PDCA 管理在新生兒科住院醫師規范化培訓中的運用分析

管欣嫻，俞生林，王曼麗，高沙沙，繆欣欣

1.蘇州大學附屬兒童醫院新生兒科，江蘇 蘇州 215003；2.蘇州大學附屬兒童醫院神經內科，江蘇 蘇州 215003

隨著醫學研究的不斷深入及社會的進步，臨床醫學實踐越來越重視患者的安全和醫療質量，對醫師的綜合素質要求逐步提高[1]。目前，我國兒科醫師缺口約20 萬，兒童日益增長的醫療服務與兒科醫師的缺乏已形成嚴重不對稱現狀[2]。醫學教育，目前世界各國普遍把它分為3 個階段，即院校教育、畢業后教育和繼續教育（即終身教育）[3]。 醫學生畢業后教育中的一個重要組成部分，即是住院醫師規范化培訓（簡稱規培），這一階段是臨床醫生從實習醫生向高層次醫生發展的過渡階段，對提高醫生的綜合診療水平起到至關重要的作用[4]。 規培是指醫學類專業醫學生在醫學院校畢業后，以住院醫師的身份，在上級醫師的指導下進行具體的臨床實踐，通過規范化的培訓學習和經過嚴格的考核，從學習到作為一名合格的醫生所需的知識、技能以及態度的過程[5]。 因此，規范化培訓階段，是醫學教育中承前啟后的重要環節及關鍵所在。 兒科醫師的規培，對培養合格的兒科醫師具有重要的意義，有助于兒科專業的臨床醫師理論知識的鞏固，有助于良好的臨床思維的建立和臨床經驗的積累[6]。

1 住院醫師規范化培訓對兒科尤其是新生兒專業的臨床醫學教育的發展具有重要作用及意義

早年前，在我國還沒有系統地開展并實施住院醫師規范化培訓之前，大部分醫學生從醫學院校畢業后便直接到各醫院工作，沒有經過系統化、規范化的學習，直接進行臨床醫療工作，無法很好將其所學的醫學專業知識與臨床診療實踐進行銜接與平穩過渡，這樣極易造成診療思維的狹隘，缺乏系統化，極易誤診、漏診，影響患者的治療，進而在很大程度上影響醫生對患者診治的整體水平，有可能會對患者的身心健康造成傷害。因此，經歷住院醫師規范化培訓這一醫學畢業后教育階段尤為重要，可使其由準臨床醫師培養為一名合格的臨床醫師[7]。

新生兒學是兒科學中最具特色的學科，由此決定了其有別于兒科學的其他三級學科，與成人醫學學科更是天壤之別。 新生兒相關疾病發病率及病死率高，尤其是早期新生兒最高。 新生兒患病后癥狀不夠典型，往往缺乏特異性的癥狀，不易發現，難以早期診斷，也容易貽誤治療[8]。 因此，臨床醫生能否及時發現問題成為關鍵。 要提高新生兒科醫生的專業技術水平，就必須在住院醫師規范化培訓階段提高教學質量，以期為社會培養出一名優秀的新生兒科醫生，造福社會。

2 PDCA 循環管理模式應用于新生兒科住院醫師規范化培訓

在落實教學工作的同時，不僅要注重教學中的任何一個環節，更需對規培醫生的學習情況進行檢查，總結相關經驗，找出問題，解決問題，對規培方案進行調整完善。 因此，將PDCA 管理體系應用在新生兒科住院醫師規范化培訓中，有助于規范化培訓的順利推進。 PDCA循環管理，是管理各項工作中常用的質量管理模式，其分別從Plan（計劃）、Do（執行）、Check（檢查）和Action（處理）4 個階段進行管理[9]，該文就PDCA 管理在新生兒科住院醫師規范化培訓中的運用進行具體闡述。

2.1 計劃階段

當規培醫生進入到醫院實習前，需要制訂好客觀管理計劃，主要為建立完善信息庫，掌握規培醫生情況和教學管理方案，組建規培醫生管理組織，建立指導小組及實施小組，對管理職責、任務明確；對規培計劃全面梳理，形成細致、操作性強、嚴謹、具體的帶教方案。培訓學員進入新生兒科輪轉時，需對學員進行系統、規范的入科教育，入科教育的內容應依據國家培養標準并結合本科室的實際情況，有針對性，同時做好記錄工作。

對規培生進行培養實施階段，應采取多樣化的教學模式[10]。 除了采用傳統的授課模式，還需利用多種線上教學手段混合的方式開展教學，不降低培養教育質量。與此同時，充分運用新媒體等技術手段，例如通過手機APP軟件，包括釘釘軟件、微信、騰訊會議等方式，增加授課方式的靈活性；借助新媒體工具，提前將上課內容的課件發至授課老師的“課程資料夾”中，及時提供給學生登錄方式，并通知學生查閱，讓其事先登錄觀看并預習；同時還能以留言、提問等形式，增強教學互動，讓學員主動參與思考，增加讓學員，尤其是不善于在面授課堂提問的學員表達個人觀點和想法的機會。

2.2 實施階段

授課者在教學過程中，為了增加課程內容的直觀感受，授課方式配合使用案例、視頻、微課和討論等多種形式，相較于傳統的教學模式，更能激發學員的學習興趣。應創新教學模式，激發學生的自主思考，賦予學員更多的自主學習時間及主動性，可根據實際情況適當增加提問、分組討論環節，相對縮減課堂教學時間，增加與學生之間的互動。 與此同時，向學員介紹最新前沿創新知識，提升課程內容的前沿程度，推薦學生多讀高質量的醫學文獻、交流學習經驗，開拓學生的視野，不拘泥于書本知識，逐步增強學員的綜合能力。

教學實踐過程中，努力集中各方面的優勢資源，為學生提供高質量的精品課程。遴選在院典型病例進行示范展示，教學查房。與此同時，開展大量的小班化教學方案，例如“以案例為基礎的學習方法（case-based learning，CBL）”“以問題為中心的學習方法（problem-based learning，PBL）”“基于團隊的學習方法（team-based learning，TBL）”等教學方法。 這些教學方法靈活生動，還可增加學習互動性、趣味性，增強學員的主觀性，對增強學生團隊協作能力、分析和解決問題的能力等發揮重要作用[11]。 針對課堂教學和臨床環境之間仍然存在著諸多脫節情況，許多學生認為他們在理論知識方面盡管掌握尚可，但是在臨床實踐方面的訓練不足。所以，為了改進這一缺陷、培養出高質量的臨床醫生，可采用醫學模擬教學法（simulationbased medical education，SBME）[12]，其安全性高，可重復性好，在醫學教育中得到了廣泛的應用[13]。

新生兒專業除了需要掌握扎實的專業理論知識，還需熟練掌握各項操作技能，包括氣管插管、新生兒窒息復蘇、新生兒洗胃、新生兒導尿術、交換輸血術、四大穿刺等。因此，在進行理論授課的同時，需通過以學生為中心、以模擬為基礎的方法，充分加入實踐教學活動，有條件的規培基地，可加入SBME 來提高模擬教學的質量，讓規培醫生更加直觀地感受各項操作的應用場景、操作過程與注意事項，提高其實踐能力，提高新生兒科住院醫師操作技能的學習效果及崗位勝任力。

教學過程中，要強調“以學生為中心”這一教育理念[14]，強調學生應該作為學習和發展中的主體，把主動權交給學生，尊重學生的個體差異與需求，這樣才能更好的促進學生的全面發展，大大提高學生學習的積極性，提高教學質量，真正達到教學目的。

2.3 檢查階段

在完成教學后，需要對規培醫生的學習情況進行檢查，主要針對規培醫生的理論知識和實踐操作等，以達到以考促培的作用。為了更好地了解兒科住院醫師在培訓過程中的成績和能力，有必要實施完善的培訓考核制度。評價住院醫師的能力應從多方面、寬范圍進行，才能反映出學生的綜合能力。傳統模式下的筆試等考核模式較為陳舊，不能系統、完整、全面地評估醫師的真實水平，使得培訓效果難以得到有效、充分的評估與體現。學生的考核，理論筆試部分可采取“線上”無紙化進行，例如使用題庫的模式，隨機抽取題目，讓學員考核方式及時間更加靈活多樣。新生兒操作技能培訓，可通過標準化評價體系進行評估，例如應用到Kirkpatrick 評價框架系統[14]。 實踐技能考核方面，建議逐步建立起標準的OSCE（objective structured clinical examination，客觀結構化臨床考試）[15]，以客觀的方式評估規培醫生的臨床能力，將臨床思維、實踐操作技能及醫學人文方面深度融合進行考試中。不僅如此，考試完成后，還要將考試結果及時反饋給學生，讓他們清楚地認識到自身對知識掌握的程度。根據學生學習情況的檢查結果，來分析判斷規培生知識的薄弱環節，定期開展意見交流會，通過導師與學生進行溝通交流，跟蹤學員的反饋意見，評估教學質量，逐步提高課程質量和學員滿意度。

住院醫師輪轉過程中，定期進行師生互評，學生主體從理論基礎、技能操作、醫德醫風、搶救能力、醫患溝通進行評價，教師主體從臨床帶教、科研能力、醫德醫風、疑難病種診治能力等方面進行評價，及時反饋帶教過程的不足以及住院醫師學習中的困難。這項措施大大提高了住院醫師的臨床工作的積極性[16]。

2.4 處理階段

每個月應組織管理小組進行會議，依據上一階段考核結果及動態師生互評的情況，總結相關經驗，找出問題，解決問題，與時俱進地改進及更新教學教案的內容，例如在SBME 教學環節，通過不斷地完善模擬病例的設計元素，包括患者的身份設計、疾病內容的劇情設計、生理病理參數設置、診斷流程改進、應急措施、配套的儀器設備等來改進教學效果，對規培方案進行完善，使其更加符合學校學生和教師的需求。與此同時，還能對較好的教學成果進行總結發揚，進一步制訂優質教學方案的規范化管理體系，推廣給更多的規范化培訓教育基地。 逐步建立起標準的規范化的考核評分細則，以期更加系統、全面地評估醫師的真實水平。 將以上的經驗總結，揚長避短，積極改進，應用到下一輪的PDCA 管理模式中。

3 結語

PDCA 管理法是比較科學、規范、系統的管理工具。通過計劃階段可對教學模式及教學內容進行嚴謹、規范的規劃，了解教學管理中存在的問題，通過現狀調查和分析明確影響教學管理質量的主要因素，提出針對性的解決對策；實施階段可將系統、規范的教學內容及教學方法實施于教學活動中，落實解決對策能夠可有效消除潛在的風險，提升教學管理質量；檢查階段能夠判斷實施階段是否符合計劃的預期效果，檢驗教學內容是否能被學員積極主動掌握和臨床應用；而處理階段能夠總結成功的經驗及教學中的不足之處，提出改進意見及方案，在下一循環中解決遺留的問題，以期提高規培的教育質量。

綜上所述，PDCA 管理理論值得在住院醫師規范化培訓教學中應用，能提升規培生理論水平和實踐水平，能為醫院輸送優質的醫務人員。 PDCA 管理理論臨床醫學教學中應用價值非常高，值得選用。