SP 結合CBL 教學法在住院醫師規范化培訓兒科臨床技能教學中的應用研究

祝偉，葛亞輝，張念陪，連會娟，劉娟，王廣博

鄭州市第一人民醫院兒科，河南 鄭州 450000

住院醫師是醫院學科學術梯隊及新生力量的重要基礎，其培養質量的好壞將大大影響學科的可持續性發展[1-2]。 故住院醫師規范化培訓越來越受到住院醫師、臨床教師、醫學院及醫院的重視，住院醫師規范化培訓成果更是顯示醫院實力的重要標志之一[3]。 兒科臨床醫學是一門專業性極強的學科，其兒科臨床技術培訓工作在我國住院醫生的規范化人才培養中占據較大比例。傳統的教學模式可以讓住院醫師能夠在患兒身上接受一定程度的臨床操作訓練，這一點目前已經不太現實，既給規培住院醫師兒科臨床技能培訓帶來了許多問題，也要求對兒科臨床技能教學模式進一步改進。 因此探索新的兒科臨床技能教學方法是保證培訓取得良好效果的關鍵。該院兒科教研室根據目前國內現有的一些教學模式，開展了一些教學研究，以標準化病人（standardized patient，SP）結合以案例為基礎的教學法（case-based learning，CBL）可充分發揮學員主觀能動性，改善教學效果[4]。該研究選取2019 年7 月—2020 年7 月在鄭州市第一人民醫院兒科輪轉的40 名參加住院醫師規范化培訓的學員為研究對象，探討SP 結合CBL 教學法在住院醫師規范化培訓兒科臨床技能教學中的應用效果。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院40 名住院醫師規范化培訓學員進行兒科臨床技能培訓作為研究對象，按照隨機原則，并抽簽決定進入傳統教學組、SP+CBL 教學組分別命名為對照組和研究組，每組20 名。 研究組男性與女性比例為15:5；年齡24～30 歲，平均（26.07±1.03）歲。對照組男性與女性比例為14:6；年齡25～30 歲，平均（26.11±0.97）歲。 兩組學生一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 兩組帶教老師一致，均為該院兒科教研室具有豐富臨床實踐及教學經驗的兒科主任醫師或資歷較高的兒科副主任醫師。

1.2 方法

兩組規培學員均選用人民衛生出版社出版的第9版《兒科學》教材，由該院兒科教研室具有豐富臨床實踐及教學經驗的兒科主任醫師或資歷較高的兒科副主任醫師擔任培訓教師，負責兒科臨床技能教學。 該培訓參照國家衛計委《臨床住院醫師規范化培訓大綱》及河南省《住院醫師規范化培訓標準（兒科）》中要求掌握的臨床技能確立培訓目標、標準及培訓內容。 對照組采用傳統教學模式。 研究組采用SP+CBL 教學法。 兩組兒科臨床技能培訓內容、學時數相同，具體教學方法如下。

（1）對照組采用傳統臨床帶教模式，以教師講授為主，學生通過看、聽、記憶的方式，在老師指導下接觸患者，采集病史、進行體格檢查。 具體教學過程：遇見一典型病例，教師首先簡述患兒發病情況、臨床表現，教師演示體格檢查過程， 再引導學生進行簡單的體格檢查，此后教師給出診斷及治療方案。 在整個教學過程，教師仍占有絕對主導地位。

（2）研究組采用SP 結合CBL 教學模式進行案例教學，該研究借助該院良好的教學氛圍，招募臨床經驗豐富的兒科主治醫師組建SP， 要求如下： ①時間相對充足、守時守信，有耐心；②精力充沛、記憶力好；③能夠在同一時段內多次演示患兒同一病癥的發病癥狀 （如表情、動作、聲音等）；④臨床經驗豐富，愿意接受學員檢查接觸，能夠給予學員準確反饋的同時可有效指出學員問診中出現的問題，從而幫助學員提高自身能力，快速進步以適應崗位要求。考核通過后，相應兒科主治醫師進入兒科臨床技能教學工作，完成兒科SP 團隊組建。初期選擇常見的病例，遵循由簡入難原則，如從支氣管肺炎、小兒驚厥等常見病例逐漸過渡到支氣管哮喘、病毒性腦炎等疑難病例。在第一次授課時，教師將整理好的病例資料的簡要病史及需要解決的問題分配給每個學員，讓學員回去熟悉案例資料，鼓勵學員查閱教材、參考書、文獻等。 第二次授課時安排學員根據病例資料中的病史對SP 進行問診、體格檢查，并給出診斷、鑒別診斷及治療方案等，在整個過程中，SP 需配合規培學員回答問題，配合體格檢查；帶教老師一方面根據學員的問診進行提問，并針對具體病例學員作出的診斷，再對治療方案做出點評，提出學員的不足，并指導學員進一步閱讀專業書籍來提高專業知識；另一方面對病例中用到的專業技術，如腰椎穿刺術、胸腔穿刺術的具體操作步驟及注意事項進行專門的臨床教學培訓。

1.3 觀察指標

（1）在兒科規培結束后，由兒科教研室教學秘書組織統一的出科考核，兒科臨床技能考核內容按住院醫師規范化培訓教學大綱要求進行，采用客觀結構化臨床考試（OSCE）[5]成績為客觀評價依據。通過模擬臨床場景來測試學生的臨床能力，綜合評價學生的臨床知識、臨床技能和職業態度。兒科教研室組織兒科副主任醫師以上級別醫師擔任考官，設立4 個站點：詢問病史及體格檢查、病歷書寫、專業知識問答、技能操作。 每站設立規定題目及評分標準，規范化考核考生，記錄每站考核成績，每項內容涉及的考站數目不同，由考官對學生進行評分。每個考站考核時間均為10 min，內含1 min 評分及換站時間。每站滿分均為10 分，各站分數相加后折算成百分制分數，為考生臨床技能的綜合成績，總分100 分。

（2）調查問卷評價教學結束后，兩組學員分別填寫該院自制的調查問卷，評估教學滿意情況。 規范化培訓學員的問卷內容主要包括：①是否加深了理論知識的掌握程度；②是否增強了運用知識、與人交流、溝通的能力、體格檢查的能力；③是否提高了學習的積極主動性；④是否有利于學員與教學教師之間的交流互動。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件分析數據，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，采用t 檢驗；計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組教學滿意度比較

對照組與研究組學員對教學方法、教學形式的滿意度結果顯示：對照組學員滿意度為70%，研究組學生滿意度為95%，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組規培學員教學滿意度比較

2.2 兩組臨床分析能力比較

兩組教學前臨床分析能力評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 教學后，研究組臨床分析能力評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組規培學員教學前后臨床分析能力評分對比[（±s），分]

表2 兩組規培學員教學前后臨床分析能力評分對比[（±s），分]

組別教學前教學后研究組（n=20）對照組（n=20）t 值P 值73.82±6.34 75.33±4.23 1.127＞0.05 88.24±5.46 81.15±6.23 5.413＜0.05

2.3 兩組兒科臨床技能考試成績比較

研究組兒科臨床技能考核成績明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組規培學員兒科臨床技能考核成績比較[（±s），分]

表3 兩組規培學員兒科臨床技能考核成績比較[（±s），分]

組別考試成績研究組（n=20）對照組（n=20）t 值P 值85.60±3.55 74.00±5.01 11.943＜0.05

3 討論

住院醫師的規范化培訓階段是我國臨床醫師繼續醫學專業教育的重要階段，其目的主要在于培養住院醫師的臨床思維及疾病處理能力，實現理論與實踐有機結合，可以在醫院培養合格住院醫師中發揮重要作用[6]。兒科學是一門屬于臨床醫學下的二級學科專業，其主要研究目標對象為自胎兒到青春期的少年兒童。 臨床醫護人員要努力地學習兒科知識，才能夠有效地保障少年兒童的身心健康和成長[7]。 但住院醫師的臨床專業技能和綜合素質參差不齊，尤其是在一些非兒科專業的住院醫師中，兒科臨床技能欠缺尤為明顯[8]。要求對兒科臨床技能教學模式進一步改進。但既往在我國傳統的教學方法中存在著許多弊端，如傳統的教育方法形式單一、教育理念落后、學員主動性不足等，較難滿足現代臨床兒科教學發展需求[9]。 尋求解決這一矛盾的方法是當前兒科教學模式研究的緊急任務。 SP 課程相結合CBL 的教學模式可以能夠有效避免一些傳統課程的缺點，提高規培醫師的臨床技能和臨床帶教教師的教學成果，成為醫學教育的研究熱點。

由Howard Barrows 教授在1964 年最早提出的標準化病人現被廣泛運用在國外高等醫療專科院校的臨床教學、課程的評估及其技能培訓中[10]。 “SP”課程是經過了標準化、系統化的培訓后，能逼真直觀地模仿和掌握患者的實際臨床狀態，在醫療專業技術能力考試中以醫師和評估人員的身份，考核一名醫學生的臨床技術水平和能力等綜合素質， 應用SP 課程模式時可以反復培養和訓練一個醫生的詢問及與醫患溝通技巧、系統或其他專科檢查查體等臨床技能，并對一個醫院和學生的各種臨床技術知識進行評價，它具有了傳統課堂教學所不具有的優越性[11]。SP 在醫學教育和臨床技能培訓中發揮了很大作用，改變了在兒科臨床技能的培訓中患兒不愿意配合規培專業醫師的尷尬局面，也為兒科臨床常見病和多發癥臨床技能的培訓提供了一個標準化的素材，能有效地提高規培專業醫師的臨床綜合性思維和溝通能力,對規培住院醫師的兒科臨床技能提高有很大的幫助。

CBL 是一種學生在實踐中結合自己的臨床案例，通過對這些病例的綜合分析，將其理論知識和實際應用與臨床有機地相結合，教師可以通過事前提供的準備材料來引導學生進行探索性問題、發現性問題和及時解決性問題的一種教學方法[12-13]。 CBL 模式教學法一直以來強調以典型的教學案例為主要切入點，以引導學生以自己為主要切入點，教師逐步地通過引導和激勵幫助學生不斷正確理解并不斷加深認識強化對于所學知識點的認真記憶學習與不斷回歸正確記憶，旨在對于培養和不斷提高我國繼續教育階段學生的問題分析、解決實際臨床問題的邏輯意識和思維能力，目前我國的繼續醫學教育已經逐漸具備了成功實踐運用的一些教學先例[14]。 在我國傳統課堂上的授課方式多為傳遞-接受式，教師在其中起主導性作用，教師向學生詳細地講解理論知識及示范實際操作，學生則完全依據教師的講解及示范方法進行學習。 該模式的教學過程中，學生們往往較少主動而是被動地接受所學的知識，對于小兒科的臨床技術知識教學也存在一定難度，教學效果并不十分理想。SP+CBL 的教學模式則采取了一種比較科學的臨床教學方法，基于兒科典型的臨床病例，學生通過自主地探究，搜集資料、親自去接觸患者，然后積極地參與到對病例的分析和討論當中，提出疑難問題，解決困惑，期間他們還需要及時地得到老師的引導指導和幫助，進而對相關的知識點內容進行總結和歸納。 該研究過程中，學生的兒科臨床思考能力也得到了鍛煉，鞏固了其理論的基礎，并使他們能夠把所掌握的理論知識巧妙地應用于具體的臨床實踐運用中，提高其對案例的診斷及問題處置能力，進而培養和提升他們的兒科臨床專業技術水平。此外，臨床教學模式最重要的優勢是學生們可由“被動型”的學習轉化為“主動型”的學習，由只從“眼看、耳聽”轉化為“動口、動手”，即親自進入實際診療活動,自行通過實踐性的活動方式來檢索和驗證理論,成為真正的臨床醫生[15-17]。

兒科又稱“啞科”，患兒由于年齡小,既不利于能夠比較清楚、客觀地準確地來描述自己的主觀感受和生理表現，也不利于能夠真正做到很好地積極主動配合臨床專科醫生的臨床檢查，所以，對于臨床兒科醫生的自身專業素質往往要求相對比較高，除了必需的兒科基礎知識，還要同時能夠具備較其他臨床專科醫生更廣泛的臨床知識面以及更精湛的現代臨床兒科治療理論知識和專業技術，更要具備人文關懷素養，需要我們自己付出更多的“耐心”和“愛心”，因此，兒科住院醫師的資格培養選拔工作往往要求比較嚴格、周期長[18]。 而且多樣化的兒科臨床住院病例，可以幫助使每一位住院醫師準確地了解同樣兒科患者的疾病癥狀與問題，提高評估結果的質量與可靠度，更加貼近兒科臨床工作實際，而在他們熟悉了理論知識和系統化地掌握之后，又有利于促進兒科臨床工作實踐技術水平的提升。 SP+CBL 教學法大大提高了培訓的有效率，更接近于臨床實際。考核制度建設是實施住院醫生規范化人才培養管理體系的一個重要方面。兒科臨床技能考核采用客觀結構化考試（OSCE）來測試規培醫生的臨床實踐技能。 OSCE 是目前我國住院醫師技術人員培訓勢頭興起的一種基于客觀的臨床技術服務能力測驗模式。該考查方法既避免了傳統意義上的考試具有偶然性又帶有變異性，減少了其主觀性，又增強了考試的客觀性。同時還可以對多項專業的臨床能力素質進行綜合評價，通過OSCE 考試可以客觀、全面地衡量和評價規培醫生的臨床實踐技術水平，有助于其培養人才適應世界各國醫學繼續教育規范化標準的發展需要[19]。 SP+CBL 教學法可以有效規避臨床技能培訓中涉及道德倫理方面的問題。利用OSCE 可以作為一種規范化的培訓住院醫師兒科臨床技能年終檢測和考核的方式,通過對比，研究組兒科臨床技能考試成績、臨床綜合能力改善效果更佳。

兒科臨床醫學專業性很強，醫護人員在診治兒科疾病時就需要自身必須具備扎實的科學理論知識和基礎、嫻熟的實際操作技巧，并且能有條不紊地診治和應對復雜、多變的兒科疾病，為患兒提供最佳的醫學診療服務。故在住院醫師規范化培訓中加強兒科臨床技能的培訓,對培養合格的兒科住院醫師非常重要,有助于提升兒科住院醫師專業水平。臨床技能課程是培養規培醫生的一種必需工具和手段，傳統的臨床技能課程教學由于受到場地的限制，多以對理論的講解和運用為主，動手操作的機會較少，學生在實踐中死記硬背地掌握了操作步驟，實際運用時往往認為自己無法做到這些步驟， 教學效果不佳[20]。在住院醫師規培傳統的教學基礎上，采用SP+CBL 的教學法， 可以有效地提高規培醫生的兒科臨床技能和培訓的效果，有利于規培醫生合理地安排課程的教學時間，可以充分發揮規培醫生的主觀能動性,提高規培醫生的兒科臨床技能和培訓的合格率，適宜在住院醫師進行規范化培訓兒科臨床技能的培訓中被廣泛推進開展[21]。

綜上所述，SP+CBL 教學法可以提升教學水平，提升可提高教學滿意度，改善規培醫生臨床綜合能力，提升兒科臨床技能考核成績，也有助于教學師資的培養，為下一步住院醫師規范化培訓兒科臨床技能帶教提供參考經驗，值得進行深入研究和推廣。