“PBL+CBL”教學法在中醫專業影像實踐教學方面的應用探討

周建國，符大勇，孫昭睿，李璇璇，董佩佩，邱艷華，周瑩

1.南京醫科大學康達學院附屬連云港中醫院影像科，江蘇 連云港 222004；2.南京醫科大學康達學院第一附屬醫院科教處，江蘇連云港 222004；3.南京醫科大學康達學院第一附屬醫院影像科，江蘇 連云港 222061

臨床實踐教學是醫學高等教育過程中至關重要的環節，也是醫學生走出校園步入醫療機構的最后一個階段，其目的在于將醫學生所掌握的理論知識轉化為實踐操作以及臨床思維能力。臨床實踐教學的水平直接關系到醫學高等教育質量，從目前我國多所高等院校臨床綜合技能考試的數據統計中發現，臨床實踐教學的質量以及實習學生的掌握程度參差不齊，這也要求臨床帶教過程中不斷嘗試更為科學、優質的實踐教學模式[1]。 目前，我國高校教學方式仍以“填鴨式”的教學方法為主，特別是對中醫臨床實習生來說，影像實踐學習的內容掌握程度往往較低，亦常常不能深入理解[2]。醫學影像學已不是傳統的X 射線透視和攝影技術，而是一門融合基礎醫學、臨床醫學、 影像診斷學以及計算機技術的交叉學科，具有極高的應用性、技術性以及實踐性，該研究選取該院2020 年9 月—2021 年5 月中醫專業實習生30 名進行教學方法改革，將基于問題的學習（problem-based learning,PBL）與案例式教學法（case-based learning，CBL）聯合應用，分析其在提升中醫臨床專業實習學生影像診斷水平方面的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取連云港市中醫院中醫專業實習生30 名，依據隨機數表法分為觀察組和對照組。 觀察組中醫專業實習生15 名，其中男8 名，女7 名；平均年齡（25.2±1.1）歲。對照組中醫專業實習生15 名，其中男9 名，女6 名；平均年齡（25.1±1.2）歲。 兩組學員入科前醫學理論知識考試成績均在60 分以上，并能夠積極參與并完成影像科臨床實習任務。兩組中醫臨床實習生在年齡等一般資料方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

參考衛生部第7 版本科教材《影像診斷學》，并由2名影像診斷專業副主任醫師同時承擔兩組的臨床帶教工作。 觀察組采用“PBL+CBL”教學方法；對照組實施傳統教學方法（lecture based learning，LBL）。參考既往的研究[3]，臨床教學前科室臨床教學人員以及科教相關人員進行教學方法討論，并制定具體實踐教學方法并選取教學病例。 “PBL+CBL”具體教學方法和內容為：教學前1周，由影像診斷學帶教老師依據授課內容，把相關病例資料發給中醫專業臨床實習學生, 并提出相關問題，內容包括初步診斷、需要進一步做的輔助檢查以及治療方案等，由淺到深讓實習學生自己通過查詢相關書籍及互聯網醫學網站等去尋找答案，并且記錄探究過程中遇到的相關問題。同時，學生之間亦可進行分小組討論、各抒己見，針對教師的引導式提問進行討論，討論結束由老師進行總結。 課前病例討論結束后，由帶教老師再選取相關病例進行現場閱片分析、通過影像比對和總結，提高實習學生的臨床思維能力以及影像診斷思路。讓學生帶著問題進行學習，然后由老師給予引導，指出重點、難點，最后帶教老師再把相關影像知識點一一列出，由學生去總結影像特征、病理、臨床診斷及治療之間的關聯性。對照組實習學生的臨床帶教仍實施傳統的、以老師講授為主的教學方法，教學內容仍依據教學大綱，講解影像診斷理論及實踐知識。兩組學員出科前由科教處統一進行影像知識閉卷考核以及教學質量問卷調查。

1.3 觀察指標

影像科學習時間統一為4 周，采用閉卷筆試形式來評價教學質量以及實習學生影像診斷理論知識的掌握情況，試題總計50 分；然后選取10 個典型影像病例考核學生影像閱片能力及臨床相關知識的掌握情況，實踐題亦總計50 分，統計比較兩組學員得分差異。臨床教學效果采用不記名調查問卷的形式進行，測評內容包括以下4 個方面：自主學習、查閱文獻、溝通交流、口頭表達。每一方面計25 分。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料經檢驗符合正態分布，采用（±s）表示，進行兩獨立樣本t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義

2 結果

2.1 兩組基礎理論知識和病例實踐考核成績比較

在基礎理論知識和病例考核成績方面，觀察組臨床實習學生的平均成績優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組學生基礎理論知識和病例實踐考核成績比較[（±s），分]

表1 兩組學生基礎理論知識和病例實踐考核成績比較[（±s），分]

組別基礎理論知識成績病例實踐考核成績 總分觀察組（n=15）對照組（n=15）t 值P 值42.5±3.6 35.4±3.8 5.253＜0.001 40.5±4.2 32.7±3.7 5.397＜0.001 83.7±3.9 69.8±4.1 9.513＜0.001

2.2 兩組臨床教學效果比較

觀察組臨床實習學生在自主學習、查閱文獻、溝通交流、口頭表達能力方面均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組學生臨床教學效果比較[（±s），分]

表2 兩組學生臨床教學效果比較[（±s），分]

組別自主學習口頭表達觀察組（n=15）對照組（n=15）t 值P 值22.8±1.7 19.7±2.3 4.198<0.001查閱文獻 溝通交流23.9±0.8 17.6±2.3 10.020<0.001 21.6±1.5 18.1±1.9 5.600<0.001 22.7±1.3 16.4±2.9 7.678<0.001

3 討論

醫療衛生需求的提高以及診療技術的不斷改革與發展，急切需要將高等醫學教育的目標重新進行定位，基于我國未來健康事業的發展方向，需合理規劃高等醫學教育改革的目標以及衛生人才培養質量的標準，如何優化教育方法以提高教學質量、培養高素質醫學人才亦是我國醫學教育改革的最根本要求[4]。 特別是在國家高質發展中醫中藥的當前，完善中醫臨床教學方式方法亦顯得尤為重要，注重醫學生在臨床實踐教學中的主導地位，并且最大限度地整合醫學相關知識，提高臨床實踐師生之間的專業交流與學術互動。為了適應新時期醫學發展對臨床醫學人才的培養要求，包括中醫專業臨床醫務工作者必須系統掌握一定的醫學影像相關成像基礎和診斷知識，高等醫學教育肩負培養高質量衛生技術人才的責任以及使命，隨著時代發展與變化，只有不斷轉變和完善醫學教育理念和教育模式，對傳統教學模式進行改革，才能培養符合社會需求的醫學人才。通過注重并提高中醫專業實習生的學習能力、工作能力的同時，亦可提升學生就業率，從而達到雙贏的目的。

與國外的醫學教育相比較，我國在醫學基礎知識方面的教學質量較強，但在培養醫學生創新性、主動性以及解決問題的能力方面較為欠缺[5]。 臨床實踐教學水平直接關系到醫學高等教育質量，這也要求臨床帶教過程中不斷嘗試更為科學的、優質的實踐教學模式。 由于我國傳統的教學方法以教師講授為主體，通過臨床帶教老師對典型臨床案例及影像進行講解、分析和總結歸納，臨床實習生處于被動接受的狀態。這種“填鴨式”的教學方式，特別是對中醫臨床實習生來說，影像實踐學習的內容掌握程度往往較低，亦常常不能深入理解。由于中醫專業的實習生對解剖、病理生理學的知識基礎相對薄弱，在傾向西醫環境的影像實踐教學過程中，容易降低學習的積極性與主動性[6]。 科學技術的飛速發展，新技術、新設備的廣泛推廣應用，當代醫學影像已不是傳統的X線透視和攝影技術，而是一門融合基礎醫學、臨床醫學、影像診斷學、計算機技術以及圖像后處理技術的交叉學科，具有極高的應用性、技術性以及實踐性[7]，這也要求臨床醫師們必須具備良好的醫學影像診斷基礎，并將其與臨床實際工作緊密結合。

只有不斷轉變和完善醫學教育理念和教育模式，提高教學質量，才能培養符合社會需求的醫學人才[8]。我國在醫學教育方面提出“新醫科”這一概念[9]，在如何發展醫學教育以及如何培養新時期醫學人才方面提出了新的教育理念和方向，這亦是新時期我國醫學教育者們需要面臨和解決的問題，也給醫學實習生和臨床帶教老師帶來新的挑戰。該研究通過將“PBL 與CBL”教學法聯合應用于中醫臨床實習生影像實踐教學，PBL 教學法以學生為主體、以問題為基礎，通過小組討論為主要學習模式[10]。 通過發現問題、解決問題，加強臨床學習者之間的合作以及靈活運用自主學習來解決問題的能力，并激發和提高醫學生的學習興趣[11-12]。 PBL 教學方法在西方醫學教育領域已得到廣泛應用，教學效果亦得到廣大師生認可，但在我國的醫學教育領域中尚處于探索階段。CBL教學法即案例教學法，其將臨床病例作為研究對象，學習的過程即是解決實際臨床問題的過程。 PBL 聯合CBL教學法強調以學生為中心，以問題為導向，通過圍繞問題、結合具體臨床案例，鍛煉學生通過自主探究或團隊協作方式來解決問題的能力。 教學前1 周,由影像診斷學帶教老師依據授課內容，把相關病例資料發給臨床實習學生,并提出相關問題。 中醫實習學生依據課前學習目標，通過查詢相關書籍及互聯網醫學網站等去尋找相關信息，提出初步診斷、需要進一步做的輔助檢查以及治療方案等，并且記錄在探究過程中遇到的相關問題。同時，學生之間亦可以進行分小組討論，通過各抒己見，開拓診斷思路，并針對教師的引導式提問進行討論，課前答疑討論結束后，由帶教老師進行意見匯總和總結，并對實習學生進行答疑解惑，再由帶教老師選取相關病例進行現場閱片分析、通過影像比對和總結，提高中醫臨床實習學生的臨床思維能力，并開拓影像診斷思路。 通過將“PBL 與CBL”教學法聯合應用，讓實習學生帶著問題進行學習，然后由老師給予引導，指出哪些重點、難點，最后帶教老師再把相關影像知識點一一列出，由實習學生去總結影像特征、病理、臨床診斷及治療之間的關聯性[13]。 通過將零散的醫學知識點進一步歸總，醫學理論知識與實踐密切結合，進一步地加深醫學臨床實習生對于具體疾病診斷知識的認知[14-15]。 CBL 和PBL 教學法更為注重、培養和提高臨床實習學生在發現問題、解決問題方面的能力，并可以較好地發揮臨床實習學生的學習主觀能動性，并在提高醫學生的創造性以及批判性思維方面具有較好的應用效果。通過加強醫學生的臨床思維能力和臨床操作能力，進而提高醫療機構的臨床教學水平。 通過探討具體案例，將理論知識與臨床實踐密切結合，可進一步地加深、加強對臨床具體疾病診斷知識的認知[13]。 亦真正做到教學并進、互相進步，不僅調動了實習學生的學習熱情，還鞏固了理論基礎知識，增強了臨床診斷思維能力，培養創新性思維以及語言表達的綜合能力，對于醫學教學改革起到積極促進的作用，提高專業教學質量和效率，最終培養高素質、高水準的醫學人才。 提高臨床思維、創新性思維以及語言表達等綜合能力[16-17]。

進入21 世紀，在人類健康方面面臨諸多挑戰，社會及居民的健康高質需求要求高水平的臨床醫學人才，在醫學高度教育方式方法方面亦急切需要進一步改革和完善，對醫學教育的目標進行重新定位，合理規劃醫學人才質量標準[18]。 高等醫學教育需要采用創新的教學方法來取代傳統的課堂教學，要注重醫學生在課堂教學中的主導地位，并且最大限度地整合醫學相關知識，通過推理和交流，提高師生之間的互動交流，必要時引進更為先進的國際教學方法。該院影像科在中醫臨床實習生影像實踐教學中通過采用“PBL+CBL”教學法能夠提高中醫臨床實習生影像診斷思維等綜合能力，提高影像科教學水平，值得在臨床教學過程中加以推廣應用。目前，該教學模式還處于探索實驗階段，仍存在著一些問題和不足，需要在教學實踐過程中不斷探索和總結經驗，使其更加科學和高效。該研究亦發現中醫實習生在醫學影像診斷基礎知識方面的掌握度不足，學習積極性欠缺，希望在今后的教學過程中加以重視和提高。