我國某三級公立醫院DRGs 支付制度實施情況及醫療質量評價

丁吉雪，呂元明

桂林醫學院公共衛生學院，廣西 桂林 541199

隨著醫保支付問題日益突出，醫療費用的控制成為世界各國面臨的重要問題之一，診斷相關組-預付費（diagnosis related groups-prospective payment system，DRGs-PPS）簡稱DRGs，是指基于國際疾病與手術操作分類的基礎上，通過科學地計算每一個組的付費標準，以此對醫療機構進行預先支付的一種方法，為進一步做好醫院管理與醫療費用控制工作，探索科學監管與評價方法，發揮信息化手段在監管，評價和控費工作中的作用，根據國家衛生健康委員會發布的疾病診斷相關分組收付費改革試點方案，我國自2011 年正式啟動以醫療機構為單位的DRGs 付費試點工作，各試點地區在實施醫保DGRs 付費制度的過程中，出現了一定的醫療問題，主要表現在醫療質量，便利性和可負擔性3 個方面[1]，DRGs 付費制度作為一把雙刃劍，在各地醫療衛生機構發展極不平衡[2]，一方面能夠有效控制醫療費用的增長，減少平均住院天數[3]；另一方面可能會影響醫療質量。2017 年，為使各級醫療衛生機構能夠通過應用DRGs 開展一系列醫療質量監控，醫療服務質量和醫院質量評級工作，在試點地區選取9 家公立醫院作為試點單位，并于2018 年全面完成推廣、應用及維護工作，為了探究DRGs 實施后醫療質量的具體變化情況，該研究選取了一家樣本醫院展開調查。

1 樣本醫院DRGs 試點情況

1.1 樣本醫院基本情況

樣本醫院是集醫療，衛生，保健，教學，科研于一體的一家綜合性醫院，編制床位數千張，在中國三級公立醫院監測指標考核中成績優秀，位居試點地區榜首。2017年試點地區選取樣本醫院作為試點單位開展DRGs 工作，2017 年底基本完成DRGs 建設并正式實施，通過C-DRG與試點地區DRG 平臺進行數據對接， 按疾病診斷相關分組付費，根據主要診斷編碼（試點地區疾病診斷術語集編碼）和主要手術操作編碼（中國醫療服務操作項目分類與編碼，CCHI）確定病種，CCHI 是由中國衛生部衛生經濟研究所醫學編碼中心依據國際疾病分類研制的一套用于醫療服務項目的收費編碼系統，目的是提高醫療效率，控制住院費用的不合理增長等。

1.2 DRGs 入組情況

數據來源于樣本醫院2018 年全部住院病案， 排除存在風險值特例病案和歧義病案后，按照入組病例數進行排序，共計77 942 份，其中未入組病案1 154 份，入組率約為98.55%，低于2017 年統計的試點地區37 家公立醫院的99.38%的入組率[4]，入組率最低的科室為重癥醫學科，主要原因可能為該科室疾病復雜，患者病情危重，涉及多器官、多系統，主要診斷和主要操作的選擇較為困難，入組難度大，且入組后只能按一組進行賠付，不符合臨床的實際情況。 從入組病例數來看，入組病例最多的科室為消化內科，可能與該科室大量開展當日手術有關。 見表1。

表1 2018 年樣本醫院入組情況

2 樣本醫院醫療質量評價

2.1 醫療服務能力

DRGs 可以對醫院服務能力進行評價，組數越多說明醫院的綜合能力越強。試點地區依據中國疾病譜制定全部組數為889 組。 通過試點地區C-DRG 付費平臺的DRG 分組器進行數據統計，剔除有編碼無權重的DRG組病例，剔除校驗未合格的病例和未入組病例，經統計2017—2019 年樣本醫院DRG 組數不斷增加，從2017 年的698 組增加到2019 年的726 組，服務范圍明顯擴大，2019 年醫保患者共入553 個DRG 組，約占入組數的76%，與2019 年全國三級公立醫院醫療DRG 組數中位數590 組[5]相比，覆蓋的病種較廣。 見表2。 通過分組情況發現，國家醫療保障DRG（CHS-DRG）分為26 個主要診斷大類（MDC），樣本醫院醫保患者涵蓋23 個MDC，符合三級綜合醫院的定位，可以提供較為廣泛的診療項目。

表2 樣本醫院基本信息統計

2.2 病例組合系數

病例組合系數（case mix index，CMI）是DRGs 每一個組別對應的權重系數，指總權重數與總病例數之比，CMI值與打包費用直接關聯，能夠體現醫務人員的勞動價值、醫生能力和手術難度，反映醫療服務提供單位的醫療技術水平。 經統計，2019 年樣本醫院CMI 指數約為1.16，較2018 年增長明顯，見表2，其中CMI 值最高的病種為神經系統疾病、肌肉骨骼系統和結締組織疾病，這3 個系統的DRG 組數占所在系統總組數的比例超過50%，專業性較好。參照《國家醫療服務與質量安全報告（2018年）》，2018 年全國綜合醫院醫療CMI 中位數為1.016[6]，與全國相比，樣本醫院CMI 相對較高，說明樣本醫院住院患者疾病復雜程度較高，治療難度較大，開展的手術難度較高，技術水平較高。

2.3 非計劃重返率

非計劃重返是指患者由于住院期間沒有得到合理的醫療服務、疾病沒有完全治愈導致患者在出院后因相同或相關疾病引起的非計劃再次入院。根據樣本醫院住院病案首頁進行統計，重點分析出院后31 d 內再入院的病歷，比較非計劃再入院患者兩次住院的病種，刪除主要診斷不同的病歷，留下同一科室、同一病種的病歷，最終得出2017 年樣本醫院31 d 非計劃再入院率為3.361%，DRGs 試點后，2018 年為3.546%，較2017 年增加0.185%，2019 年為3.451%，較2017 年增加0.090%，均超過試點前醫院非計劃再入院率，見表2，說明試點后樣本醫院非計劃住院率有所上升。

2.4 醫院感染率

醫院感染率是指住院患者在醫院內獲得的感染，主要包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染。 按照醫院感染統計要求，排除入院前已發生的感染或者入院時已處于潛伏期的感染，統計樣本醫院住院病案首頁中記錄醫院感染次數≥1 次的住院病例，結果顯示，樣本醫院2017 年醫院感染病例占總病例約為1.569%，2018 年為2.050%， 較2017 年增長了0.481%，2019 年為2.837%，較2018 年增長了0.787%，呈增長趨勢，見表2。 研究表明，我國醫院住院患者感染率一直維持在為2.3%～2.7%[7]，2019 年樣本醫院已經超過我國平均醫院感染率。

2.5 平均住院日

平均住院日（average length of stay,ALOS）是反映醫療資源利用情況和醫院總體服務質量的一項綜合性指標，醫院通過縮短ALOS 來充分利用現有衛生資源， 提高醫院運行效率，降低醫療成本，減少患者的直接和間接費用，使醫院效益最大化。 根據統計，樣本醫院2017年住院患者ALOS 為8.35 d，DRGs 試點后，2018 年ALOS 為8.31 d，相對縮短0.04 d，根據樣本情況采用Kolmogorov-Smirnov檢驗，數據不符合正態分布；通過非參數檢驗Mann-Whitney U 檢驗，原假設兩年ALOS 完全相同，不拒絕原假設，因此兩年ALOS 對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。在數據采集和分析階段，根據樣本醫院盈余和虧損情況，可以發現，住院時間與醫保結算成反比，住院天數超過60 d 的病例虧損非常嚴重，因此醫院可能會減少患者住院天數，導致一定程度的醫療質量問題，影響患者醫療質量。

表3 平均住院天數對比

2.6 次均住院費用

次均住院費用是指醫院住院病例每次住院花費的醫療總費用的平均數，是評價醫院在合理用藥、合理治療、合理收費方面的重要指標，醫療單位通過控制次均住院費用可以控制醫療費用不合理增長。在醫療質量不變的前提下，次均住院費用越低，說明醫院的控費效果越好。2017 年國家衛生健康委員會規定公立醫院總醫療費用平均增幅須控制在10%以下，2018 年全國三級公立醫院住院次均費用有所增長，增幅為6.03%，根據統計，樣本醫院2017 年次均住院費用為16 604.22元，較2016 年增幅約為8.60%，2018 年為18 017.56 元， 增幅約為7.80%，增幅有所控制，但超過2018 年全國三級公立醫院住院次均費用增幅。采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗，數據不符合正態分布；通過Mann-Whitney U 檢驗，原假設為兩年住院費用完全相同，檢驗結果拒絕原假設，因此兩年次均住院費用對比，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 次均住院費用對比

3 結論

綜上所述，DRGs 支付制度實施后樣本醫院入組數提高，醫療服務范圍擴大，CMI 值升高，醫療技術水平有所提升，醫療費用增長速度得到一定程度的控制，分析樣本醫院施行前后幾個重點醫療質量指標，其中醫院感染率和非計劃重返率較DRGs 施行前均有上升，次均住院費用顯著增加，平均住院天數無明顯縮短。

4 問題與建議

首先，現階段醫保部門制訂的DRGs 結算金額是按照往年標準，在實際應用中，DRGs 的成本標準一成不變,無法及時調整與更新，其次醫療衛生機構與醫保部門缺乏溝通，導致在政策施行的過程中，缺少對臨床醫生和職能人員的培訓，加上有些DRGs 試點地區所使用的疾病和手術操作編碼庫數量和種類遠遠少于實際應用[8]，地方性術語集不規范，無法準確選擇病種，造成疾病與手術操作選擇錯誤，數據上傳失敗。在醫療衛生機構中，職能科室對DRGs 的重視程度不夠，臨床路徑管理不規范等都是影響醫療質量的重要因素。

4.1 醫保部門

醫保DRGs 是控制醫療費用不合理增長的重要管控措施，但醫保基金的合理性、科學性，是能否持續推進醫保DRGs 的關鍵所在，在推廣過程中信息缺陷作為主要障礙[9]，醫保管理部門結合醫療衛生機構實際運行情況以及醫保數據上傳情況，充分聽取醫療衛生機構領導和醫保負責人的意見和建議，制訂合理的費用額度，以滿足醫療衛生服務需求和避免浪費衛生資源。 醫保管理部門與醫療衛生機構之間應當時刻保持良好有效的溝通，建立長效的溝通機制，定期組織雙方領導進行深入溝通與交流，及時反饋醫保管理中存在的問題與醫保訴求，了解并掌握醫保政策的變化和更新，規范醫療機構的醫保DRGs 管理，使DRGs 管理更加科學專業，從而完善醫保DRGs 管理工作，同時政府相關部門應當加強對醫療質量的監管以及醫療行為的監控，防止騙保行為發生[10]。 醫保部門應細化分組方案，制定全國統一的標準，各地區再根據宏觀調控、通貨情況、物價水平等相關因素對付費標準進行變化和調整。 只有在正確入組的前提下，才能保證醫保付給醫院的費用與患者實際治療產生費用相符合，減少醫患糾紛。 完善DRGs 付費，建立健全醫療服務制度與商業保險制度，在費用核算中，加大對疑難雜癥、危急重癥患者的支付比重，同時加大醫療質量在三級公立醫院績效考核權重，推廣運用臨床路徑管理有助于縮短平均住院天數、降低住院費用[11]，不斷完善DRGs 設計，使費用設置更加科學合理。

4.2 醫療機構

科學的醫療服務績效評價可以提升醫療質量，提高醫療效率,優化醫療服務流程，合理配置醫療資源，為推進公立醫院的改革提供動力。目前醫院病案管理主要有4 項基本工作[12]：①抓病案歸檔；②抓病案編碼，在DRG收付費改革背景下這項工作尤為重要；③抓信息檢索；④抓統計分析，結合財務報表開展醫院運營分析，為領導決策提供數據支撐。 因此，醫療機構需要建立有效的激勵制度[13]，調動醫護人員的積極性，通過績效考核管控醫院，將DRGs 與醫院績效掛鉤，建立合理有效的考核、監督、激勵和獎懲機制，提高醫療服務的質量，從患者收治結構、醫療服務質量和效率等方面，確保醫療服務質量。醫療衛生機構還可以通過制定相應措施來引起科室的重視、規范醫生的行為，將DRGs 數據開放給醫護人員，定期舉辦DRGs 交流與培訓會，及時溝通，反饋存在的問題，提供分析思路和解決方法。 醫院管理部門應當加強病案系統和DRGs 管理系統的認識和重視，強化醫療質量意識和法律意識，強調病案管理在全流程中的重要性， 將病案管理等職能科室升級為一級職能科室，多部門共同協作[14]。 加大對DRGs 政策支持的力度，推進臨床路徑管理，提高病種數，入徑率和完成率，優化診療方案，建立合理有效的監測制度，分析影響醫療質量的危險因素，降低中低風險病死率[15]，采取有效的預防控制措施，真正提高醫療效率，使醫療資源能夠得到公平合理地利用，更好地服務于患者。