腹腔鏡治療胃腸穿孔的臨床效果及安全性研究

楊善智 于金寧 于圣

胃腸穿孔是消化外科常見急腹癥,與胃潰瘍及十二指腸潰瘍有明顯關(guān)聯(lián),起病急,病情發(fā)展迅速,最初表現(xiàn)為突然發(fā)作的上腹疼痛,短時間內(nèi)疼痛可擴(kuò)散至全腹,若未得到及時有效的治療,可危及生命［1］。近年來,隨著我國居民生活水平的不斷提高,生活方式和飲食習(xí)慣的改變,胃腸穿孔的發(fā)病率逐年升高,對急診外科的快速診斷和救治能力提出了較高要求。外科手術(shù)修補穿孔是主要的治療方法,但常規(guī)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大,常導(dǎo)致術(shù)后明顯應(yīng)激反應(yīng),進(jìn)而影響免疫功能,不利于患者的術(shù)后康復(fù)［2］。腹腔鏡技術(shù)在外科領(lǐng)域發(fā)展迅速,通過較小的體表損傷,置入腹腔鏡,在鏡下完成一系列精細(xì)操作,能明顯減少機(jī)體損傷,降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)程度,有助于提升術(shù)后康復(fù)質(zhì)量,受到了臨床的廣泛歡迎［3］。本研究進(jìn)一步分析腹腔鏡治療胃腸穿孔的臨床效果及安全性,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2020 年10 月在本院胃腸外科手術(shù)治療的96例胃腸穿孔患者,隨機(jī)分為觀察組與對照組,各48例。觀察組中,男28例,女20例；年齡28～72 歲,平均年齡(41.2±11.3)歲；穿孔直徑1～2 cm,平均穿孔直徑(1.4±0.3)cm；胃穿孔31例、十二指腸穿孔17例。對照組中,男29例,女19例；年齡26～74 歲,平均年齡(41.5±11.7)歲；穿孔直徑1～2 cm,平均穿孔直徑(1.3±0.3)cm；胃穿孔32例、十二指腸穿孔16例。兩組患者年齡、性別、穿孔類型、穿孔直徑等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)B 超、腹部X 線等檢查確診為胃腸穿孔,穿孔時間＜8 h,由胃潰瘍或十二指腸潰瘍導(dǎo)致,凝血功能、血壓、血糖等指標(biāo)均正常,能夠耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：胃腸道惡性腫瘤所致穿孔,合并嚴(yán)重軀體疾病,合并幽門梗阻、精神或意識障礙等。

1.2 方法 兩組均在入院后12 h 內(nèi)進(jìn)行手術(shù),術(shù)前給予針對性抗感染、補液等治療,留置胃腸減壓管及導(dǎo)尿管。

1.2.1 對照組 實施開腹胃十二指腸穿孔修補術(shù),行氣管插管全身靜脈復(fù)合麻醉,行上腹部正中切口,長度6～8 cm,逐層切開,進(jìn)入腹腔,探查穿孔情況,行穿孔修補,用可吸收手術(shù)縫線沿胃、十二指腸長軸縫合穿孔處各層,之后用大網(wǎng)膜覆蓋固定穿孔處,表面噴灑生物蛋白膠進(jìn)一步加固,用大量甲硝唑和生理鹽水沖洗腹腔,徹底吸凈腹腔積液,于Winslow 孔及盆腔分別放置1 根引流管,縫合手術(shù)切口,結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 觀察組 實施腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補術(shù),氣管插管全身靜脈復(fù)合麻醉,以三孔法進(jìn)行操作,常規(guī)建立氣腹,置入腹腔鏡及1.0 cm Trocar 作為觀察孔,觀察穿孔情況,明確穿孔的部位、大小、范圍等,于右肋骨下緣鎖骨中線穿刺建立輔助操作孔,置入0.5 cm Trocar,于左肋骨下緣鎖骨中線處穿刺建立另一輔助操作孔,置入0.5 cm Trocar,吸凈術(shù)野胃內(nèi)容物及積液,根據(jù)穿孔直徑大小及水腫程度,選擇適宜的可吸收縫合線,沿胃、十二指腸長軸行“8”字縫合,將帶蒂大網(wǎng)膜填塞于穿孔表面再結(jié)扎固定,表面處噴灑生物蛋白膠固定,用大量甲硝唑和生理鹽水沖洗腹腔,于Winslow 孔及盆腔分別放置1 根引流管,結(jié)束手術(shù)。兩組均常規(guī)持續(xù)胃腸減壓至肛門排氣后拔除,術(shù)后2～3 d拔除引流管,術(shù)后常規(guī)進(jìn)行抑酸、抗感染等治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組手術(shù)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo),包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、胃腸功能恢復(fù)時間、胃腸減壓解除時間、住院時間。②比較兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo),分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后5 d 采用速率散射免疫比濁法測定CRP,酶聯(lián)免疫吸附測定法(ELISA 法)測定血清IL-6、IL-10。③比較兩組手術(shù)前后免疫功能指標(biāo),分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后5 d 檢測外周血T 淋巴細(xì)胞亞群CD4+、CD8+,用流式細(xì)胞計數(shù)儀測定,計算CD4+/CD8+。④比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況,包括切口感染、切口出血、幽門梗阻、腹腔膿腫等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間長于對照組,術(shù)中出血量少于對照組,術(shù)后排氣時間、胃腸功能恢復(fù)時間、胃腸減壓解除時間、住院時間均明顯短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較()

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 術(shù)前,兩組CRP、IL-6、IL-10 水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1、5 d,觀察組CRP、IL-6、IL-10 水平均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較()

表2 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)比較 術(shù)前,兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1、5 d,觀察組CD4+、CD4+/CD8+高于對照組,CD8+低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)比較()

表3 兩組手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n(%)］

3 討論

胃腸穿孔是臨床常見的急腹癥,以消化道潰瘍所致穿孔最為常見。胃腸穿孔后,其內(nèi)的胃酸、胃內(nèi)容物、膽汁、胰液等溢入腹腔,可引發(fā)化學(xué)性腹膜炎,若延誤治療甚至?xí)l(fā)生腹腔膿腫,引發(fā)菌血癥或毒血癥,將直接威脅患者生命安全［4-6］。國外研究顯示,胃腸穿孔所致的死亡率高達(dá)12.5%～46.2%［7］。因此,早期明確診斷并進(jìn)行手術(shù)治療至關(guān)重要。

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展,腹腔鏡技術(shù)在外科各類手術(shù)中獲得了廣泛應(yīng)用。其改變了以往開腹手術(shù)的弊端,由于開腹手術(shù)需要制作較大腹壁切口,切口對機(jī)體的損傷程度甚至超過了穿孔帶來的損傷,限制了在臨床的應(yīng)用［8］。而腹腔鏡手術(shù)明顯縮小了手術(shù)創(chuàng)傷,提升了術(shù)后康復(fù)質(zhì)量,逐漸成為外科首選的治療方案。本研究腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補術(shù)采用三孔法,僅需在體表制作3 個長約1 cm 的小切口,置入操作器械,在腹腔封閉環(huán)境下即可完成操作,不僅較大程度縮小了創(chuàng)傷,而且維持了腹腔內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,減少了對正常胃腸功能的影響［9,10］。同時,腹腔鏡下對穿孔部位的觀察仔細(xì),視野范圍廣,能徹底清除胃腸內(nèi)容物,避免殘留,并通過沖洗腹腔,徹底清除腹腔內(nèi)的胃內(nèi)容物,消除潛在的感染病灶,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［11,12］。

本研究結(jié)果顯示,觀察組手術(shù)時間長于對照組,術(shù)中出血量低于對照組,術(shù)后排氣時間、胃腸功能恢復(fù)時間、胃腸減壓解除時間、住院時間均明顯短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后1、5 d,觀察組CRP、IL-6、IL-10 水平均明顯低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后1、5 d,觀察組CD4+、CD4+/CD8+高于對照組,CD8+低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。充分證明腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補術(shù)對機(jī)體的創(chuàng)傷較小,術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度輕,對免疫功能的影響小,基本在術(shù)后5 d 即可恢復(fù)免疫功能,從而較大程度加快術(shù)后康復(fù)速度,有助于胃腸功能的早期恢復(fù),且腹腔鏡下并發(fā)癥發(fā)生率低,可獲得可靠的修復(fù)效果。

綜上所述,腹腔鏡治療胃腸穿孔的臨床效果及安全性均較高,術(shù)后恢復(fù)快,應(yīng)激反應(yīng)輕,對患者免疫功能影響小,值得在臨床推廣使用。