微創治療幕上腦出血術中、術后持續顱內壓監測的臨床研究

吳澤宇，孫 杰，劉興海，歐陽超，蘇 平，高 鴻*

（1.南充市中心醫院疼痛科，四川南充 637000；2.昆明醫科大學附屬甘美醫院神經外科，昆明 650011）

腦出血是指原發性非外傷性腦實質出血，最常見的病因是高血壓合并細、小動脈硬化，是神經內、外科常見的多發性疾病之一。最新文獻報道，每年腦出血的發病率為（12～15）∕10萬人，在西方國家中，腦出血約占所有腦卒中的15%，占所有住院卒中患者的10%～30%；我國腦出血的比例更高，占腦卒中的18.8%～47.6%，重度高血壓腦出血患者殘疾風險高，預后不良率高，發病30 d 的病死率高達35%～52%，僅有約20%的患者在6 個月后能夠恢復生活自理能力〔1〕。因此，合理的治療高血壓腦出血患者，可改善患者結局。顱內壓（intracranial pressure，ICP）監測儀作為神經外科重要的監測手段，能實時反映顱內壓力的變化，臨床醫師可根據ICP 變化選擇不同的診療措施。本研究分析ICP監測在微創治療高血壓致幕上腦出血患者診治過程中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集昆明醫科大學附屬甘美醫院2017年6月至2019年6月收治的高血壓幕上腦出血且接受微創治療的患者68例。使用隨機數字表法分為顱內壓監測組（以下簡稱“監測組”）及對照組，每組34例。監測組：男性20例，女性14例；年齡42～78歲，平均年齡（65.70±8.57）歲；血腫量30～100 mL，平均血腫量（64.91±14.01）mL；入院格拉斯哥昏迷指數（GCS）評分5～12 分，平均評分（7.64±1.70）分。對照組：男性18 例，女性16 例；年齡45～75 歲，平均年齡（63.35±7.21）歲；血腫量30～80 mL，平均血腫量（61.76±10.18）mL；入院GCS 評分4～12 分，平均評分（7.09±1.71）分。兩組患者性別、年齡、血腫量、入院GCS 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究獲得昆明市第一人民醫院倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準納入標準：①符合高血壓腦出血的診斷標準〔1〕且24 h 內入院，影像學檢查示出血位置處于幕上；②經本次影像學檢查排除外腦血管病及腫瘤卒中；③有手術指征且選擇微創手術；④有完整的治療周期；⑤患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：①本次發病前已經存在神經功能障礙；②入院時已經存在嚴重并發癥及心肺功能衰竭表現；③影像學檢查示嚴重腦疝表現者；④不符合入組標準。入組患者需滿足所有納入標準，符合排除標準中的一項則給予排除。

1.3 研究方法與評價指標記錄并比較兩組患者一般資料及術中、術后相關指標，一般資料主要包括性別、年齡、血腫量、入院GCS 評分，術中及術后相關資料包括術中血腫抽吸量、術后使用甘露醇量、復查CT 次數、電解質紊亂率、腎功能損傷率、肺部感染率、顱內感染率、消化道出血率、再發出血率、住院時間、住神經外科重癥監護室（NICU）時間、住院費用。GCS 評分〔2〕標準參照最新標準。術前血腫量體積采用多田公式（血腫量（mL）=［長（cm）×寬（cm）×層厚（cm）］∕2），電解質紊亂、腎功能損傷以抽血查電解質及腎功能相關指標為準，顱內感染參照最新顱內感染指標為準〔3〕。記錄兩組患者出院3 月GOS（格拉斯哥預后評分）評價日常生活能力，其中GOS 5 分為預后良好，4 分為預后中等，1～3 分為預后不良。

1.4 治療方法監測組根據術前CT 影像，在頭顱表面標記血腫投影、血腫最大平面及長軸方向，避開重要功能區，手術視野常規消毒鋪巾后，于穿刺點用小尖刀切開皮膚約5 mm，椎顱至硬腦膜。使用穿刺針由穿刺點皮下移行約3 cm 穿出皮膚，沿穿刺針置入顱內壓探頭（codman，美國強生公司生產），置入顱內約2 cm，持續監測ICP 值，固定顱內壓探頭。取帶探針的12F引流管（天津塑研）沿血腫方向垂直插入腦內血腫腔，見暗紅色血液流出，取5 mL注射器反復抽吸沖洗，抽出陳舊性血液，直至ICP下降至5 mmHg（1 mmHg=1.333 3 kPa）左右，觀察30 min，ICP 變化在5 mmHg，術野無明顯新鮮出血，予固定引流管，外接一次性使用腦室外引流裝置，手術完畢。術后持續監測ICP 的變化，術后根據ICP 的變化調整使用脫水藥物（首選20%甘露醇125 mL∕25 g，當ICP＜20 mmHg，不使用脫水藥物，當ICP處于20～40 mmHg，調整脫水藥物，當ICP持續＞40 mmHg，脫水效果差的患者行去骨瓣減壓術）。當度過術后腦水腫高峰期（3～5 d），ICP＜15 mmHg達1 d 以上，波動范圍于5 mmHg 內，可拔出顱內壓探頭，一般在5～7 d。對照組根據術前CT影像，在頭顱表面標記血腫投影、血腫最大平面及長軸方向，避開重要功能區，手術視野常規消毒鋪巾后，于穿刺點用小尖刀切開皮膚約5 mm，椎顱至硬腦膜。取帶探針的12F引流管（天津塑研）沿血腫方向垂直插入腦內血腫腔，見暗紅色血液流出，取5 mL 注射器反復抽吸沖洗，根據術前計算血腫量抽出陳舊性血液，使殘余血腫量＜15 mL，觀察30 min，術野無明顯新鮮出血，予固定引流管，外接一次性使用腦室外引流裝置，手術完畢。兩組患者術后都常規給予止血、脫水降顱壓，預防感染、控制血壓等綜合治療。監測組根據ICP 變化及時復查CT，明確ICP 變化原因，對照組根據患者意識變化定時復查CT。監測組術后并發2例顱內壓探頭脫落不良事件，1例并發出血，因ICP監測壓力不高，未再次手術。對照組術后2例并發出血，2例再次手術行去骨瓣減壓術。

1.5 統計學處理使用SPSS 25.0 軟件對數據進行處理分析，計量資料使用（xˉ±s），組間比較采用t檢驗；偏態分布的計量資料以中位數和四分位數間距［M（Q1-Q3）］表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料以［n（%）］表示，組間比較使用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中、術后情況比較兩組患者術中血腫抽吸量、術后使用甘露醇量、復查CT 次數比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術中、術后情況比較［M（Q1-Q3），（xˉ± s）］

2.2 兩組患者術后并發癥比較兩組患者術后再發出血率、肺部感染率、顱內感染率、消化道出血率比較差異無統計學意義（P＞0.05），而監測組電解質紊亂率、腎功能損傷率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后并發癥比較［n（%）］

2.3 兩組患者住院時間及費用情況比較監測組住院時間、住NICU 時間、住院費用均低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者出院情況比較兩組患者出院3 月后GOS 比較，監測組患者出院預后不良率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組患者住院時間及費用比較［M（Q1-Q3）］

表4 兩組患者出院情況比較［n（%）］

3 討論

高血壓腦出血是高血壓病引起腦血管破裂，其發生發展分為血壓增高（腦血管損傷的病理基礎），星形膠質細胞破壞，腦出血量進一步擴大，腦出血后發生繼發性損傷等過程〔4〕。治療方法分為手術治療及保守治療，在高血壓腦出血手術治療中微創治療常作為首選。Gui 等〔5〕在對126 例高血壓腦出血患者進行手術方法研究中發現，與小骨窗開顱治療高血壓相比，神經內鏡手術具有更有效、更安全，出血更少，預后更好，神經功能恢復更好的優點。Sun等〔6〕探討89 例高血壓腦出血患者在不同手術方式下，分析患者術中、術后情況時發現，鎖孔內鏡治療高血壓腦出血具有創傷小、效果好、手術時間短、出血減少、血腫清除率高等優點，其認為術中微拉技術的應用和在盡可能短的時間內清除腦內血腫是導致日常生活能力評分高的關鍵因素。腦出血后治療的主要目的是清除部分血腫，解除占位效應，降低顱內壓，減輕腦水腫，但清除血腫量仍存在爭議。2019 版中國腦出血診治指南〔1〕指出微創治療腦出血應盡可能清除血腫，使殘余血腫＜15 mL，可能會提高患者好的結局率（Ⅱ級證據，B級推薦）。黃耿濱〔7〕在對45例高血壓腦出血的微創治療研究中發現，清除20%血腫能有效解除占位效應，達到治療效果，殘余血腫可以對血腫腔起壓迫作用，達到止血目的。祁海暉〔8〕臨床研究中發現在ICP 監測下抽吸部分血腫達到滿意值，未發生不良事件，因此，在ICP監護下是否需要進一步抽吸仍需探討。本研究顯示在ICP 監護下，兩組患者術中血腫抽吸量比較差異有統計學意義（P＜0.05）。監護組在ICP 指導下會清除更少的血腫，及時停止手術，從結局看，并不會增加其不良事件發生率。由于腦實質破壞，腦出血患者存在不同程度的意識障礙，術前、術后查體不能反映或不能及時反映其真實情況。該類患者表現顱高壓癥狀需要一定時間，臨床醫師不能準確、及時作出處理，勢必造成該類患者的繼發性損傷，增加病死率及致殘率。ICP監測能實時反映患者真實顱內壓力，在顱內壓力有波動變化時，臨床醫師可通過一定手段調整至目標壓力，及時發現、及時診治，減少腦組織繼發性損傷，改善患者預后。

在高血壓腦出血術后的臨床治療中，防止術后出血的發生及減輕腦水腫是其主要的治療目標。腦水腫是腦出血后必然發生的病理生理過程，是腦出血后二次損傷的主要原因。唯有合理使用藥物減輕水腫，減輕并發癥發生。腦出血后腦水腫管理專家共識〔9〕上推薦使用脫水劑、七葉皂苷鈉、亞低溫、高壓氧治療等方法治療腦水腫。甘露醇作為臨床上最常見的脫水劑，主要是提高血漿滲透壓使組織脫水，降低顱內壓。王澍等〔10〕在2019 年發表的Meta 分析中發現半量與全量甘露醇治療腦水腫后顱高壓的療效無明顯差異，而半量甘露醇安全性更高。甘露醇最常見的不良反應是水和電解質紊亂，長時間使用會增加其不良反應發生率，短時間、小劑量使用甘露醇不能達到理想ICP，術后使用ICP監測，可在監護下進行目標性脫水，使得甘露醇的使用更加合理、科學。本研究中監測組甘露醇使用量顯著少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），其電解質紊亂率及腎功能損傷率也顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），與既往文獻〔11〕報道一致，更加說明ICP 監測的重要性。而在兩組患者住院時間及相關費用的比較中，結果顯示差異有統計學意義（P＜0.05），考慮盡管監測組患者較對照組患者多花費顱內壓傳感器費用，但能在術后減少相關藥物的使用及復查影像學的次數，更科學地指導相關治療。文獻報道術后持續監測顱內壓的變化，根據變化的數值能有效預測患者繼發性腦損傷的程度及短期預后水平〔10〕，研究結果顯示監測組預后良好率明顯高于對照組，本研究中出院3 月后GOS 比較，監測組患者出院預后不良率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），因此住院期間ICP 變化值也可以作為預測患者短期預后的評價指標。ICP 監測能在腦出血術后指導藥物治療，評估患者整體預后水平，其并不增加顱內感染率及其他不良事件發生率，但ICP 監測也存在弊端〔12〕，ICP 監測屬于有創操作，對術者要求較高，不慎操作可能加重腦組織損傷及其他不良事件發生率。

綜上所述，幕上高血壓腦出血患者術中及術后持續性ICP監測，能科學指導甘露醇的使用，減少脫水藥物使用后電解質紊亂及腎功能損傷率的發生，減少CT 復查次數，縮短住院時間，節省住院費用，改善患者預后，并不增加術后顱內感染率及其他不良事件發生率，具有良好的臨床使用價值與最新理念〔13〕知識一致。本研究仍屬于小樣本對照研究，可能會對統計結果有一定影響，未來仍需多中心大樣本綜合性研究進行統計分析，更加有益指導臨床。