硬膜外阻滯麻醉對老年患者腫瘤根治術后認知功能障礙的影響

劉安 蔣建華

老年患者中樞神經系統常在外科手術治療后出現不同程度的損傷，臨床癥狀主要為記憶力明顯下降，日常生活學習能力、人格思維等方面異常，被稱之為術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)，多數POCD 患者預后情況相對較差［1］。多數患有惡性腫瘤疾病的患者需采取外科手術切除治療，手術過程中可產生大量炎癥介質細胞因子，同時手術操作所致的應激反應也顯著性增強，從而導致患者出現POCD 的風險性大大增加［2］。相關研究認為［3］，硬膜外阻滯麻醉作為一種臨床常使用的麻醉處理方法，可對刺激傷害信號傳送至中樞神經系統的通路予以有效阻斷，進而減少炎癥介質細胞因子的產生，最終降低POCD 的發生率。故本研究擬觀察硬膜外阻滯麻醉對老年患者腫瘤根治術后POCD 的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年6 月～2019 年10 月在本院實施腫瘤根治術治療的70 例老年患者作為研究對象，經仔細詢問患者的既往病史，排除合并精神疾病系統，長期服用鎮靜藥物或酗酒的患者。所有患者根據隨機數字表法分為對照組和硬膜外阻滯麻醉組，每組35例。對照組男22例，女13例；平均年齡(70.2±7.6)歲；受教育時間(9.6±2.1)年；美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ級20 例，Ⅱ級15 例。硬膜外阻滯麻醉組男24 例，女11 例；平均年齡(71.4±8.5)歲；受教育時間(9.4±2.5)年；ASA 分級為Ⅰ級22 例，Ⅱ級13 例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者進入手術室前均禁食禁水，建立靜脈輸液治療通道，進入手術室后對患者生命體征相關指標予以監測，根據外科手術切口的具體位置，選擇恰當的椎體間隙，實施硬膜外穿刺置管術操作，置管的深度設置為3.0 cm。然后靜脈注射咪達唑侖(藥物治療總劑量為0.03 mg/kg)、芬太尼(藥物治療總劑量為3～4 μg/kg)、丙泊酚(藥物治療總劑量為1.0～1.5 mg/kg)和羅庫溴銨(藥物治療總劑量為0.6 mg/kg)等麻醉藥物予以誘導處理，待監測生命體征相關指標處于穩定狀態3 min 后，實施呼吸氣管插管術操作，最后進行機械通氣治療。采用瑞芬太尼［藥物治療總劑量為0.15～0.25 μg/(kg·min)］靜脈輸注以及丙泊酚(血漿表達水平2.5～3.0 μg/ml)靶控輸注等予以麻醉維持處理。手術過程中間斷靜脈注射舒芬太尼(10 μg/次)，適當狀況下可應用血管活性藥處理。硬膜外阻滯麻醉組：分別在外科手術切皮之間30 min，以及手術過程中每間隔1 h從硬膜外腔注射6 ml 的羅哌卡因；對照組：采用相同體積的生理鹽水溶液作為對照，兩組患者均在手術結束前10 min 硬膜外予以0.25%濃度的羅哌卡因配伍舒芬太尼(藥物治療總劑量為0.6 μg/ml)處理，負荷劑量設置為5 ml，隨后給予患者自控硬膜外鎮痛處理。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者麻醉誘導前及麻醉后6、12、24、72 h 的MMSE 評分，術后24、72 h 的POCD 發生率。采用MMSE 檢測患者認知功能狀況，MMSE 評分≤27 分時則認定患者為POCD。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示，采用t檢驗；計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉前后MMSE 評分比較 兩組患者麻醉誘導前及麻醉后72 h MMSE 評分比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。兩組麻醉后6、12、24 h MMSE評分均低于麻醉誘導前，但硬膜外阻滯麻醉組麻醉后6、12、24 h MMSE 評分分別為(25.4±1.3)、(26.4±0.9)、(28.2±0.8)分，均高于對照組的(21.3±1.4)、(23.2±0.8)、(27.3±0.7)分，差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者術后POCD 發生率比較 硬膜外阻滯麻醉組術后24 h POCD 發生率20.0%明顯低于對照組的48.6%，差異具有統計學意義(P＜0.05)。兩組患者術后72 h POCD 發生率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組患者麻醉前后MMSE 評分比較(,分)

表1 兩組患者麻醉前后MMSE 評分比較(,分)

注：與本組麻醉誘導前比較,aP＜0.05；與同期對照組比較,bP＜0.05

表2 兩組患者術后POCD 發生率比較 ［n(%)］

3 討論

POCD 起病的誘發因素主要有以下幾點：①主動脈粥樣硬化病理改變及腦動脈栓塞形成：前者是導致老年患者出現POCD 的一個重要獨立危險因素，可顯著性增加腦卒中的發生率［4］。后者則是顱腦神經系統受到不同程度損傷作用后出現的表現，醫務人員可通過影像學技術(核磁共振)可診斷［5］；②腦血流低灌注病理狀態：老年患者術后腦血管內可發現有血栓組織形成現象，或伴隨產生各種頸動脈相關性疾病，進而誘導POCD 的發生，而腦血流低灌注病理狀態被較多人員認為是誘導POCD 發生更為重要的獨立危險因素［6］；③全身炎癥反應：全身炎癥反應過程中合成和釋放的各種炎癥介質細胞因子與POCD 發生發展均存在緊密的聯系［7］；④麻醉藥物的藥理效應作用：該藥物可使得淀粉物質在患者腦組織內出現大量積蓄現象，或者導致蛋白質組織結構中的折疊現象呈明顯差異，最終導致患者手術結束后的認知功能出現明顯改變［8］。

本研究結果顯示，兩組麻醉后6、12、24 h MMSE評分均低于麻醉誘導前，但硬膜外阻滯麻醉組麻醉后6、12、24 h MMSE 評分均高于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)。硬膜外阻滯麻醉組術后24 h POCD發生率20.0%明顯低于對照組的48.6%，差異具有統計學意義(P＜0.05)。兩組患者術后72 h POCD 發生率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。分析原因可能為硬膜外阻滯麻醉這種麻醉方法直接作用于患者的脊髓組織，可有效抑制或者減輕患者神經源性的應激反應，從而減少麻醉藥物應用后影響中樞神經系統的作用，最終明顯降低患者術后出現POCD 的幾率［9］。由此可知，硬膜外阻滯麻醉可降低老年患者腫瘤根治術后POCD發生率，值得臨床推廣應用。