兩種內固定術式治療A1 ～2 型成人脛骨干遠端骨折療效對比

鄭斌斌，鮑建華，邵鵬

作者單位： 316000 浙江省舟山，舟山廣安醫院

脛骨干遠端骨折患者因骨折區域軟組織覆蓋較少，出現開放性骨折風險較高，臨床治療難度較大。對于成人脛骨干遠端骨折臨床首選內固定手術治療，尤以髓內釘和解剖鋼板內固定最為常見[1]。但研究顯示，髓內釘和解剖鋼板內固定治療脛骨干遠端骨折術后均可能出現較為嚴重并發癥[2]，臨床應用受限，兩者應如何選擇尚存在爭議。本研究通過分析解剖鋼板內固定與髓內釘內固定手術治療A1 ～2 型成人脛骨干遠端骨折的療效及安全性差異，旨在為手術方案選擇提供更多參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江省舟山廣安醫院2018 年1 月至2020 年1 月收治成人脛骨干遠端骨折患者110 例，AO分型均為A1 ～2 型[3]。排除骨折累及遠端關節面、多發骨折、病理性或陳舊性骨折及嚴重粉碎性骨折者。隨機分為鋼板組和髓內釘組，各55 例。髓內釘組男30例，女25 例；年齡（44.7±9.3）歲；包括交通事故傷32 例，壓砸傷5 例，摔倒傷18例；AO/ASIF 分型A1 型41 例，A2 型14 例。鋼板組男33 例，女22 例；年齡（45.1±9.1）歲；包括交通事故傷34 例，壓砸傷6 例，摔倒傷15 例；AO/ASIF 分型A1 型44 例，A2 型11 例。兩組一般資料差異無統計學意義（P ＞0.05）。

1.2 方法 手術均由同一組手術及麻醉醫師完成操作，采用蛛網膜下腔阻滯或腰硬聯合麻醉。髓內釘組取仰臥位，屈膝90°作患肢膝關節前方髕下正中切口，置入脛骨髓內釘導針；依次行閉合復位及充分擴髓，如閉合復位困難可作骨折端小切口輔助。髓內釘主釘置入脛骨遠端關節軟骨上1 cm，確定骨折復位及主釘深度滿意，繼續置入2 枚遠端鎖定釘，最后關閉切口完成手術。鋼板組仰臥位，采用閉合復位，如閉合復位困難可作骨折端小切口輔助；閉合復位完成后于骨折斷端經皮將克氏針2 ～3 枚置入，確定復位滿意后于內踝前或脛骨遠端外縱向切開，剝離骨膜后建立脛骨隧道；將脛骨遠端解剖鎖定鋼板緊貼脛骨插入，通過近端輔助切口保證鋼板達合適位置，置入1 枚克氏針遠近端釘孔，透視確定鋼板及骨折位置后置入鎖定螺釘，確定骨折復位固定滿意，最后關閉切口完成手術。

1.3 觀察指標 記錄兩組一般手術情況、隨訪 6 個月踝關節功能評分（AOFAS）評分、骨折畸形愈合情況及內固定無效等。骨折畸形愈合指前后或內外成角、旋轉成角及骨折端平行移位或縮短分別＞5°、10°、5 mm。

1.4 統計方法 采用SPSS 22.0 軟件處理數據，計量資料以均數±標準差表示，采用t 檢驗；計數資料采用2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般手術情況比較 兩組手術時間、住院時間差異均無統計學意義（均P ＞0.05），鋼板組出血量低于髓內釘組（P ＜0.05），見表1。

2.2 兩組臨床療效、不良反應比較 兩組骨折愈合時間、隨訪6 個月AOFAS評分、骨折畸形愈合及內固定無效率差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表2。鋼板組術后出現傷口滲液4 例，感染5例，疼痛13 例，不良反應發生率40.0%；髓內釘組出現傷口滲液2 例，感染2 例，疼痛10 例，不良反應發生率25.45%，兩組不良反應發生率差異無統計學意義（2=2.02，P ＜0.05）。

3 討論

研究顯示，巨大外力沖擊是導致脛骨干遠端骨折發生關鍵原因，故存在一定比例粉碎性骨折、伴脛骨遠端關節或軟組織嚴重損傷患者[4]。因以上存在嚴重損傷患者需先行外固定處治療，故本次研究中僅納入骨折程度和軟組織損傷較強脛骨干遠端骨折類型，比較解剖鋼板和髓內釘內固定手術獲益。

本研究結果顯示，鋼板組手術出血量顯著少于髓內釘組。這可能因為髓內釘內固定手術過程中需行擴髓操作。但需要注意髓內釘內固定術中出血量盡管多于解剖鋼板內固定術，但兩組手術出血量均＜200 ml，無術中輸血病例，故對于臨床選擇影響較小。同時兩組手術時間、住院時間及療效指標差異均無統計學意義，亦與既往報道結果一致[5]；此外兩組患者隨訪6 個月AOFAS 評分評價均達優或良，進一步證實對于A1 ～2 型成人脛骨干遠端骨折患者髓內釘和解剖鋼板內固定均可獲得滿意效果。

表1 兩組手術相關臨床指標比較

表2 兩組療效相關指標比較

本研究筆者觀察到髓內釘組骨折畸形愈合發生率更高，但與解剖鋼板組相比差異并無統計學意義。因脛骨干中段髓腔狹窄而遠端髓腔較寬這一特點，國外學者報道脛骨干遠端骨折患者行髓內釘內固定手術后骨折畸形愈合率最高可達50%[6]；同時以往研究中并未實施阻擋釘技術，故畸形愈合更易發生[7]。本研究髓內釘組操作過程中采用阻擋釘技術輔助，術后骨折畸形愈合率不足5%，較早期報道明顯降低，進一步證實該技術應用重要價值。本研究兩組術后感染發生率組間比較差異無統計學意義，但鋼板組感染發生率高于髓內釘組，筆者認為解剖鋼板內固定術后感染風險升高可能與術中骨膜及其他軟組織需大量剝離及皮下隧道建立有關，故在實際操作中應最大限度保證操作輕柔，避免反復牽拉，減輕軟組織損傷。

綜上所述，解剖鋼板內固定與髓內釘內固定手術治療A1 ～2 型成人脛骨干遠端骨折療效及安全性相當，同時解剖鋼板內固定手術較髓內釘固定術中創傷更為輕微。但需要注意研究中納入樣本量相對較少，且屬于單中心報道，結論無法避免選擇偏倚可能，故所得結論仍有待后續研究進一步確證。