基于“中醫+”思維的住院醫師規范化培訓學員中醫臨床思維培養的研究

李益亮，楊曉江，姚金龍，游柏穩

1.湖南中醫藥大學第二附屬醫院醫務部，湖南長沙 410005；2.湖南中醫藥大學研究生院，湖南長沙 410208；3.湖南中醫藥大學第二附屬醫院骨傷科，湖南長沙 410005；4.湖南中醫藥大學第二附屬醫院院長辦公室，湖南長沙 410005

中醫住院醫師規范化培訓是醫療教育協同強化中醫學者和人才培養改革的關鍵環節，是培育中醫學者的有效手段，是鞏固中醫臨床醫師團隊根基的有效方式。目前在中醫住院醫師規范化培訓中尚缺乏全面的、深刻的系統的中醫思維和中醫教學培養體系以及有效的教學模式和方法，更缺乏中醫臨床思辨能力的練習與規范，導致學生理論知識與臨床實踐脫節嚴重，從而使得臨床診斷和辨證不全面、不系統、不理性，最終導致臨床辯證與用藥束手無策[1]。 因此如何培養學員的中醫臨床思維就顯得尤為重要和迫切；隨著“互聯網+”思維模式逐步成為主流創新創業方式，“中醫+”思維應運而生[2]。“中醫+”思維指的是以中醫藥為重點概念，不拘泥于傳統理念，開放思維，用于開拓創新，使得中醫藥思維與多元化學科相交融，從而達到新的高度[3-4]。該課題組依照“中醫+”思維，一是“中醫藥學科內部+”，以“中醫文化+中醫典籍+醫案+跟師學習”的教學模式；二是“中醫藥學+X”，即結合模擬醫學[5]；對2017 年9 月—2018 年9 月湖南中醫藥大學第二附屬醫院2017 級碩士研究生60 名學員中醫臨床思維的形成進行研究，以期創新教學模式，提高中醫住院醫師規范化培訓質量，進一步提升學員中醫診治能力，進而創新中醫學術，擴大臨床陣地，弘揚中醫文化。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取該院2017 級碩士研究生60 名，觀察組為“中醫+”組30 名，對照組為“傳統規范化規培”組30 名。 觀察組中，男16 名，女14 名；平均年齡（24.2±2.4）歲。 對照組中，男17 名，女13 名；平均年齡（24.8±2.6）歲。兩組人員在年齡、性別等基本資料上比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

對照組：采取國家中醫藥管理局制定的《中醫住院醫師規范化培訓標準》（試行）執行。具體包括：①對照組學員在骨傷四科、心血管內科、呼吸內科、急診科、重癥監護室、普外科每個科室分別輪轉兩個月。②在各個科室學習中，跟隨各個帶教老師完成常見疾病的處理、患者的管理、病歷的書寫工作。 ③每周完成一次門診跟師學習，并詳細記錄，完成跟師筆記。

觀察組：在對照組的基礎上融合中醫文化的學習、中醫典籍的學習、醫案的學習，另外再結合模擬醫學的應用進行全方位規范化培訓學習[6-7]。①采用線上學習的形式完成中醫文化的學習、中醫典籍的學習、醫案的學習，2 次/周。 ②結合模擬醫學的應用在湖南中醫藥大學第二附屬醫院臨床技能中心進行，由該院住院醫師規范化培訓辦公室（規培辦）統一安排學習及考核。

1.3 觀察指標

①自我評價問卷調查。培訓結束后以不記名的方式由規培辦向學員發放問卷調查表，調查內容包括激發學習中醫興趣、提高臨床診斷能力、提升自我學習能力、提高自我時間規劃能力、提高中醫臨床思維能力、臨床知識全面掌控；由學員根據自身情況進行自我評分，滿分100 分[8]。

②任務完成情況。由規培辦每半年統一對所有學員的任務完成情況進行統計，若首次檢查未完成，則進行通報并督促未完成任務學員高效完成學習任務；學年底進行綜合任務考察[9]。

③考核成績。請該院5 名中醫高級職稱專家根據年度規范化培訓情況進行綜合命題及進行評分。分為理論知識考核和臨床技能操作考核，其中理論考核主要考察臨床中醫思辨、疾病診斷、開方用藥及醫患溝通等；臨床技能操作考核主要對中西醫急救、中醫脈診、外科無菌操作、針灸操作等方面進行綜合考核。 理論考核占60%+技能考核占40%，共100 分[10]。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料均符合正態分布，以（x±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以頻數和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學員自我評價對比

根據培訓后教學效果問卷調查結果得分統計可知，基于“中醫+”思維進行住院醫師規范化培訓對學員的中醫興趣培養、臨床診斷能力的提升、自我學習能力的提高、自我時間規劃能力的把控、中醫思維能力的提高及臨床知識的全面掌控的效果優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學員自我評價對比[（x±s），分]

2.2 兩組學員規范化培訓任務完成情況對比

觀察組和對照組最終都能有效完成學年安排的規范化培訓學習任務，兩組完成情況對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組學員規范化培訓任務完成情況對比

2.3 兩組學員學年度綜合考評成績比較

觀察組理論考核成績為（90.93±3.92）分，臨床操作考核成績為（90.13±2.58）分，成績均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組學員考核成績比較[（x±s），分]

3 討論

3.1 提高中醫文化底蘊

當代醫學碩士研究生缺乏對中醫文化的認識；而中醫藥文化是中華民族傳統文化中不可缺少的部分，是現代中醫藥學的內在支柱和思想源泉，是中醫藥教育與科研的靈魂和根基[11-12]。 促進中醫藥文化教育不僅能夠使中醫學者發現中醫文化的魅力與感染力，還能由此激發出對中醫學習的熱愛，樹立中醫文化的信心。傳承與發展是發展中醫文化的基礎，創新是發展中醫文化的動力[13]。 因此，加強中醫文化培養，提高每一位醫學生的中醫文化底蘊，才能培養出具有“仁德之心、仁術之能、仁人之行”的高素質中醫人才[14]。

3.2 提高中醫理論水平

本科階段的中醫理論學習比較多而雜，雖然學員對大多數經典條文都進行了背誦，但對其理解還非常淺薄，不能融匯貫通，進入研究生規培階段時，很難將自己的理論知識應用于臨床，還是中醫理論水平不夠[15]；中醫四大經典等經典著作是中醫理論體系的靈魂所在，構成了整個中醫理論框架，是中醫發展的支柱[16]；研究生需要加強對經典的學習，從熟背并認真理解每一條經典開始，夯實基礎，理論聯系與臨床，及時總結學習每一部經典著作的心得，加強同學之間的探討。

3.3 拓寬中醫臨床思維與方法

對于中醫臨床思維的規范化培訓，要分時間段進行，不能一蹴而就，要循序漸進、潛移默化、不斷深入。比如在早期研習醫案時，都是對中醫理論的理解和鞏固，其實此時應該結合領悟分析法，以學為主，而不是背。也有學者提出“醫者意也”的理論，中醫大多是靠自己領悟，是一種“教”不出的學科，是醫者們通過長期臨床實踐的經驗總結所沉淀下的思辨規律。 所以，在鞏固中醫基礎理論的同時，也要多看，多聽，多做，多想，多悟，多臨床、早臨床、反復臨床，在臨床中獲取中醫枳實的精華所在，而這個實踐段以“感”為主。大多數學者獲得的中醫知識是零散的、碎片化的，要學會結合實際，學會總結規律，掌握一類、幾類病證的特點，整理出規律，這個階段以“闡釋”為主，以“思”為主，做到圓機活法，不拘一格，讓中醫臨床思維在此階段得到形成、凝練與提升。再者，近年來熱門的數據挖掘法和模式匹配法都是深入挖掘醫案信息的有效方法，受到很多醫家的推廣和贊揚。

中醫臨床思維必須要在中醫臨床中運用才能體現其價值，它的特點與方式方法匯聚了歷代醫家在行醫過程中的智慧精華與臨床經驗總結，其受中華傳統文化的影響較大，尤其是受自然哲學思想的影響[17]。 醫案醫話是中醫臨床經驗的特色實踐記錄，能全方位體現與表達各位醫家的辯證思維和用藥特點。 通過醫案來教學中醫，能更快地激發學生對中醫的學習興趣，開闊學生的辯證思路；通過醫案的學醫，能夠使既往學過的中醫理論劑經典課程的相關知識點融會貫通，熟練運用，得以疏通與強化[18]。

3.4 繼承發揚中醫學術經驗

中醫藥需迫切解決的問題是繼承與發展，缺乏傳承使得如今中醫人才極度匱乏，中醫文化發展受阻，而無繼承何談發展與創新。中醫是一個經驗性的醫學學科，中醫獨特的理論和臨床思辨能力決定了中醫人才選拔的困難性及中醫經驗傳承的復雜性[19]。 所以，學生跟師學習是傳承中醫文化的重要途徑，是提升中醫水平的最佳方法。它能讓學生更加直觀地了解到患者的病情與老師看病的辯證過程、思維方法、用藥手段，從而更加深入地了解病因、疾病、證型、藥物、患者之間的邏輯關系，最終深化對中醫的理解。同時通過跟師后學習整理筆記，總結名醫經驗，由名醫點評分析，取其精華，書寫論文，更好地繼承并發揚名醫學術經驗[20]。

3.5 提升臨床實踐能力

理論應用于臨床面臨著學生自身缺乏經驗，信心不足，以及老師不放手等情況，阻礙了理論向臨床轉化的進程；而通過“結合模擬醫學”教學的應用，學生可通過多次全真模擬操作提升臨床實踐能力，不斷總結自身問題，完善自身理論體系，大大提高了學習效率，更快地在臨床中實踐，同時大大減少了醫療事故的發生[21-23]。

4 結語

通過結合中醫+模式的規范化培訓學習，可提高學生對中醫文化的興趣，加強其對中醫基礎理論的學習掌握，拓寬臨床思維，將理論知識與臨床實踐完美融合，加快醫學生的培養進程，同時也可更好地促進中醫學術的繼承與發展。“中醫+”是當代中醫藥發展的機遇，值得深刻探討。