子宮切口瘢痕憩室所致異常子宮出血的臨床研究

宋曉珊 楊炳

(1.遵義醫科大學，貴州 遵義 563003；2.遵醫附院婦產科，貴州 遵義 563003)

近年來，剖宮產術后子宮切口瘢痕憩室(uterine incision scar diverticulum，CSD)發病率逐漸增加，CSD典型癥狀表現為月經后異常子宮出血(abnormal uterine bleeding，AUB)。CSD引起AUB的假說有：(1)CSD周圍瘢痕形成活瓣，瘢痕底部子宮肌層菲薄，加上瘢痕組織收縮力弱，不能形成有效的收縮，引起出血聚積在憩室內，導致異常子宮出血[1-3]；(2)CSD血供不足，CSD處子宮內膜對卵巢周期分泌激素反應不佳，導致CSD處子宮內膜脫落不同步[4-5]；(3)CSD處子宮內膜增生、子宮內膜炎癥、息肉形成[6-7]。本研究探討剖宮產術后CSD引起的AUB的原因，現報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇2016年1月至2019年12月遵義醫學院附屬醫院CSD患者114例，排除了血液系統疾病、子宮內膜增生癥、子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜癌、宮內節育器等引起異常子宮出血的原因。患者平均年齡(26.75±2.89)歲，有1次剖宮產史77例，2次剖宮產史36例，3次剖宮產史1例。所有患者剖宮產術前月經周期、經期及經量均正常，剖宮產術后月經周期正常，但均出現月經后點滴淋漓不凈的陰道流血，持時8～16 d，平均(11.35±3.5)d。伴性交后出血8例，繼發性痛經9例。

1.2檢查方法 正常女性經期平均4～6 d，月經期第7天后行經陰道彩超檢查并對憩室寬度及深度進行測量。CSD的典型聲像圖改變為子宮前壁下段剖宮產切口部位漿膜層連續，但子宮肌層、子宮內膜不連續，出現缺損并與宮腔相通，子宮切口瘢痕憩室樣改變及切口處積液。所有超聲診斷CSD患者于異常子宮流血期間行門診宮腔鏡檢查，了解宮頸管、子宮切口憩室及宮腔的結構及形態，排除宮頸管及子宮體腔出血，并詳細記錄憩室大小及憩室內情況。患者采取經陰道途徑及宮腔鏡監視下腹腔鏡途徑手術完整切除CSD共57例，并將切除的憩室標本常規病理檢查。

2 結 果

2.1宮腔鏡檢查 正常情況下子宮峽部水平表面光滑，表面被覆子宮內膜，可見內膜下血管網(見圖1A)。患者宮腔鏡下均可見憩室口表面及憩室內異常增生的血管，增生血管形態不一，多呈卷曲螺旋狀、樹枝狀分支及馬賽克樣血管分布。如果血液緩慢從血管邊緣流出，則定義為滲血(見圖1B)；如見血液從破裂血管流出且流速較快，定義為活動性出血(見圖1C)；若均未見上訴兩種癥狀，但憩室口及憩室周圍瘢痕組織可見血跡附著，則為血跡殘留(見圖1D)。本研究所有患者憩室口及憩室周圍瘢痕組織處均可見到異常的血管增生(100%)，其中87例(76.3%)發現憩室口及憩室周圍瘢痕組織處血管有活動性出血；13例(11.4%)在缺損處發現憩室口及憩室周圍瘢痕組織處血管有滲出性出血；14例(12.3%)在憩室口及憩室周圍瘢痕組織處發現血管有血跡殘留，表明CSD引起AUB原因為憩室口表面及憩室內增生血管破裂出血所致。

圖1 宮腔鏡檢查

2.2病理結果 子宮肌層由平滑肌束及彈力纖維所組成，其內可見少許纖維結締組織。子宮肌束縱橫交錯如網狀，大致分三層：外層多縱行，內層環行，中層多各方交織，肌層中含血管，子宮收縮時血管被壓縮，能產生有效止血機制(圖2A)。將57例患者切除的CSD標本全部送病檢，結果：所有子宮憩室壁及周圍組織多為瘢痕結構，主要由纖維結締組織及少許平滑肌組織構成，伴異常增生血管(圖2B)，少數患者在CSD的瘢痕結構中可見子宮內膜腺體樣結構及淋巴細胞浸潤(圖2C)。

注：A.正常子宮肌層；B.箭頭顯示纖維組織及異常增生血管；C.可見纖維組織內的子宮內膜腺體及淋巴細胞浸潤。圖2 切口憩室病理(HE200×)

3 討 論

子宮切口瘢痕憩室系指剖宮產術后子宮切口愈合不良，子宮切口處肌層變薄，形成與宮腔相通的凹陷或腔隙。部分患者會出現相關的臨床癥狀，主要表現為AUB、繼發不孕、繼發性痛經、慢性盆腔痛等癥狀[8]。AUB系指與正常月經的周期、經期及經量的任何一項不符、源自子宮體腔的出血[9]。AUB為CSD典型的臨床癥狀，表現為剖宮產術后月經周期正常，但有經期延長、點滴淋漓不盡陰道流血、性交后陰道流血等癥狀，嚴重影響患者的生活質量[10-11]。

臨床上常采用經陰道彩超及宮腔鏡檢查等手段以診斷CSD，陰道彩超是門診最常用的檢查工具，具有方便、無創等特點。本研究患者選擇在月經期7～14 d異常子宮出血期間行陰道彩超檢查，并和宮腔鏡檢查對比，相符率為100%，分析原因是異常子宮出血期間由于憩室內的血液聚集而更容易顯露憩室結構。為了觀察子宮切口憩室引起異常子宮出血的原因，本研究還對所有患者在出血期間進行宮腔鏡檢查，所有患者均檢查到憩室結構，絕大多數患者在憩室口表面及憩室內表面見異常增生的血管，增生血管形態不一，多呈卷曲螺旋狀、樹枝分支狀及馬賽克狀血管分布。除血管增生外，幾乎所有患者在憩室表面增生血管部位有活動性出血、血性滲出斑及血跡殘留等現象，表明憩室口表面及憩室內異常增生血管的出血是CSD引起AUB的主要原因。

本研究病理檢查結果表明，子宮憩室壁及周圍組織多為瘢痕結構，在瘢痕結構組織表面看到增生血管，少數患者在瘢痕結構中可看到子宮內膜腺體組織及淋巴細胞浸潤。正常情況下子宮止血機制主要是子宮平滑肌組織有效收縮，壓迫子宮肌層內的血管達到壓迫止血目的。而子宮切口憩室增生血管多位于瘢痕組織表面，月經期伴隨內膜剝脫所致的血管破裂由于局部瘢痕組織缺乏有效的收縮壓迫止血機制導致月經后點滴淋漓不凈的子宮出血及月經期明顯延長。

綜上，子宮切口瘢痕憩室患者出現經期延長及經后點滴淋漓不凈的子宮出血原因是由于憩室部位異常增生血管破裂出血而局部瘢痕組織缺乏有效的壓迫止血機制所致。