外科是國內最大的整復外科醫、教、研中心，擁有多年整復外科領域PBL 教學經驗。在上海交通大學醫學院帶隊組織下，我們團隊親赴加拿大的McMaster 大學進行PBL 教學課程培訓。在PBL 教學的發源地，體驗了PBL 教學，結合自身教學經驗，對中西方不同的PBL 的教學實踐提出了思考與體會。

1 中西方PBL 教學理念的“異”與“同”

McMaster 大學的PBL 教學理念是以訓練醫學生掌握自主學習能力（Self-detected learning）和終身學習的技能（Long-life learning），輔助醫生終身執業為目的。采用開放結局臨床病例引出問題，以學生自主歸納問題和搜尋答案的形式開展，配合定期循環式測試檢測學習效果，最終達到所有醫學生在醫學基本知識的掌握上同質化優秀的結果［4］。McMaster 大學醫學院學制較短，需要高強度地學習醫學知識，因此，在教學形式上設計了對記憶形成具有“訓練”作用的課程模式。其訓練模式的心理學依據在于“應激-提問-自學-反饋-調整”的循環模式，有利于促進人腦的“長期記憶形成”，也有利于培養“終身學習的習慣”。

國內的PBL 教學目前主要作為輔助課程來開展，通常設置于傳統的醫學課程教育之后，目的是以病例的形式加深學生對重點知識的掌握程度。其教學模式是以學生為主體，以小組討論為形式；具體內容是基于明確的教學問題，以精心設計的教學病例為中心，通過教師循序漸進的引導，學生積極參與并自主學習，研究并解決臨床問題，最終在師生的共同探討過程中達到教學目標。

2 PBL 教學實踐中的中西方典型差異（表1）

2.1 PBL 教學和整個醫學課程的關系

McMaster 大學醫學教育學制3 年，畢業后為醫學博士學位（僅招收本科畢業生）。PBL 教學是其中的第13～28個月的課程，約60 周。不單獨設立診斷學、內科學、外科學等分科目的傳統教學課程。從McMaster 大學的PBL 長課時數的運行模式來看，要達到教學和記憶訓練效果，需要的時間很長（60 周）。課程重新整合，形式上與傳統不同，但總的教學時間上是一樣的，需要至少一年半的時間。國內的PBL 教學作為傳統醫學的輔助教育，地位類似“選修課”，常作為傳統“內外婦兒”四大板塊的補充教學。而更多的臨床實踐教育卻依舊是圍繞傳統的“內外婦兒”進行見習與實習教育。國內PBL 教學常存在“紙上談兵”的現象。盡管很多院校附屬醫院努力準備標準化患者（Standard patients，SP），但學生仍不能體會臨床的不確定性及臨床的多變性，局限的實踐及思考會一定程度影響其以后臨床工作的思維方式。

表1 中西方PBL 教學的差異比較

2.2 PBL 教學中的師生現狀

McMaster 大學每年接受PBL 教育的醫學生數量約為200 名。學生背景為研究生二年級，醫學背景知識豐富，有一定的臨床思維能力，能夠系統回顧醫學知識，綜合考慮問題，能適應其高強度的學習模式。所有臨床醫生都可以報名參加導師遴選，經過考核后才能成為PBL 導師，包含整復外科醫生，但不包含基礎醫學院的教師。導師／學生比為1／6～8。PBL 課程2 次／周，每次3 h，共60 周。國內的PBL 教育包含醫學本科（5 年制），醫學長學制（8 年制或7 年制）學生，“四證合一”等并軌的臨床型研究生，以及“臨床型”博士班等多種學制。種類較復雜，可能達不到“精準教育”的目標，“因材施教”需要配備大量的師資力量及物質保障。參與PBL教學課程的學生多為大學二年級及以上的學生，且數量較多。因為尚沒有完成醫療臨床的基礎性課程，一定程度上我國的PBL 教學授課難度較大，授課效果會有所降低。有別于西方PBL 教學，國內的PBL 教學師資隊伍除去不同科室醫生之外，基礎醫學院導師也有所涉獵。雖然基礎醫學院的導師可能缺乏臨床經驗，但是可與基礎醫學、生物工程、物理數學等學科進行知識鏈接，對提高學生的知識面，促進學科交叉，培養研究型醫生有正面的幫助。

2.3 PBL 教學中授課案例

McMaster 大學覆蓋最基本的基礎醫學內容和臨床醫學內容。60 周大約包含60 個左右的案例，這些案例總體來說要覆蓋所有的知識點，不遺漏，同時又要有計劃的重復、有梯度的呈現。案例結局為開放式結局，啟發學生思考。在PBL教學中由導師或PBL 教研組提出案例，再由專門的案例設計委員會整體協調。同時知識點循環出現，難度逐漸遞進加深，學生參與感十足，表達機會多，全部學生發言機會均等［5］。在國內，由于醫學生較多，且部分院校各學制學生較混亂，目前授課存在一定缺陷。和西方不同，我國醫學教育更加關注疑難病與常見病的基礎知識掌握，強調疾病基礎知識的掌握及病例分析能力。同樣在PBL 教學中，案例結局多為封閉式結局，學生常以得到疾病的最終診斷及掌握后續治療原則為重點。受學生人數和課時限制，學生參與感較弱，表達機會較少，發言多以學生代表發言為主。然而，以“尋找標準答案”為目的的明確診斷不應是案例的終點。對案例疾病過程的分析，探討其中的病理生理學機制，可以將基礎和臨床結合，使學生融會貫通，真正理解疾病發生發展的原理。在臨床工作中，迅速診斷可以幫助完成臨床工作。但工作之余，發現醫學科學問題，思考原因，想辦法解決問題是一個臨床科學家的素養訓練。故McMaster 大學PBL 教學中案例設計及分析的具體細節以及開放式的結局值得我們借鑒及學習。

3 PBL 教學在整復外科中的實踐與運用

3.1 整復外科中PBL 教學的優勢

整復外科作為一門交叉綜合學科，內容豐富、涵蓋面廣，包含了顯微重建外科、顱面外科、燒傷整形、手外科、美容外科等多個方向。相較于傳統“內外婦兒”的重點疾病，整復外科病例更加直觀，通過大量的病例照片及視頻可以迅速吸引學生注意力，使其進入到教學的思路中來。相關病例的照片常常令人震撼，如顏面部巨大纖維神經瘤、嚴重頭面頸部軟組織損毀、嚴重顱頜面畸形、先天性／獲得性手畸形等。這些病例照片能夠讓學生直觀感受到整復外科疾病的危害和診治難度。術前術后的強烈對比更能激發學生巨大的學習興趣。而整復外科手術看似“天馬行空”，不可想象，但操作及理念均離不開外科基礎。“變性手術”、“自體組織換臉”、“體表器官再造”等已成為未接觸過整復外科的學生們口口相傳的“神話”。因此，在眾多學科中整復外科的PBL 教學更加直觀，更有優勢［6］。

3.2 PBL 教學在整復外科中的運用

我們對現行的整復外科碩士研究生進行了PBL 教學法的嘗試。我們發現，興趣是學生最好的老師。PBL 教學案例照片，激發了學生們強烈的求學意識，使他們能很好地自主查找文獻及相關資料，主動了解相關疾病的發生發展過程。學生能夠自主地對病例進行發散性思考，提出在自主學習中遇到的問題，不能解答時及時和導師溝通交流。PBL 教學教會了學生們自我學習、自我掌握知識的能力。有別于其他臨床科室的診治，很多整復外科病例并沒有“標準答案”，同一病例通常可以有多種多樣的修復方法，只要理念及治療原則正確，這些方法均可以用來進行修復及重建工作。在整復外科中“創新”是極為重要的，應不拘泥于“古板”，但又不“跳脫”［7-8］，而這也契合了PBL 教學法的核心理念。同樣地，自我學習、自我思考、自我提升的教學效果將顯著優于傳統的“灌輸式”、“填鴨式”教育。

4 總結與討論

通過比較我們發現，西方PBL 教學模式中的開放式結局案例設計，以及通過心理學模式訓練醫學生擁有終身學習知識的能力，有很大的借鑒意義。這與中國教學理念中的“授之以漁”有著異曲同工之妙。從心理學角度講，“教”與“學”是一個知識遷移的過程，教為傳輸，學為吸收。學習即是將原先不知道的知識吸收后，轉化成自己可以理解運用的知識，并合并到自己已有的知識庫中的全部過程。這個合并的過程是主動的，而非單純口述、講解就能夠達到的。學生能掌握多少取決于他原有的知識體系和構建方式。這就是為什么聽過同一個老師的課之后學生掌握的程度會不一樣。而PBL 課程創造了更多的學生主動構建自我知識體系的時間和機制，以期達到同樣的知識輸出效果。良好地借鑒西方PBL 教學模式及教學理念，同時結合我國國情及醫學教育現狀，改進版的PBL 教學才不會在中國遭遇“滑鐵盧”。新一代的整復外科學生從PBL 教學中將能看到未來的巨大臨床需求，欣賞到“高、精、尖”的整復外科治療手段，同時并不拘泥于傳統的治療方式，有利于“創新”思維的培養。我們期待，運用具有中國特色的PBL 教學法可以培養更多有創造力的整復外科醫師，為祖國的醫學事業貢獻自己的終生力量。