頜下腺內側異位甲狀旁腺腺瘤1例

(青島大學附屬醫院內分泌科，山東 青島 266003)

患者，男，44歲。因“發現血鈣升高4年，納差、乏力2周”于2018年10月26日入院。2014年查體發現血鈣2.77 mmol/L，無多飲、多尿、骨痛，未入院診治。2018年10月1日摔傷致右側肱骨及右足部粉碎性骨折，保守治療后，逐漸出現食欲不振，伴乏力，于10月26日入院。查體：體溫36.8 ℃，脈搏78 min-1，呼吸18 min-1，血壓163/97 mmHg。貧血貌，顏面部、四肢水腫，口唇無發紺。心臟、肺部、腹部查體未見明顯異常。

實驗室檢查：血常規示紅細胞計數3.10×1012/L，血紅蛋白100 g/L，網織紅細胞計數絕對值0.071×1012/L，網織紅細胞百分比2.16%，血鈣4.5 mmol/L，血磷1.29 mmol/L，血鉀3.20 mmol/L，血鈉134 mmol/L，血氯94 mmol/L，血肌酐317 μmol/L，甲狀旁腺激素(PTH)931.80 ng/L，尿素氮16.60 mmol/L，白蛋白34.83 g/L，24 h尿鈣193 mg。尿常規、糞便常規+隱血試驗、血凝常規均未見明顯異常。頸部超聲：左側頜下低回聲結節，甲狀腺右葉結節，考慮結節性甲狀腺腫。心電圖：竇性心律，T波低平，QTc縮短。單光子發射型計算機斷層顯像/計算機斷層掃描(SPECT/CT)：左側頜下腺內側見一橢圓形軟組織密度影，邊界清，長徑約36.0 mm，見放射性濃聚(圖1)。考慮異位甲狀旁腺腺瘤可能性大。泌尿系統超聲：雙腎實質回聲增高。骨盆數字X線攝影(DR)：右側坐骨結節形態不規整并周圍多發游離骨性斑片影。骨密度：腰椎Z值為-1.7，左股骨Z值為-0.6。骨髓活檢：骨髓增生極度低下(細胞容積<15%)，可見少許粒系細胞，以偏成熟階段為主，紅系細胞少見，巨核細胞少見。特殊染色結果：HGF少量粒系細胞(+)，鐵(-)，網狀纖維(WF)：0級，局灶1級(圖2)。

圖1 SPECT/CT甲狀旁腺顯像

A：HGF染色，B：鐵染色，200倍

入院給予生理鹽水補液及呋塞米利尿、鮭魚降鈣素抑制破骨細胞活性。10月29日查血鈣3.36 mmol/L，血肌酐248.20 μmol/L，尿素氮11.90 mmol/L，在原有的治療的基礎上再給予伊班磷酸鈉4 mg靜脈滴注。11月1日再次查血鈣3.04 mmol/L，血肌酐310.40 μmol/L，尿素氮15.20 mmol/L，紅細胞計數2.85×1012/L，血紅蛋白88 g/L，給予患者連續腎臟替代療法(CRRT)治療。治療后當天復查血肌酐245.7 μmol/L，尿素氮12.40 mmol/L，血鈣2.19 mmol/L。后患者于口腔頜面外科行左側頸部腫物探查切除術。術中見腫物位于左側頜下腺內側，約4 cm×2 cm大小，游離保護周圍組織，將腫瘤完整摘除。術后病理：(左側頜下腫物)鏡下見增生的甲狀旁腺組織，未見確切被膜及脈管侵犯，考慮為甲狀旁腺腺瘤(4.0 cm×2.5 cm×2.0 cm大小)，生長活躍。手術后2 d復查紅細胞計數3.42×1012/L，血紅蛋白104 g/L，血肌酐137.00 μmol/L，血鈣1.82 mmol/L，血磷0.84 mmol/L，白蛋白36.00 g/L，PTH 120.20 ng/L。術后第22天隨訪患者查紅細胞計數4.06×1012/L，血紅蛋白121 g/L，PTH 190.00 ng/L，血肌酐99.00 μmol/L,血鈣2.24 mmol/L，尿素氮8.14 mmol/L，白蛋白46.27 g/L。

討論原發性甲狀旁腺功能亢進癥(PHPT)是由于甲狀旁腺腫瘤或增生引起PTH分泌超過正常，通過對骨骼和腎臟的作用，導致血鈣增高和血磷降低所致。繼發性甲狀旁腺功能亢進癥(SHP)多為

慢性腎病的并發癥，甲狀旁腺長期受刺激而增生分泌過量PTH，其血鈣水平通常正常或較低，血磷升高或正常。本例患者高鈣血癥數年，入院時明顯高鈣血癥，既往無腎臟病史，泌尿系統超聲未見慢性腎病影像學改變，尿常規未見明顯異常，排除因慢性腎臟病所致的SHP，甲狀旁腺融合顯像發現位于左側頜下腺內側的異位甲狀旁腺腺瘤，且術后得到病理證實。

異位甲狀旁腺腺瘤約占PHPT的22%[1]，但高位的異位甲狀旁腺腺瘤少見，臨床中異位甲狀旁腺腺瘤以縱膈內最為常見，其他常見的部位還有胸骨上窩、胸腺內、胸骨后、頸動脈鞘以及甲狀腺內等部位。LIDDY等[2]對PHPT的術前影像學研究顯示，SPECT/CT對其診斷具有高靈敏度和特異度，可以為手術提供詳細的解剖細節，認為SPECT/CT是其較為合適的檢查手段。本例患者頸部超聲檢查于左側頜下發現一低回聲結節，進一步行99Tcm-MIBI SPECT/CT顯像，明確在左側頜下腺內側有一放射性濃聚的橢圓形軟組織密度影，術后病理結果顯示為異位甲狀旁腺腺瘤，及時給予手術治療。

對于PHPT伴高鈣危象的患者，需要將血鈣水平降至安全水平再行病變切除。本例患者應用伊班磷酸鈉之前腎小球濾過率低于30 mL/min，雖然對此類患者的臨床研究資料有限，目前不建議對其應用雙膦酸鹽，但沒有證據表明與臨床相關劑量的雙膦酸鹽對動物模型的腎功能有負面影響[3]，且伊班磷酸鈉可以通過血液透析有效地從血漿中被清除[4]。該患者血鈣曾大于4 mmol/L，有使用雙磷酸鹽的指征，在衡權利弊后，在原有治療基礎上又給予伊班磷酸鈉治療，抑制破骨細胞，避免血鈣進一步升高。對于難治性高鈣危象患者血液透析是糾正高鈣血癥的有效治療方式，尤其是針對腎功能不全的患者，可以快速糾正血鈣水平[5]。本例患者在難治性高鈣危象伴腎功能不全的情況下應用CRRT治療后，加快了血鈣及血肌酐水平的下降，縮短了圍術期的時間，使患者盡快得以手術治療。患者術后第2天及第22天復查PTH水平仍偏高，血鈣正常，這種情況稱為PTH升高伴正常血鈣(NPE)。既往文獻表明術前PTH水平較高、腎功能受損、術前較高的血鈣水平均與術后NPE密切相關[6]。本例患者既是如此。對NPE患者應加強隨訪，明確是否仍然存在自主甲狀旁腺分泌，避免發生鈣磷代謝紊亂。

貧血在PHPT患者中并不少見，多為正細胞正色素性貧血，具有慢性病特征。本例患者雖患有貧血，但骨髓活檢示骨髓增生低下，未見有相關文獻報道，結合外周血常規檢查結果排除了血液系統疾病可能，且術后血紅蛋白明顯升高，認為可能與過高PTH及高血鈣引起的骨髓抑制有關。術后患者拒絕行骨髓活檢，未知術后情況。

總之，長期的高鈣血癥易使PHPT患者發生高鈣危象，特別是高位異位甲狀旁腺腺瘤伴功能亢進患者，由于定位困難，易漏診，病程長，更易發生高鈣危象，臨床中應予以重視。