經子宮動脈MTX 灌注及栓塞聯合清宮治療剖宮產后瘢痕處妊娠的效果分析

王喜鳳

剖宮產后瘢痕處妊娠是不多見的異位妊娠，屬于一種剖宮產后遠期并發癥。此類患者發病后面臨較高風險，有發生子宮破裂和大出血的幾率，需要及早完成診斷，并進行有效治療［1，2］。目前多是予以綜合治療，經子宮動脈MTX 灌注及栓塞聯合清宮是常用方案，不僅安全性高，且治療效果也讓患者和醫護人員滿意。研究分析了經子宮動脈MTX 灌注及栓塞聯合清宮治療剖宮產后瘢痕處妊娠的效果，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年3 月～2020 年5 月收治的95 例剖宮產后瘢痕處妊娠患者，按照治療方法不同分為聯合組(50 例)與對照組(45 例)。聯合組年齡23～37 歲；孕周6～13 周，平均孕周(8.56±1.75)周；妊娠次數1～4 次；距上次剖宮產時間2～7 年。對照組年齡22～38 歲；孕周6～13 周，平均孕周(8.84±1.81)周；妊娠次數1～4 次；距上次剖宮產時間2～6 年。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 選擇米非司酮與MTX 治療后實施清宮術，具體方法：①藥物用法：米非司酮(華潤紫竹藥業有限公司，國藥準字H10950003)，口服，100 mg/次，2 次/d；MTX，肌內注射，25 mg/次，1 次/d。藥物應用期間對患者各項臨床指標進行密切監測，若患者血β-HCG 水平下降至≤300 IU/ml，且經影像學檢查證實病灶血供減少，著手進行手術準備。②清宮手術，手術在宮腔鏡輔助下完成，予以全身麻醉，指導患者取截石體位，幫助其合理擺放肢體，麻醉生效后將宮腔鏡以常規方法送至患者宮腔，進行探查，掌握宮體大小。外生型病灶，先明確有無活動性出血并針對出血完成阻斷動脈操作，然后打開膀胱腹膜并反折，膀胱下推暴露出包塊，通過宮腔鏡輔助進行負壓吸引，若是操作過程發現病灶局部薄弱或是發現病灶有破口，對破裂處邊緣進行修補，手術完畢施行間斷縫合。內生型患者，在宮腔鏡輔助下進行負壓吸宮，將妊娠組織清除干凈，在宮腔鏡下修補、縫合子宮瘢痕的薄弱處。

1.2.2 聯合組 選擇經子宮動脈MTX 灌注及栓塞聯合清宮手術治療，具體方法：經子宮動脈MTX 灌注及栓塞，治療前進行全面的宣教，強調治療的意義和效果，說明注意事項和配合要點，予以體位指導?；颊哌M入介入室，完成常規消毒，予以局部麻醉，之后指導患者保持合適體位并觀察麻醉效果，麻醉生效完成穿刺右側股動脈操作，依據Selding 操作方法，將動脈鞘(5F)插入，分別送入到雙側髂內動脈，選擇100 ml 碘海醇注射液實施動脈造影，掌握子宮動脈的走行以及分支是否存在出血，觀察瘢痕妊娠處的情況。以25 mg/m2的劑量將MTX 向子宮動脈緩慢灌注，完成后選用明膠海綿顆粒，根據實際情況完成雙側子宮動脈栓塞，再進行細致觀察，評價栓塞效果，明確效果滿意后進行拔鞘，將導管退出并予以止血與包扎。術后給予鎮痛、抗感染治療，提醒患者臥床休息，患肢需要制動一段時間?；颊?4 h 內需要臥床，同時在治療48 h 后進行影像學檢查，明確病灶血供減少，著手進行手術準備。清宮手術的操作方法和對照組基本相同。

1.3 觀察指標 比較兩組臨床指標，術前及術后1、2 周的血β-HCG 水平，不良反應發生率。臨床指標包括：手術出血量、住院時間、血β-HCG 水平恢復時間、月經恢復時間、病灶消失時間。在術前、術后1、2 周檢測患者的血β-HCG 水平。不良反應包括一過性骨髓抑制、肝功能異常、惡心嘔吐等。

1.4 統計學方法 采用SPSS23.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較 聯合組手術出血量少于對照組，住院時間、血β-HCG 水平恢復時間、月經恢復時間、病灶消失時間均短于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組術前、術后1、2 周的血β-HCG 水平比較 術前，兩組血β-HCG 水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；術后1、2 周，兩組血β-HCG 水平均較術前降低，且聯合組均低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組不良反應發生率比較 聯合組不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組臨床指標比較()

表1 兩組臨床指標比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

表2 兩組術前及術后1、2 周的血β-HCG 水平比較(,mIU/ml)

表2 兩組術前及術后1、2 周的血β-HCG 水平比較(,mIU/ml)

注：與本組術前比較,aP＜0.05；與對照組比較,bP＜0.05

表3 兩組不良反應發生率比較［n,n(%)］

3 討論

剖宮產后瘢痕處妊娠多數研究認為多是因為前次產婦接受剖宮產，且子宮切口局部不良愈合，有較明顯的瘢痕組織產生，再次妊娠時受精卵經子宮切口局部細小的裂痕進入，到達子宮肌層并在此著床［3-5］。通常剖宮產后瘢痕處妊娠發生的早期癥狀多不明顯，發現較難，最常見的癥狀是不規則陰道出血，與先兆流產相似，需要結合血β-HCG 水平和影像學檢查結果明確診斷。治療此類患者的重點是及早終止妊娠，并對胚胎予以殺滅，將妊娠囊排出［6］。選擇有效、安全的治療手段，減輕患者的痛苦，使其生育能力得以保存，是臨床的關注重點。

對于該類患者的治療，目前還沒有統一的標準方案，主要的方法包括用藥保守治療、清宮手術、子宮動脈栓塞、子宮切除手術。子宮切除手術是有緊急情況發生，患者病情緊急危重或是發生大出血等嚴重并發癥，為保證生命安全時才選擇的治療措施［7］。用藥保守治療利于患者生育機能的保留，多是應用MTX 進行局部注射，以改善治療效果，降低臨床治療的風險，提升臨床治療成效。清宮手術可以清除妊娠組織，但傳統清宮手術有較高的盲目性，且可能損傷子宮，容易引發并發癥，故臨床選擇這種治療方法要慎重。近年來越來越多的研究選擇綜合治療方法用于此類患者的治療，經子宮動脈MTX 灌注及栓塞聯合清宮是目前應用率高的治療方案。MTX 經子宮動脈灌注與栓塞是一種介入治療方法，可以讓MTX 在局部的藥物濃度提高，可獲得更理想的滅殺胚胎組織的效果，并且將子宮動脈栓塞可獲得滿意的止血效果，減少了大出血風險，也為后續清宮術的開展打下了良好基礎［8］。此類患者接受MTX 經子宮動脈灌注與栓塞，能將子宮血管予以阻斷，使病灶缺氧、缺血進而使之壞死，同時能夠控制陰道出血；由于局部血流阻斷，在后續手術治療時可減少出血，更利于患者承受的損傷減少［9-11］；更高的藥物濃度配合手術，強化了臨床療效，獲得了事半功倍的效果。宮腔鏡近年來參與此類患者的治療，發揮了恢復快、創傷小的優勢，宮腔鏡輔助下施行清宮手術，能夠讓施術人員獲得更良好的視野，準確定位病灶，并且提高清除病灶的效率，與傳統手術相比操作性和安全性均大幅提升。此次研究中兩組患者選擇不同的治療方案：聯合組手術出血量少于對照組，住院時間、血β-HCG 水平恢復時間、月經恢復時間、病灶消失時間均短于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。術后1、2 周，兩組血β-HCG 水平均較術前降低，且聯合組均低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。聯合組不良反應發生率8.00%低于對照組的31.11%，差異有統計學意義(P＜0.05)。證明了聯合組治療方案的效果和安全性的提升。

綜上所述，剖宮產后瘢痕處妊娠采用經子宮動脈MTX 灌注及栓塞聯合清宮治療安全且具有針對性，兩種治療手段可起到協同作用，促進患者病情及早緩解，降低疾病帶來的風險。