DRGs視角下某醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)半徑分析

蔣國堅 何國斌 徐敏慧 鄭 盼 朱京京 郭佳奕

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院，321000 浙江 金華

醫(yī)療服務(wù)半徑是指醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)所輻射的距離，即患者的來源地區(qū)分布，是衡量醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力、服務(wù)范圍和服務(wù)質(zhì)量的重要參考指標[1]。疾病診斷相關(guān)組(diagnosis related groups，DRGs)是以出院診斷為基礎(chǔ)，綜合考量手術(shù)、操作、并發(fā)癥、合并癥、年齡以及出院轉(zhuǎn)歸情況等眾多因素，對病例進行分類和組合[2]。目前國內(nèi)已有多個試點城市將DRGs應(yīng)用于醫(yī)保支付改革，而 DRGs本質(zhì)上也是一個高效的醫(yī)療管理工具， DRGs組數(shù)可用于評價收治病例的疾病類型覆蓋范圍，病例組合指數(shù)(case mix index，CMI)適用于評價收治病例的整體技術(shù)難度水平[3]。本研究以某地市級三甲醫(yī)院2016至2019年的病案首頁資料和DRGs運行數(shù)據(jù)為依據(jù)，分析患者的來源構(gòu)成及其變化趨勢，研究其服務(wù)半徑狀況，旨在為醫(yī)院的科學(xué)發(fā)展規(guī)劃提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

住院業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)來源于某三甲醫(yī)院的病案首頁資料，包括出院日期、出院科室、現(xiàn)住址等；DRGs數(shù)據(jù)資料來源于浙江省DRGs績效管理平臺，包括DRGs分組、相對權(quán)重(relative weight，RW)、主要診斷類別(major diagnostic categories，MDC)等。用Excel 2013進行數(shù)據(jù)的整理、分析和圖表制作，采用SPSS 20.0軟件計算構(gòu)成比的差異，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 出院患者區(qū)域分布概況

表1 2016—2019年出院患者區(qū)域分布

2.2 各區(qū)域出院患者DRGs組數(shù)變化

該院出院患者的DRGs組數(shù)從2016年的659組逐年增長到2019年的706組，且各區(qū)域的DRGs組數(shù)均表現(xiàn)為逐年增長，表明醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的廣度在逐年提升。見圖1。

圖1 2016—2019年各區(qū)域出院患者DRGs組數(shù)

2.3 各區(qū)域出院患者CMI值變化

該院全體出院患者的CMI從2016年的0.907上升到2017年的0.931，再逐年下降到2019年的0.888。從區(qū)域分布來看，各年份均表現(xiàn)為CMI外市>CMI外縣市>CMI市本級。見圖2。

2.4 出院患者各MDC的區(qū)域分布情況

該院26個MDC大類中有5個MDC的患者市本級來源占比低于60%。市本級占比較低的5個MDC分別為MDCY(燒傷)、MDCN(女性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙)、MDCQ(血液、造血器官及免疫器官疾病和功能障礙)、MDCR(骨髓增生疾病和功能障礙，低分化腫瘤)、MDCD(頭頸、耳、鼻、口、咽疾病及功能障礙)；市本級占比較高的5個MDC分別為MDCK(內(nèi)分泌、營養(yǎng)、代謝疾病及功能障礙)、MDCU(精神疾病及功能障礙)、MDCT(感染及寄生蟲病)、MDCV(酒精藥物使用及引起的器質(zhì)性精神功能障礙)、MDCS(HIV 感染疾病及相關(guān)操作)。見表2。

2.5 出院科室的患者區(qū)域分布情況

該院51個臨床科室中有15個的患者市本級來源占比低于60%，其中市本級占比較低的5個科室分別為整形燒傷科、醫(yī)學(xué)整形科、耳鼻咽喉頭頸外科、放療科、神經(jīng)外科；市本級占比較高的5個科室分別為全科醫(yī)學(xué)病區(qū)、內(nèi)分泌科、針灸理療科、內(nèi)科綜合病區(qū)、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)科。見表3。

圖2 2016—2019年各區(qū)域出院患者CMI值

表2 2016—2019年出院患者部分MDC的區(qū)域分布情況

表3 2016—2019年部分出院科室的患者區(qū)域分布情況

3 討論

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制的深化改革，醫(yī)療市場的競爭日益激烈，而充足的患者來源是醫(yī)院業(yè)務(wù)水平發(fā)展的基礎(chǔ)，因此深入分析患者來源地區(qū)分布，對于醫(yī)院確定醫(yī)療服務(wù)范圍和服務(wù)重點，拓展未來的醫(yī)療市場以及制定發(fā)展方向都有著十分重要的意義[4-5]。本研究發(fā)現(xiàn)： 該院2016—2019年各區(qū)域的患者人數(shù)均呈逐年增長趨勢，外縣市和外市患者構(gòu)成比逐年上升，各區(qū)域DRGs組數(shù)均表現(xiàn)為逐年增長，表明在近年來的發(fā)展管理戰(zhàn)略下，該醫(yī)院醫(yī)療輻射范圍在向外擴展，對周邊地區(qū)的輻射能力增強；同時醫(yī)院五大醫(yī)學(xué)中心和九大省區(qū)域?qū)２≈行牡慕ㄔO(shè)有明顯成效，具體表現(xiàn)為MDCY(燒傷)、MDCN(女性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙)、MDCQ(血液、造血器官及免疫器官疾病和功能障礙)等MDC和整形燒傷科、神經(jīng)外科、心胸外科等臨床學(xué)科的區(qū)域輻射能力增強。但由于業(yè)務(wù)量增長過快，各區(qū)域CMI有小幅度下降，即收治病例的整體技術(shù)難度水平稍有下滑，此外還有學(xué)科均衡性有待加強等問題。為了使該院在未來競爭愈加激烈的醫(yī)療市場中保持現(xiàn)有的區(qū)域優(yōu)勢，滿足更多地區(qū)的服務(wù)對象需求，保障醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，應(yīng)從以下幾個方面展開工作：

3.1 提升醫(yī)療質(zhì)量與效率

2018年度國家三級公立醫(yī)院績效考核的26項國家監(jiān)測指標中醫(yī)療質(zhì)量指標有10項，分值占比高達43%，充分體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院生存的根基[6]。醫(yī)院需從以下幾個方面持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量與效率：充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量安全委員會的職能，貫徹落實18項醫(yī)療核心制度，減少醫(yī)療不良事件的發(fā)生；根據(jù)階段性醫(yī)院運行分析狀況，及時采取干預(yù)手段，規(guī)范檢查和藥品、醫(yī)療耗材使用，加大督查和獎懲力度，降低患者醫(yī)療費用；持續(xù)建設(shè)臨床路徑，規(guī)范臨床診療行為，縮短住院天數(shù)，降低醫(yī)療費用；引導(dǎo)醫(yī)技科室優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，縮短服務(wù)對象檢查等待時間；不斷強化服務(wù)意識，提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)，完善醫(yī)療保健服務(wù)規(guī)范，建立健全監(jiān)督機制，提升服務(wù)品質(zhì)。

3.2 積極推行分級診療

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》指出，要明確各級各類醫(yī)療機構(gòu)診療服務(wù)功能定位，城市三級醫(yī)院主要診療急危重癥和疑難復(fù)雜疾病，二級醫(yī)院主要接收三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者[7]。本研究結(jié)果顯示各年度的CMI值均表現(xiàn)為外市、外縣市患者高于市本級患者，表明醫(yī)院通過“綠色通道”等多種途徑吸引基層疑難危重患者的轉(zhuǎn)診，發(fā)揮了診治技術(shù)優(yōu)勢，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)取得一定成效。但該院近年來的整體平均病例收治難度稍有下滑，提示醫(yī)院需要控制業(yè)務(wù)量的過快增長，注意入院指征和患者的選擇，積極推行分級診療。有研究指出醫(yī)院的診治水平是醫(yī)院的核心競爭力，是醫(yī)院贏取患者信賴、促進醫(yī)院發(fā)展的第一要素[8]。在未來的發(fā)展中，醫(yī)院要加強與各托管醫(yī)院和周邊地區(qū)協(xié)作醫(yī)院的合作交流，利用醫(yī)聯(lián)體協(xié)作的優(yōu)勢，促進雙向轉(zhuǎn)診，通過醫(yī)療集團模式收治更多來自基層的危重疑難患者，持續(xù)提升疑難病例的診治能力，提高患者的信任度，樹立醫(yī)院的良好口碑和信譽度。

3.3 加強學(xué)科建設(shè)

有研究指出醫(yī)療機構(gòu)作為一個有機整體，僅靠少數(shù)幾個優(yōu)勢學(xué)科難以形成整體的競爭能力，應(yīng)該整合學(xué)科力量，同步推進醫(yī)療、教學(xué)、科研等多方面建設(shè)，同時彌補學(xué)科短板[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，從學(xué)科的醫(yī)療輻射范圍來看，該院部分臨床學(xué)科如整形燒傷科、神經(jīng)外科、心胸外科的區(qū)域輻射能力較強，這與醫(yī)院的五大醫(yī)學(xué)中心和9個省級區(qū)域?qū)２≈行牡慕ㄔO(shè)密不可分，但部分科室如內(nèi)分泌科、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)科的區(qū)域輻射能力仍有待提高。這提示醫(yī)院應(yīng)該發(fā)揮大型綜合醫(yī)院的實力優(yōu)勢，積極開展專科專項專病的基本技能建設(shè)和扶持，以科研課題項目、醫(yī)療專項專病沙龍、繼續(xù)教育、科室進修學(xué)習(xí)等方式，提高各科室醫(yī)務(wù)人員的綜合診治水平，打造專科專業(yè)特色的品牌影響力和競爭力。在發(fā)揮重點學(xué)科優(yōu)勢，提高核心競爭能力的同時，加大相對薄弱學(xué)科的投入和建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)院的全面均衡發(fā)展，從而以擴大醫(yī)院的專科專項專病的品牌效應(yīng)，以點帶面地提高醫(yī)院的醫(yī)療輻射范圍和影響力。

綜上所述，該院醫(yī)療服務(wù)輻射范圍有逐年擴張的趨勢，未來需通過精細化管理持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量和效率，積極推行分級診療，加強學(xué)科建設(shè)，為本地市及周邊區(qū)域的患者提供更加高質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)從而發(fā)揮其在浙江中西部地區(qū)的龍頭地位，踐行三級公立醫(yī)院的使命任務(wù)，實現(xiàn)更高的社會效益。