基層醫院剖宮產98例臨床分析

趙冉冉

剖宮產是產科的一項重要手術。第1 次活體剖宮產發生在1610 年,當時外科醫生特勞特曼和顧斯為產婦進行了第1 次剖宮產,但產婦在手術后25 d 死亡。陰道分娩是一種自然的生理分娩方式。分娩后,產婦能迅速康復,新生兒能更好地適應外界環境。剖宮產是通過腹部切口娩出胎兒的手術［1,2］。剖宮產術中出血、血栓形成、前置胎盤、子宮破裂的發生率明顯高于陰道分娩；同時,剖宮產術后呼吸系統功能障礙和弱視的發生率高于陰道分娩,其抵抗力遠低于陰道分娩。無醫學指征的剖宮產降低了圍生兒死亡率,但增加了剖宮產術后的并發癥發生率和產婦死亡率［3,4］。聯合國曾經設置了一個對于剖宮產的警戒線,即各國剖宮產率要＜15%［5］。在近20 年內,聯合國在全球進行了剖宮產的調查,在亞非拉地區、歐美地區都進行了廣泛的調查。而對于中國的調查發現,中國的剖宮產率達到了52%,且還有不斷上升的趨勢。但亞洲的平均剖宮率在30%左右,中國剖宮率遠高于亞洲水平［6］。剖宮率的上升沒有解決新生兒的出生率,反之,與陰道分娩相比,剖宮產更易引起出血、感染、器官粘連等短、遠期并發癥,對后續分娩和婦科手術也有不良影響。本文選取2020 年1～12 月在本院分娩的98例產婦,對產婦的臨床資料進行回顧性分析,并觀察2017～2020 年剖宮率變化情況。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年1～12 月在本院分娩的98例產婦的臨床資料,其中,年齡18～42 歲,平均年齡(24.54±5.88)歲；孕周31～42 周,平均孕周(35.12±2.35)周。產婦均無其他并發癥和不良精神狀況。

1.2 方法 ①分析2020 年1～12 月98例產婦的剖宮產指征：包括產程異常、產道異常、胎兒因素、妊娠并發癥、瘢痕子宮、高齡初產、社會因素,胎兒因素包括頭位、臀位、橫位異常胎位,巨大兒,胎兒窘迫,胎兒宮內生長受限等；產道異常包括頭盆不稱、骨盆畸形、軟產道畸形。②觀察2017～2020 年剖宮率變化情況。

2 結果

2.1 剖宮產指征 98例產婦的剖宮產指征為：產程異常8例(8.16%)、產道異常15例(15.31%)、胎兒因素29例(29.59%)、妊娠并發癥9例(9.18%)、瘢痕子宮18例(18.37%)、高齡初產4例(4.08%)、社會因素15例(15.31%)。

2.2 2017～2020 年剖宮率變化情況 剖宮產率由2017 年的41.67%上升至2020 年的49.49%,呈現逐步上升的趨勢,剖宮產率超過了縣級醫院的40%水平。見表1。

表1 2017～2020 年剖宮率變化情況(n,%)

3 討論

3.1 近年來我國基層醫院剖宮產率顯著上升 通過近年來研究人員的調查顯示,近5 年基層醫院的剖宮產率不斷上升,基本快要接近地級醫院的剖宮產水平。根據剖宮產指征的先后順序,胎兒因素(胎兒窘迫) 是首要因素,產道異常排在第4 位。由于基層醫院患者多為低危孕婦,妊娠并發癥少,頭盆不稱與胎兒窘迫的診斷符合率低。胎兒窘迫的診斷應建立在綜合評定的基礎上,正確掌握剖宮產指征。盡量降低醫療風險和醫患之間的糾紛。

3.2 基層社會因素 社會因素是影響剖宮產率的主要因素之一,排在幾大因素的第2 位。近幾年來,剖宮產的指征為社會因素、頭盆位置異常、胎兒窘迫、高齡分娩等。伴隨醫療技術、手術熟練度、分娩知識的發展和完善,以及止血藥物和抗生素的正確使用,剖宮產確實是一種在特殊情況下可以選擇的分娩方式。同時隨著監測技術的提高,產婦也能在醫師的建議下自主選擇是否進行剖宮產。但是大多數的產婦因為害怕疼痛而選擇了剖宮產,并且由于心理壓力害怕自然分娩。產科醫療風險高,產科醫生壓力大,心理承受能力下降,醫療糾紛困擾著產科醫生,被迫放寬剖宮產指征,將剖宮產視為預防分娩事故、緩解醫療沖突、解決醫療糾紛的一種預防性手術。因此,由于醫療體系內部缺乏合理有效的社會保障體系,醫患之間缺乏相對的了解和互信,缺乏廣泛的健康教育,對婦女保護能力等知識的不科學選擇剖宮產,是當今剖宮產率居高不下的重要原因。

3.3 基層醫療隊伍能力不足 基層醫院一般醫療資源不足,醫療人員也比較少。特別是在值班時期,人手極為不足,如果出現婦產科緊急事件,基層醫院不能夠有效處理,這就讓分娩容易出現危險。所以基層醫院大部分都選擇在人手充足的情況下進行剖宮產手術,避免產婦在自然分娩時出現大出血、劇烈疼痛等不良反應。另一方面基層醫院的婦產科醫生和護士的學歷不高,難以參加培訓和再教育,所以為避免整個分娩過程的風險和來自產婦家屬的壓力,自主增加了剖宮產的數量。

3.4 降低剖宮產的措施 剖宮產對母親和嬰兒有很多不利影響：對母親的影響包括麻醉事故、術中腹部器官損傷、產后出血、羊水栓塞、大量出血、傷口感染等,剖宮產新生兒因產道機械壓迫不足,呼吸困難,吸入并發癥較陰道分娩多,如羊水吸入性肺炎、肺不張等。據報道,剖宮產的死亡率是陰道分娩的2 倍,研究還發現,多動癥與剖宮產分娩方式有關,因此為避免社會因素的影響,應重視剖宮產的社會因素,并實施相應對策,解決措施如下。

3.4.1 產婦孕期健康教育 在孕期加強對產婦的檢查,加強圍生期的保健,向產婦說明自然分娩和剖宮產的優缺點,使產婦對這兩種分娩方式有充分的了解,做好充分的心理準備,從而為產婦做好分娩前的準備［7,8］。加強產科醫生的責任,注意對產婦孕期注意事項進行講解,并與孕婦及其家庭成員保持聯系,促進相互了解和支持。

3.4.2 加強自然分娩的宣傳 剖宮產數量的增加,不僅僅是基層醫院的問題,也逐漸成為了社會關注的問題。要想降低剖宮產率,就必須從宣傳教育開始。首先基層醫院應當定期為群體開展自然分娩的宣傳,普及自然分娩的優勢。同時,政府部門也需要大力支持基層醫院,為基層醫院提供資金、人才、政策的支持,為基層醫院提供最新的檢查設備,輸送較為全面的人才,改善產房的環境質量［9,10］。

3.4.3 加強對基層醫院的改革 ①醫院是公益性的載體。政府對醫院婦產科的投入用于改善醫院環境和產房條件,使自然分娩更加舒適。另一方面是用來保障婦產科醫務人員的待遇。②同時,政府要加強對醫院的監管［11,12］。將剖宮產率納入醫院質量管理和考核體系,結合醫院創先爭優活動。③醫療保險機構和農村合作醫療機構應當限制無剖宮產指征產婦住院費用報銷比例,適當提高自然分娩產婦的報銷比例。④努力為產科患者提供良好的住院環境,建立高風險的醫療質量保障體系,特別是法律的支持和保障［9］。要堅持正確的輿論導向,營造和諧的醫患關系氛圍,營造自然分娩的和諧社會環境。產婦、家庭成員和社會應充分認識到分娩的風險,營造良好的氛圍。⑤加強對本行業監管,嚴格執行《婦幼保健技術許可證》準入制度,對濫用剖宮產指征牟利的醫療機構,應實行退出機制。⑥營造一個良好的社會環境,為產科提高較好的環境,完善良好的社會保障體系,尤其是法律上的保障。最大程度上協調醫患關系,為產婦分娩打造良好的社會氛圍,為產科工作人員提供一個好的工作環境。

綜上所述,剖宮產率的上升不僅是一個醫療問題,也是一個政治、文化和社會因素相結合的復雜問題,應該凝聚社會各界力量,精簡醫療秩序,改善醫療環境,提高健康教育、醫療質量,以逐步降低剖宮產率,最大程度地減少母嬰并發癥。