重癥監護病房患者院內獲得壓力性損傷的危險因素分析

莊秋楓，肖世極，周秀花，李映林

壓力性損傷(Pressure Injury，PI)是長期臥床患者的常見并發癥，可增加感染概率，降低生活質量，增加醫療費用及病死率，ICU患者壓力性損傷發生率16.9%～23.8%[1]，在臨床所有科室中最高。壓力性損傷的發生是多因素綜合作用的結果，了解壓力性損傷發生的高?；颊?，是預防壓力性損傷的基本步驟。雖然目前有100多種因素被報道[2]，但在這些研究中，部分壓力性損傷發生的危險因素仍具有爭議性，對壓力性損傷發生的高危因素也缺乏大樣本量的研究。本研究利用大型電子病例數據庫分析評估壓力性損傷的患病率、常見的發生部位以及壓力性損傷的危險因素，確定并量化成年患者群體的壓力性損傷發生的獨立危險因素，以利于針對性加強醫療護理，從而減少與壓力性損傷有關的成本。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年9月，本研究獲得美國波士頓BID(Beth Israel Deaconess Medical Center，BID)醫療中心重癥監護病房的數據庫資料(MIMIC-Ⅲ)的使用許可。該數據庫由美國麻省理工學院計算機生理實驗室建立，包含2001～2012年超過4萬例重癥患者數據，數據庫包含患者入院資料、實驗室檢查數據、護理記錄、藥物治療以及院內外生存數據[3]。該數據庫經過申請后可公開訪問利用。2019年4～9月，本研究對提取到的數據進行清洗，病例納入標準：①年齡>18歲；②第1次入住ICU；③入住時間>24 h。排除標準：①缺少年齡、性別、壓力性損傷風險評估(在Braden量表上至少檢測不到3個項目)數據；②排除入院時及入院4 h內出現壓力性損傷[4]；③缺少完整的壓力性損傷數據，包括壓力性損傷發生時間、壓力性損傷部位及壓力性損傷分期。經過清洗共有30 171例患者符合納入及排除標準。

1.2數據收集及基本處理 利用PostgreSQL軟件對數據進行提取，主要內容包括人口統計學指標、Braden壓力性損傷風險評估量表及其子項評估(下稱Braden評分)，生命體征(包括最高體溫、末梢血氧飽和度、平均心率、平均動脈壓)、實驗室檢查(包括白細胞、血紅蛋白、凝血酶原時間、血小板、肌酐以及碳酸氫根)、危重評分[格拉斯哥昏迷指數評分(GCS)，急性生理學評分-Ⅲ]，治療措施[是否手術，機械通氣，血管升壓藥的應用，鎮靜藥物，連續腎臟替代療法(CRRT)]、合并癥以及預后指標(ICU住院時間，是否ICU死亡)；壓力性損傷患者提取數據包括壓力性損傷發生部位，壓力性損傷分期以及發生壓力性損傷最早時間；實驗室數據、生命體征為入院后第1天的平均值，Braden評分提取內容為所有患者入院第1天以及壓力性損傷患者壓力性損傷發生前24 h的平均值?；颊呷丝诮y計學指標及實驗室檢查結果利用MIMIC項目組公布的代碼進行提取。由于主要的醫療操作集中于2期以上的壓力性損傷患者，且1期壓力性損傷的判斷受主觀影響較大，因此本研究將2期以上[2、3、4期以及深部組織損傷(不可分期壓力性損傷)]壓力性損傷患者納入壓力性損傷組，1期以下壓力性損傷患者納入對照組。

1.3統計學方法 采用SPSS22.0軟件及R軟件進行分析。正態分布的組間數據采用t檢驗，非正態分布的數據采用秩和檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。對缺失率小于20%的變量采用多重插補方式進行填補，對缺失值超過20%以上的變量不予納入統計分析，對組間有統計學差異的變量首先采用Lasso回歸進行變量篩選，Lasso回歸是在最小二乘法的基礎上加入收縮懲罰，通過對收縮懲罰的系數調節篩選參數，當系數為0時即把該參數從模型中剔除，從而選擇出對因變量影響較大的自變量，并使用10倍交叉驗證進行內部驗證。預測性最強的協變量由錯誤均值在最小值的1個標準差(λ=Lambda.1se)確定。該統計過程由R軟件“glmnet”軟件包實現，隨后將通過Lasso回歸分析確定的變量輸入到Logistic回歸模型中，獲取高危因素的OR值。

2 結果

2.1ICU患者壓力性損傷發生特征 共有1 667例發生2期以上壓力性損傷，46.9%的壓力性損傷患者為70歲以上的老年患者。800例(48.0%)壓力性損傷發生于入院3 d內，423例(25.4%)發生于入院4～7 d。壓力性損傷發生前10個部位是骶尾(44.4%)，臀部(11.7%)、足跟(10.5%)、大腿(5.3%)、背部(3.3%)、手臂(3.2%)、足跟(2.2%)、口腔(2.0%)、面部(1.6%)與踝關節(1.6%)。壓力性損傷組中位住院時間8.0(3.5，18.4)d；對照組中位住院時間2.3(1.5，4.1)d。壓力性損傷組病死率為19.3%，對照組病死率為6.6%。

2.2ICU患者出現壓力性損傷影響因素的單因素分析 性別、血小板值及合并癥(高血壓、腫瘤)差異無統計學意義，白蛋白及BMI因缺失數大于20%未納入統計。35個變量單因素分析結果見表1。

表1 ICU患者發生壓力性損傷影響因素的單因素分析

2.3壓力性損傷發生的危險因素變量篩選 Braden量表中總分及其子項在單因素中均有統計學差異，為避免多重共線性，多因素分析中只納入子評分項。通過對單因素分析33個有意義的特征變量作為自變量，以壓力性損傷發生為因變量，采用10折交叉驗證的方式進行內部驗證，確定Lambda.1se作為λ值篩選變量。圖1A顯示了Lasso法篩選變量過程，33個變量系數值隨懲罰系數λ的變化，初始納入的影響因素的系數被壓縮，當系數為0時即從模型中剔除，每條線條代表對應的變量。圖1B10折的交叉驗證的方式獲取最優λ值過程:交叉驗證過程中采用ROC曲線下面積法(AUC)為目標參量，每個紅點代表對應λ值時目標參量的置信區間，兩條線分別對應了lambda.min與lambda.1se。如圖1所示，最終篩選出血紅蛋白、危重評分、充血性心力衰竭、偏癱、肥胖、體質量減輕、糖尿病、腎衰竭、膿毒血癥、類風濕性關節炎、機械通氣、鎮靜藥物、血管活性藥物、Braden評分中的摩擦力與剪切力、移動能力、營養攝取能力及潮濕程度共17個變量。

圖1 壓力性損傷發生的危險因素變量lasso法篩選結果

2.4獲得性壓力性損傷發生的相關危險因素 將獲取的17個變量進行賦值后進行Logistic多因素回歸分析，摩擦力與剪切力、移動能力、營養攝取能力及潮濕程度是Braden量表的下屬因子，這4個自變量可能存在高度共線性，為探查變量間的共線性，對Logistic回歸分析結果進行多重共線性診斷，方差膨脹因子均<5，不存在共線性。采用全部納入的方式進行回歸分析，最終16個因素進入回歸模型，見表2。

表2 壓力性損傷發生危險因素Logistic多因素回歸分析結果

3 討論

3.1壓力性損傷的特征及分布規律 該醫療中心2級以上壓力性損傷發生率約5.5%，主要發生時間在入院后第1周，需要提高對這些患者壓力性損傷預防的認識。但入院后第1周通常也是患者病情最不穩定的時候，這使得預防壓力性損傷變得困難。在壓力性損傷分布部位中，最常見的位置是骶尾骨(44.4%)，與此前研究結果[5]相似，壓力性損傷的發生是由于短時間來自組織變形的強烈壓力和或由于長期不動導致的組織缺血[6]，因此對壓力性損傷的護理仍需著重關注骶尾部皮膚情況，保持皮膚清潔、干燥，使用恰當的預防措施。

3.2壓力性損傷的危險因素

3.2.1年齡、性別 性別及年齡是否為壓力性損傷發生的危險因素是爭議的內容。有研究指出男性是壓力性損傷發生的危險因素[7]。通過此次分析，性別在壓力性損傷的發生中無統計學意義。通常認為年齡越大，皮膚老化使得皮膚變薄、變脆，因此越容易出現壓力性損傷[8]。本次研究提示，盡管年齡在壓力性損傷組與無壓力性損傷組之間存在差異，但經Lasso回歸分析篩選后，該因素被壓縮剔除。在2019版《壓力性損傷/壓瘡的預防和治療:臨床實踐指南》中提出年齡可能為混雜因素[9]。但老年患者通常合并有多種合并癥，因此在針對此類患者時仍需注意運用減壓床墊、更頻繁的翻身措施以減少壓力性損傷的發生。

3.2.2醫療措施 本研究結果顯示，血管升壓藥、鎮靜藥的應用及機械通氣是壓力性損傷發生的高危因素(OR=1.39、2.17、1.34，均P<0.01)。目前尚不清楚血管升壓藥可能影響壓力性損傷發生的確切機制，部分危重癥患者病情變化急驟，翻身時可能出現血流動力學變化，導致心臟驟停等情況，血管活性藥物的運用可能會加重血流動力學不穩定的情況，因此，臨床護士可能會減少患者翻身頻率，同時血管升壓藥會收縮外周血管，以維持內腔重要臟器血流供給，導致外周皮膚的血流供給減少，從而增加了壓力性損傷的發生風險[10]。未進行鎮靜的重癥患者，組織缺血后激發感覺運動系統，出現輕微肢體活動，從而減少同一部位長時間壓迫。但對于鎮靜鎮痛以及癱瘓的患者，這種保護性感覺運動機制會出現喪失，使壓力接觸部位如骶尾部、足跟等部位壓瘡發生率增加[11]。因此針對運用鎮靜、血管升壓藥物的患者需要增加防壓瘡措施。機械通氣患者出現壓力性損傷的風險也明顯高于其他患者，可能原因是機械通氣患者，為預防呼吸機相關性肺炎，通常將床抬高30～45°，這樣的位置往往使患者著位點皮膚的摩擦力及剪切力增加，從而壓瘡風險性提高[12]，同時機械通氣患者中，常存在一定程度的氧合障礙，也增加壓瘡的風險。

3.2.3合并癥 除了癱瘓外，膿毒血癥也是發生壓力性損傷的危險因素，同既往的研究結果[13]類似。膿毒血癥的患者，組織對血氧的需求量增加，組織中血流速度也明顯高于正常人，并出現反應性充血來補充組織氧的不足以及清除代謝產物。因此對膿毒血癥的患者，組織耐受缺氧能力下降，組織受到壓迫缺血后更容易缺氧壞死[14]，同時由于過度的炎癥反應，使細胞和組織水平的灌注和氧合作用都受到嚴重影響，也增加了壓瘡發生的風險。其他在不同程度上被認定是影響灌注的合并癥如心力衰竭、腎衰竭、糖尿病等，在此次研究中也同樣作為發生壓力性損傷的危險因素[12]。類風濕性關節炎患者因關節堅硬、慢性血管炎等，出現壓瘡風險增高，雖然在重癥ICU人群中，類風濕性關節炎所占的比例不高，但因其關節組織的僵硬、活動受限，使臨床護士對這類人群的護理造成一定困難。合并糖尿病患者壓瘡風險增加16.0%，需注意到約有25%的ICU患者合并有糖尿病，因此有必要對眾多該類患者進行更深入研究，以制訂針對性的防護措施。肥胖及體質量減輕發生壓瘡風險明顯高于其他患者。肥胖是否為壓瘡的高危因素，既往研究結論并不一致[15-16]，本研究結果表明肥胖是壓瘡的高危因素，可能的原因是脂肪的組織血管過少以及體質量增加造成受壓點壓力增加，因此更容易發生壓瘡。需要注意在合并癥中，住院期間體質量減輕其發生壓力性損傷風險明顯高于其他患者?；颊叩捏w質量減輕，可能與攝入不充足的食物、食欲下降、吸收不足等有關，不能滿足機體能量和蛋白質合成所需的營養，造成營養不足，同時營養不足又成為壓力性損傷經久不愈的主要原因。在臨床實踐過程中，營養支持往往不及時、不充分，不具備個性化和特異性，因此在臨床壓力性損傷管理工作中，護理人員應積極進行營養干預，評估住院高危壓力性損傷風險患者的營養狀況，合理進行營養支持。

3.2.4生命體征、血紅蛋白及疾病危重評分 體溫是否為壓力性損傷的危險因素具有很大的爭議性，不同的研究結果甚至相反[17]。本次單因素分析提示體溫在兩組中存在差異，但經篩選后未被納入回歸方程，同時心率及血氧飽和度對壓力性損傷也經篩選未納入最終模型，與涂倩等[18]的研究結果一致。通過分析急性生理學評分-Ⅲ與壓力性損傷發生關系，壓力性損傷的患者急性生理學評分高于無壓力性損傷的患者，差異有統計學意義，在Logistic回歸中，將急性生理學評分劃分為10等份，每增加1等份，風險增加14%。有研究提出SOFA評分可以幫助預測壓力性損傷的發生[19]，不同的危重評分對壓力性損傷的不同預測價值有待進一步研究確認。

3.2.5Braden評分 既往研究認為Braden總分18分為壓力性損傷發生高危因素[20]，但本研究未將Braden總分納入回歸方程，僅納入子項，提示臨床護士應重視Braden評估的這3項子項，當這3項評分較低時，需采取積極的防壓瘡措施。研究結果顯示，摩擦力與剪切力、移動能力及營養攝取能力是壓力性損傷發生的危險因素。

ICU患者壓力性損傷風險的影響因素眾多，這些影響因素之間關系復雜，且存在一定的相關性，傳統的統計學模型進行分析如Logistic回歸分析，由于各自變量間的相互影響和相互關聯，往往存在估計偏差，很難篩選出最有意義的變量，采用Lasso回歸分析可以很好地篩選變量，并避免變量的共線性問題[21]，經篩選后的變量再經Logistic回歸分析可以直觀評估各項危險因素。本研究存在一定局限，部分因素因缺失值較大(如BMI、白蛋白)，未能納入評估；另外本次為回顧性病例對照研究，部分因素尚不能確定其因果關系。病例數據來源美國，因人群種族、護理資源以及疾病譜的差異，此次危險因素評估結果可能與國內存在一定差異。但此次研究也給我們帶來啟示，利用電子病例數據庫進行大樣本量的分析，有利于綜合性ICU護理團隊快速辨別壓力性損傷發生的高危人群并實施預防。不同合并癥患者發生壓力性損傷風險各不一致，針對特定的患者應進行個性化壓力性損傷評估及預防，以減少壓力性損傷的發生。