以問題為基礎教學模式在消化內科臨床教學中的實踐與探索

呂颯美，易默，王宗艷，劉倩

1.陜西省人民醫院老年消化科，陜西 西安 710000；2.陜西省人民醫院消化內二科，陜西 西安 710000

在臨床培養醫護人才的過程中，探索并構建合理科學的教學模式及方式具有十分重要的積極意義[1]。 醫學生發生角色轉變的一個重要階段就是臨床實習階段，在這一過程中醫學生會接受來自實習醫院帶教老師的臨床教學[2]。 而在臨床帶教過程中既需要對醫學生的操作技能及理論知識進行良好地培養及指導，同時還需要注重提升醫學生各個不同方面的能力水平[3]。 但是傳統臨床教學模式的主體為帶教教師，中心內容為教師授課，在教學效果方面并不十分理想。 為了更好地適應當今不斷發展的現代醫學理念，以問題為基礎教學（PBL）模式開始逐漸在臨床教學中廣泛應用[4]。 PBL 模式主要是通過模擬真實的臨床問題情景，教學的中心及主體為學生。該次研究選取該院在2019 年6 月—2020 年1 月的36名實習醫學生，探討PBL 模式的教學效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院36 名該科實習醫學生。 所有實習醫學生均首次接受臨床實習；且自愿接受該次研究。 排除中途缺失培訓教育者。

對照組18 名，男8 名，女10 名；年齡20～26 歲，平均（23.1±1.7）歲。 研究組18 名，男9 名，女9 名；年齡20～26 歲，平均（23.2±1.4）歲。 兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組實習醫學生均依據實習大綱當中的要求來進行為期8 周的實習安排，所有的帶教老師均為該院中擁有豐富帶教經驗的醫生，臨床操作技能及理論知識扎實。

1.2.1 對照組 傳統教學模式。主要方式為教師講授并進行知識及技能指導教育。 依據實習大綱的具體要求，將2/3 的實習教學時間用于理論知識的教學，主要內容包括常見消化內科疾病的發病機制、發病原因、診斷標準、要點及相關臨床表現、治療方式及護理方式等；將1/3 的實習教學用于演示臨床操作技能。

1.2.2 研究組 PBL 模式。開始實習教學前由帶教老師指引。針對消化內科的實習要求及環境進行充分了解，同時向實習醫學生說明PBL 模式的內容、方法。具體PBL 模式的教學內容：①對教學問題進行設計并收集相關臨床資料。正式開始實習后，帶教老師依據消化內科中的相關典型病例來設計常見的臨床疑難問題，并讓實習醫學生自主選擇所要回答的問題。同時帶著自己所選擇的問題來實施臨床帶教，包括跟隨帶教老師對患者實施溝通、護理及觀察等。再依據相關資料數據庫，如圖書館、網絡等，對相關問題的既往及最新文獻進行檢索，完成臨床經驗及理論的結合，進而對問題進行全面地深入分析。②針對問題進行集體討論及解決。將所有的實習醫學生進行分組，依據不同的分組來進行不拘形式的溝通及交流。首先組內成員針對所搜集的資料來分析問題。 在這一過程中，每名醫學生都需要依據自身的實際經驗來提出自己對問題的解析，并提出自己的想法；同時說明在問題解決過程當中的困難及錯誤點，使得每一名小組成員都能夠參與其中。 每個小組選擇1 名實習醫學生代表，并通過PPT 的形式來實現不同小組之間的問題分析、討論，并分享解決方法。針對未解決的問題，提出后大家共同探討，并商量相應的解決方式。 而帶教老師在整個問題解決中給予相應的內容提示，激發實習醫學生能夠更加深入思考，指導其獲得最終的正確答案。③總結歸納。完成討論后，帶教老師針對討論過程中的問題點進行總結并分析，充分鼓勵并指出不足。 同時帶領學生梳理臨床的診治過程，使得實習醫學生能夠對問題充分地理解。

1.3 觀察指標

①兩組的理論、技術及綜合考核評分。 兩組結束實習時，均使用同樣的考核方式及內容來進行考核，主要包括3 部分：理論知識（30 分）、技術操作（30 分）及綜合能力（40 分）[5]。 ②兩組的工作能力。 選取科室中的一名豐富經驗且未在該次研究中參與的臨床來評估兩組的臨床工作能力。主要包括理論知識應用、團隊協作精神、理解、查房分析、病歷書寫、溝通技巧、分析問題、自我學習、專業技能；每項評分最高分為5 分，得分更低提示能力更低[6]。③兩組學生對教學模式的滿意度。在結束實習時，使用自制的調查問卷來評估兩組學生對教學模式的滿意度。 主要包括：滿意，基本滿意及不滿意；經信效度檢驗得出問卷總的克朗巴赫系數（Cronbach'sα 系數）為0.934，問卷的重測信度為0.816，問卷水平的內容效度指數為0.913。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.2 統計學軟件分析數據，計量資料符合正態分布，表示為（±s），行t 檢驗；計數資料表示為頻數和率（%），行Fisher 精確概率法檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組理論、技術及綜合考核評分對比

研究組的理論、技術及綜合考核評分均比對照組更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組理論、技術及綜合考核評分對比[（±s），分]

表1 兩組理論、技術及綜合考核評分對比[（±s），分]

組別理論知識對照組（n=18）研究組（n=18）t 值P 值19.2±3.5 26.1±2.7 19.745＜0.05技術操作 綜合能力27.1±2.3 36.7±2.8 17.968＜0.05 19.7±2.4 25.9±2.1 17.462＜0.05

2.2 兩組工作能力對比

研究組各項工作能力指標評分均比對照組更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組實習醫學生工作能力評分對比[（±s），分]

表2 兩組實習醫學生工作能力評分對比[（±s），分]

組別對照組（n=18）研究組（n=18）t 值P 值理論知識應用2.7±0.6 3.2±0.5 18.221＜0.05團隊協作精神理解查房分析病歷書寫溝通技巧2.8±0.4 3.3±0.4 17.032＜0.05 2.6±0.5 3.5±0.2 18.968＜0.05 2.8±0.2 3.8±0.6 16.021＜0.05 2.6±0.6 3.7±0.5 17.625＜0.05 2.9±0.3 3.8±0.7 19.715＜0.05分析問題 自我學習 專業技能2.7±0.4 4.0±0.5 15.326＜0.05 2.9±0.5 3.9±0.7 17.225＜0.05 2.7±0.7 3.8±0.9 16.741＜0.05

2.3 兩組實習醫學生對教學模式的滿意度對比

研究組對教學模式的滿意度比對照組更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組實習醫學生對教學模式滿意度對比

3 討論

人類社會已經全面進入嶄新的信息時代，學科知識體系不斷豐富，且信息量也日益激增，而在學校教育方面則開始出現無限教學內容與有限教學時間之間的矛盾[7]。 與此同時，顯著縮短的知識周期，不斷加快的技術陳舊率，使得學生所學的技能及知識在進入到臨床后會不斷地被淘汰、更新。而21 世紀需要的人才必需要擁有自我獲取技能及知識的能力，才可以在步入社會后獲得可持續發展，避免被社會淘汰[8]。主要以傳授技能及知識為主的傳統教育模式開始逐漸不能滿足新世紀、新環境下對人才的全新要求，從而使人們開始對現有傳統的教育方式進行審視。 近年來，國家重點提倡進行“素質教育”，其主要的根本思想：以學生為本，注重培養學生的素質及能力。 在對學生實施教育過程中，不能僅僅傳授技能及知識，需要重點培養學生的學習習慣及獲取知識的能力，從而培養學生的全面素質。

消化內科在疾病種類方面較為繁多且復雜，因此對臨床醫護人員的要求也相對更高[9]。 要求醫護人員不僅需要掌握扎實的相關理論知識，同時還需要準確掌握對相關消化內科疾病的診療護理技能[10]。 臨床實習可以使得實習醫學生將在校學習的相關理論知識充分應用到實際臨床當中，并充分認識到實際臨床的特點，培養其團隊合作、分析處理問題及自主學習等方面的能力，從而使其成為一名合格的消化內科醫護人員[11]。 隨著不斷改革的醫學教育方向，在臨床教學過程中的教學模式也需要與時俱進。

PBL 模式教學法能夠對學生的評判性思維能力發揮有效的促進作用，其重點強調將學習內容及目的設置到情境問題當中[12]。 通過小組為單位學生之間的相互合作，對實際臨床真實性存在的問題進行解決，從而能夠對在問題背后隱藏的學科知識進行有效地學習，同時掌握解決問題的技能及方法[13]。

在學習某項操作技能及知識時，既屬于身體的一個學習過程，同時也是心理的一個學習過程。 學習者首先需要對操作技能及知識的作用、性質及知識進行充分理解，在這一基礎上再進行學習，才能夠獲得理想的學習效果。 傳統教學過程當中的主要教學模式為教師演示（解說）→學生練習→教師指導，其中心為技術操作，對學生的學習靈活性、主動性及積極性進行了嚴重的制約及限制。在進行操作教學時，帶教老師又嚴格按照流程來為學生示教，過分地對學生強調手法及步驟。 導致學生在進行實際操作練習時，一味地對教師動作進行模仿及機械重復，并不會進行主動思考；出現“只知其然，不知其所以然”的問題。 而在PBL 模式當中，帶教老師會依據實際的不同學習目的、項目及適用范圍來為學生設置相應的應用情境，同時針對學習內容及目的來提出相關問題，對學生進行引導，使其主動進行思考[14]。 學生對病歷認真地分析，并積極地查閱有關參考資料，探尋解答問題的答案，更加明確為患者實施操作時的注意事項及目的。與此同時，帶教老師對學生進行引導，使其能夠圍繞問題來進行有關討論，既能夠使學生加深理解及認識學習的要點及目的，同時還可以讓學生知道為什么這樣做。

該次研究結果提示，研究組的理論、技術及綜合考核評分均比對照組更高（P＜0.05）；研究組各項工作能力指標評分均比對照組更高（P＜0.05）。 因為相關臨床消化系統疾病的特殊性，要求臨床醫護人員一定要針對所掌握的知識進行靈活運用、融會貫通。 傳統教學模式主要是教師指導實習醫學生來如何進行操作，很少深入地思考為什么需要進行這樣的操作，這一現象對開發、培養學生的分析問題能力及思維具有十分不利的影響[15]。 而PBL 模式通過提出部分問題，使得實習醫學生的求知欲顯著增加。實習醫學生會通過各種不同的渠道及方式來尋求答案，同時還會主動進行問題的分析及探索，及而使得學生的解決能力得到有效提高，提升實習醫學生的各項技能掌握情況。

在校期間因為面臨就業及學習方面的雙重壓力，各個同學之間就會表現出合作趨向小于競爭趨向。研究指出，在護理本科畢業生當中通常存在著較差的合作能力及意識[16]。 PBL 模式主要教學模式為以小組為單位，學習的共同體就是小組[17]。 小組共同承擔著學習及分享學習成果的任務。在進行小組討論之前，小組成員會分別對資料進行收集，并對問題的答案進行整理。 在以小組為單位進行討論的時候，小組內的成員對自己的學習成果進行各自匯報，同時將自身的學習經驗與小組成員共享。針對無法解決的疑難問題，由所有小組成員之間互相協作、討論，共同對問題的解決途徑進行探索。最后推薦1 名小組中心發言人來進行不同小組之間的討論，并發表自己小組的意見。 在上述系列的小組討論過程當中，能夠對學生的合作能力及意識進行有效地培養及提高[18]。

綜上所述，在實習醫學生臨床教學過程中使用PBL模式教學，可顯著提高理論、技術及工作能力，提高醫學生對臨床教學的滿意度。