全身麻醉聯合頸叢神經阻滯對老年甲狀腺癌患者血流動力學指標、血糖和激素水平及炎性反應指標的影響

李娟，李衛東，原忠偉，楚大陽

丹東市第一醫院麻醉科，遼寧 丹東 118000

甲狀腺癌是一種常見的內分泌系統惡性腫瘤，全球范圍內其發病率呈不斷升高趨勢，女性的發病率高于男性。甲狀腺癌患者可出現甲狀腺腫塊、呼吸不暢、淋巴結腫大、吞咽困難、聲音嘶啞、發熱、腹瀉、心悸等表現。一般情況下甲狀腺癌的惡性程度相對較低，通過手術治療多可獲得理想預后。甲狀腺周圍的血管與神經十分豐富，術中易對喉返神經造成損傷，導致患者術后繼發聲音嘶啞，甚至喪失語言功能，嚴重者可危及患者的生命安全，因此要求患者于術中的特定時間內保持清醒狀態，對于麻醉的要求極高。老年甲狀腺癌患者多合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎性疾病，其血管內皮功能、神經功能可出現病理、生理性降低，進一步增加了術中麻醉的難度。神經阻滯技術在諸多手術麻醉中發揮了良好作用。丹東市第一醫院在老年甲狀腺癌患者術中麻醉中聯合應用頸叢神經阻滯（cervical plexus block，CPB），以減少阿片類藥物的應用劑量，實現減輕患者應激反應的作用。本研究旨在探討全身麻醉聯合CPB對老年甲狀腺癌患者血流動力學指標、血糖和激素水平及炎性反應指標的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2020年6月于丹東市第一醫院接受甲狀腺癌根治術的老年甲狀腺癌患者。納入標準：①經影像學檢查、實驗室檢查及病理檢查確診為甲狀腺癌；②年齡為65～85歲；③美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；④臨床資料完整。排除標準：①具有甲狀腺癌根治術禁忌證；②術中病理顯示為甲狀腺良性病變或無法確診為惡性病變；③原有神經功能缺損；④處于感染性疾病急性期；⑤合并心腦血管疾病；⑥合并糖尿病足、嚴重皮膚破潰、創傷及其他術后14天影響炎性反應指標表達水平的疾病；⑦合并精神系統疾病、溝通障礙。依據納入和排除標準，本研究共納入78例患者。根據麻醉方式的不同將患者分為全麻組和聯合組，每組39例。全麻組患者采用全身麻醉，聯合組患者采用全身麻醉聯合CPB。全麻組中，男18例，女21例；年齡為65～81歲，平均（73.68±6.74）歲；體重指數（body mass index，BMI）為 20.78～25.32 kg/m，平均（23.01±2.87）kg/m。聯合組中，男17例，女22例；年齡為65～82歲，平均（73.91±6.81）歲；BMI為20.18～25.47 kg/m，平均（23.42±2.92）kg/m。兩組患者術前均無血管活性藥物（如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等）應用史。兩組患者的性別、年齡及BMI比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組患者均于術前常規檢查心電圖、心率（heart rate，HR）、血壓等生命體征指標；術前禁飲食8 h。全麻組患者采用全憑靜脈全身麻醉，先行麻醉誘導，靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、丙泊酚2.2mg/kg、順式阿曲庫銨0.16mg/kg；誘導完成后行全身麻醉，給予靜脈注射丙泊酚2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.3 mg/kg、芬太尼2.5 μg/kg，氣管插管后進行機械通氣。

聯合組患者采用全身麻醉聯合CPB，先行CPB后經針刺法測試阻滯效果，再行全身麻醉，麻醉誘導和全身麻醉方法與全麻組完全一致。CPB方法：于超聲引導下將穿刺針穿刺至患側頸深叢神經，注入1%利多卡因與0.375%羅哌卡因混合注射液8 ml，于患側頸淺叢神經注射4 ml，于健康側頸淺叢神經注射4 ml；注射完成10 min后測試阻滯效果，確定阻滯成功即刻行麻醉誘導、氣管插管。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者術前和術畢的血流動力學指標，包括收縮壓（systolic pressure，SBP）、舒張壓（diastolic pressure，DBP）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）及HR。②比較兩組患者術后5 h的疼痛程度和蘇醒指標，疼痛程度采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）進行評估，評分范圍為0～10分，評分越高表示疼痛程度越嚴重。蘇醒指標包括吞咽時間、睜眼時間、應答時間及應答狀態，應答狀態依據改良警覺與鎮靜評分（observer’s assessment of alertness/sedation，OAA/S）進行評估，OAA/S評分越高表明患者蘇醒時的反應能力越低。③比較兩組患者術前和術畢的血糖和激素水平，激素包括促腎上腺皮質激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、皮質醇、腎上腺素及去甲腎上腺素。采用氧化酶法檢測血糖水平，采用放射免疫法檢測血漿ACTH、皮質醇水平，采用酶聯免疫吸附試驗檢測血漿腎上腺素、去甲腎上腺素水平。④比較術前和術后24 h兩組患者的血清炎性反應指標，包括超敏C反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）和白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6），采集患者空腹靜脈血，離心后取血清，采用酶聯免疫吸附試驗進行檢測。⑤比較兩組患者的術中指標，包括手術時間、丙泊酚用量、芬太尼用量及補液量。⑥分析兩組患者的麻醉相關不良反應。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 血流動力學指標的比較

術前，兩組患者的SBP、DBP、MAP及 HR 比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）；術畢，聯合組患者的SBP、DBP、MAP及HR均低于全麻組，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。（表1）

表1 術前和術畢兩組患者血流動力學指標的比較（±s）

2.2 疼痛程度和蘇醒指標的比較

聯合組患者術后5 h的VAS評分低于全麻組，差異有統計學意義（

P

＜0.05）；術后，聯合組患者的吞咽時間、睜眼時間和應答時間均短于全麻組，OAA/S評分低于全麻組，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者術后疼痛程度和蘇醒指標的比較（±s）

2.3 血糖與激素水平的比較

術前，兩組患者的血糖、ACTH、皮質醇、腎上腺素及去甲腎上腺素水平比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）；術畢，聯合組患者的血糖、ACTH、皮質醇、腎上腺素及去甲腎上腺素水平均低于全麻組，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。（表3）

表3 術前和術畢兩組患者血糖與激素水平的比較（±s）

2.4 血清炎性反應指標的比較

術前，兩組患者的hs-CRP和IL-6水平比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）；術后24 h，聯合組患者的血清hs-CRP和IL-6水平均低于全麻組，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。（表4）

表4 術前和術后24 h兩組患者血清炎性反應指標的比較（±s）

2.5 術中指標的比較

兩組患者的手術時間、丙泊酚用量、芬太尼用量及補液量比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）。（表5）

表5 兩組患者的術中指標（±s）

2.6 麻醉相關不良反應

兩組均未見嚴重的麻醉相關不良反應，僅有輕微頭暈、惡心等不良反應，均自行緩解。

3 討論

在中國，甲狀腺癌的發病率呈逐漸上升趨勢，甲狀腺癌患者中女性居多。雖然甲狀腺癌多發于中青年人群，但老年人中亦有發病，且因老年人機體各項功能進入自然衰退期、健康水平下降而使得臨床治療的難度更高。手術切除是目前甲狀腺癌的主要治療手段。甲狀腺癌通常惡性程度較低，術后多可獲得理想預后。甲狀腺癌根治術的手術切口較小，但因生理解剖位置特殊，術中易對患者的血管、喉返神經等造成損傷，亦具有一定的術中窒息風險，因此對于手術麻醉的要求較高。常規全身麻醉應用阿片類藥物的劑量較高，應用于老年患者中易導致術后應激加劇，對患者的術后恢復和預后均造成不利影響。超聲引導下CPB具有操作準確性高的優勢，可降低阿片類藥物的應用劑量，有利于保障老年患者術中血流動力學的平衡，并可減輕老年患者的術后應激反應程度。全身麻醉聯合CPB具有良好的麻醉效果，可減少患者術中燥動。

甲狀腺癌術中操作過程可引發機體應激反應與游離甲狀腺素升高，促使患者的血糖、皮質醇、糖皮質激素等分泌水平升高。應激反應是人體免疫功能與神經內分泌系統相互作用的一系列生理反應，是人體的防御機制，但應激反應程度過大可導致代謝與內穩態失衡。因此，激素水平是反映患者術中應激狀態的重要指標。手術治療屬于有創性治療，在手術和麻醉的共同作用下，可誘發炎性反應。hs-CRP、IL-6均是臨床上常用的炎性反應指標。IL-6是促炎因子，可促進炎性反應，對老年患者的術后恢復造成不良影響。hs-CRP是炎性反應的急性時相蛋白，于機體發生炎性反應后的6 h內即可表達升高。甲狀腺疾病患者的hs-CRP表達水平多于術后24 h達到峰值，隨著炎性反應的緩解而下降。

血流動力學是評估患者術后生命體征的重要指標。本研究對老年甲狀腺癌患者的血流動力學指標、血糖和激素水平及炎性反應指標進行了分析。結果顯示，術畢，聯合組患者的SBP、DBP、MAP及HR均低于全麻組（

P

＜0.05）。提示全身麻醉聯合CPB能夠更好地保障老年患者術中生命體征的平穩，減輕患者血流動力學指標的波動幅度，對于保障老年患者的手術安全性具有重要的積極意義。術畢，聯合組患者的血糖、ACTH、皮質醇、腎上腺素及去甲腎上腺素水平均低于全麻組（

P

＜0.05）。提示全身麻醉聯合CPB可減輕老年甲狀腺癌根治術患者術中的應激反應程度，為術后盡快恢復奠定必要基礎。術后24 h，聯合組患者的血清hs-CRP和IL-6水平均低于全麻組（

P

＜0.05）。提示術中應激反應的降低促使老年患者術后炎性反應減輕，對于提高手術安全性、減少術后并發癥發生風險具有積極作用。本研究結果還顯示，聯合組患者的術后吞咽時間、睜眼時間、應答時間、OAA/S評分及術后5 h的VAS評分均低于全麻組（

P

＜0.05）。提示全身麻醉聯合CPB可使老年甲狀腺癌患者具有更好的蘇醒質量，且術后鎮痛效果維持時間較長，對減輕老年患者術后認知功能下降及疼痛應激反應風險具有重要的保障作用。

綜上所述，全身麻醉聯合CPB能夠保障老年甲狀腺癌患者術中血流動力學平穩，減輕術后應激反應與術后炎性反應，為患者術后恢復與良好預后的獲得提供基礎保障。