形成性評價在外科住院醫師規范化培訓骨科基地中的應用效果

劉建，彭磊，李杰

重慶市急救醫療中心骨科，重慶 400014

隨著教學體系的改革，在醫學教育中，越來越注重以崗位勝任能力作為培訓教育目標，傳統的終結性考核評價體系已經難以適應當下教學需求[1]。 在畢業后的醫學教育中，住院醫師規范化培訓是其教育的一個重要組成部分，對提高住院醫師崗位勝任能力具有積極作用[2]。骨科作為各大醫院常見的一個科室，無論專業性還是實踐性均較強，而外科住院醫師規范化培訓骨科階段時間相對較短，普遍在6 個月左右，因此需要進一步加強實踐性教學，以使學員可以進一步深入了解相關知識[3]。目前我國各醫院培訓基地對住院醫師規范化培訓的考核標準均不盡相同，終結性評價和形成性評價是常見的兩種評價體系[4]，為進一步分析形成性評價在外科住院醫師規范化培訓骨科基地中的應用效果，該次研究以該院骨科基地2019 年1 月—2021 年5 月需要進行外科住院醫師規范化培訓的50 名學員作為觀察對象進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經該院倫理委員會批準，選取該院骨科基地需要進行外科住院醫師規范化培訓的50 名學員為研究對象，通過隨機數表法將其分為對照組和研究組。 對照組25名學員中， 男20 名， 女5 名； 年齡24～28 歲， 平均（26.03±1.42）歲；學歷均是本科臨床醫學專業。 研究組25 名學員中，男19 名，女6 名；年齡24～27 歲，平均（25.86±1.12）歲；學歷均是本科臨床醫學專業。兩組學員均對該次研究知情同意，自愿參加外科住院醫師規范化培訓骨科基地培訓。 排除拒絕參與該次研究或者同時參與其他研究者。 兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

形成性評價實施具體細則以及終結性評價實施具體細則均由骨科培訓基地主任聯合帶教老師一起召開規范化培訓會議，發動頭腦風暴并根據的《住院醫師規范化培訓管理辦法（試行）》作為依據制定[5]。對照組和研究組的學員入學后全部統一安排傳統教學模式，根據外科專業住院醫師范化培訓內容以及標準進行輪轉，兩組學員在學習的病種方面、病歷書寫方面、查體診斷方面、臨床操作技能方面以及參加學術活動等方面均保持一致，同時兩組學員的帶教師資以及輪轉時間方面均一致，但是對照組在培訓結束時，選擇終結性評價體系對其理論和技能進行考核，其中操作技能考核方式包括兩種，一種為迷你臨床演練，主要用于觀察學員的臨床判斷能力、有無掌握問診技巧、體格檢查是否過關、溝通能力以及組織效能等[6]；另一種為操作技能直接觀察，主要用于觀察學員的實際臨床操作技能水平[7]。 而研究組在培訓期間選擇形成性評價體系進行考核，在其每輪轉完一個骨科亞專業則開展一次過程考核，考核方法包括迷你臨床演練、操作技能直接觀察、多源評估反饋、自主學習評價以及出科結構化病歷面試[8]，其中多源評估反饋主要是評估學員的人際關系溝通能力以及其自身的專業素養水平[9]。 自主學習評價主要是在其規范化培訓期間要求定期完成相關工作匯報， 匯報內容包括醫患溝通、患者診治以及臨床操作等，由考核教師評價其工作匯報書寫質量[10]。 出科結構化病歷面試則可以評價學員在規范化培訓過程中對各亞專科知識的了解掌握水平[11]。 每次考核結束后，教師均需要及時評價學員存在的共性以及有待解決的問題并且針對予以相應的解答，考核教師均由臨床工作經驗豐富以及教學經驗豐富者擔任，并且在考核前均進行過統一培訓。

1.3 觀察指標

①觀察兩組學員在規范化培訓前后的理論考核成績和技能考核成績變化，滿分均為100 分。 ②觀察兩組學員年度技能考核成績，包括輔助檢查成績、查體診斷成績、病歷書寫及分析成績、基本技能操作成績，各項滿分均為25 分。 ③以科室自制調查問卷統計兩組學員對各自評價體系的滿意度，問卷主要從評價體系是否可以幫助提高分析解決問題的能力、是否有助于提高自主學習興趣，減輕學習負擔，對掌握學習內容有無幫助等方面進行評分， 滿分100 分，85 分以上、70～85 分以及70分以下分別表示很滿意、基本滿意、不滿意，總滿意率=（很滿意人數+基本滿意人數）/總人數×100.00%。④以觀察科室自制調查問卷統計帶教老師對兩組學員規培后的效果評價， 問卷主要從學員規培后的自主學習能力方面、醫患溝通能力方面、臨床推理能力方面以及臨床決策能力方面進行評分，各方面總分均為100 分，評分越高表示帶教老師認為學員規培效果越好。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件分析研究數據，計量資料符合正態分布，表達方法為（±s），行t 檢驗；計數資料表達方式為[n（%）]，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組規培前后出科考核成績比較

研究組規培前的理論考核成績和技能考核成績與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組規培后理論考核成績和技能考核成績明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組學員規培前后出科考核成績比較[（±s），分]

表1 兩組學員規培前后出科考核成績比較[（±s），分]

組別理論考核成績 技能考核成績規培前規培后規培前 規培后對照組（n=25）研究組（n=25）t 值P 值72.35±2.65 72.41±2.63 0.080 0.936 77.35±3.37 85.62±4.04 7.860＜0.001 73.66±2.57 73.69±2.55 0.041 0.967 76.08±4.15 86.38±4.09 8.839＜0.001

2.2 兩組年度技能考核成績比較

研究組輔助檢查成績、查體診斷成績、病歷書寫及分析成績、基本技能操作成績均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組學員年度技能考核成績比較[（±s），分]

表2 兩組學員年度技能考核成績比較[（±s），分]

組別輔助檢查查體診斷病歷書寫及分析 基本技能操作對照組（n=25）研究組（n=25）t 值P 值19.84±3.61 22.85±2.07 3.617 0.001 18.46±2.34 21.21±2.09 4.383＜0.001 20.05±1.12 23.42±1.03 11.074＜0.001 20.16±0.95 23.11±1.01 10.638＜0.001

2.3 兩組評價體系滿意度比較

研究組對評價體系的總滿意率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組學員評價體系滿意度比較[n（%）]

2.4 帶教老師對兩組學員規培后的效果評價比較

帶教老師認為研究組學員規培后的自主學習能力、醫患溝通能力、臨床推理能力、臨床決策能力明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 帶教老師對兩組學員規培后的效果評價比較[（±s），分]

表4 帶教老師對兩組學員規培后的效果評價比較[（±s），分]

組別自主學習能力醫患溝通能力臨床推理能力臨床決策能力對照組（n=25）研究組（n=25）t 值P 值76.35±4.68 88.61±3.94 10.020＜0.001 77.91±5.05 89.54±4.08 8.957＜0.001 75.33±6.06 90.15±4.35 9.933＜0.001 78.04±3.61 86.95±4.42 7.806＜0.001

3 討論

隨著我國醫學科學技術的不斷發展進步，骨科學在診斷以及治療方面也取得了明顯進展，同時隨著時代和社會的變更，骨科傷病譜也發生了明顯的變化，雖然小兒麻痹癥以及骨關節結核等疾病發病率有明顯下降，但是因交通事故所致的骨科創傷疾病則明顯上升[12]。 骨科室作為醫院重要組成部分之一，外科住院醫師規范化培訓骨科階段普遍在6 個月左右，時間較短，因此多數骨科規培基地目前主要工作難點在于如何在較短的時間內盡量讓學員掌握骨科各亞專科的重點難點，從而在最大程度上提高其后期的住院醫師崗位勝任能力，符合骨科目前發展趨勢，實現與時俱進[13]。 終結性評價是目前多數住院醫師規范化培訓常用的一種考核標準，其在實際應用中多側重于學員培訓完畢后的評估，對學員學習過程無法進行動態觀察分析[14]，然而據相關統計資料顯示，大約有80%左右的住院醫師希望可以在規范化培訓過程中及時得到帶教老師對其學習情況的反饋及改進意見[15]。

形成性評價近年來在住院醫師規范化培訓中應用日益廣泛，其是一種在教育過程中為充分調節和完善教學活動，了解學生學習情況，引導教育過程可以高效進行而對學生學習過程中存在的問題以及教育效果進行評價的體系[16]。 該次研究結果顯示，研究組規培前的理論考核成績和技能考核成績與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05），研究組規培后理論考核成績和技能考核成績均明顯高于對照組（P＜0.05）。 提示形成性評價體系在外科住院醫師規范化培訓骨科基地中具有良好的應用價值，相較于傳統終結性評價體系，其可以在更大程度上提高學員規范化培訓效果。這主要是由于形成性評價體系可以在臨床輪轉過程中定期對學員學習情況進行評價，通過迷你臨床演練、操作技能直接觀察以及多源評估反饋等不僅可以進一步幫助學員鞏固相關基礎理論知識，幫助其掌握各種臨床操作技能[17]，而且還可以通過自主學習評價來培養學員臨床思維能力，加之考核教師可以在考核結束后及時評價學員該階段學習過程中存在的共性以及有待解決的問題并且針對予以相應的解答，這對學員全方位能力的提高具有積極意義[18]。 該研究中，研究組輔助檢查成績、查體診斷成績、病歷書寫及分析成績、基本技能操作成績均明顯高于對照組；對評價體系的總滿意率明顯高于對照組（P＜0.05）。提示形成性評價體系更有利于提高教學效果及質量，學員滿意度普遍較高。 除此之外，帶教老師認為研究組學員規培后的自主學習能力、醫患溝通能力、臨床推理能力、臨床決策能力明顯高于對照組（P＜0.05），該研究結果與徐廣文等[19]研究結果一致，進一步證實形成性評價體系應用的良好價值。 這主要是由于形成性評價體系更加側重于過程考核，在學員規范化培訓過程中，可以對其進行評價-反饋-改進-再評價，從而有效掌握學員動態學習過程，并且指導其進行改進，使教和學可以有效融合，幫助學員掌握各時期的學習目標， 提高學習針對性，進而最終達到提高學員學習效果及滿意度目的的同時進一步提高帶教老師對規培效果的滿意度[20]。

綜上所述，在外科住院醫師規范化培訓骨科基地中，形成性評價體系具有良好的應用價值及效果，可以在更大程度上幫助增強培訓效果，學員及帶教老師的滿意度均較高，有助于教學質量的提升。