“健康昆山”建設視角下康復服務體系實踐的思考

張聰，張雷

1.昆山市康復醫院，江蘇昆山 215300；2.昆山市中醫醫院，江蘇昆山 215300

黨的十九大報告提出了實施健康中國戰略，新時代背景下的醫療衛生工作重心正在從以治病為中心向以健康為中心轉變，新的健康理念不僅是看病治病，更要為人民群眾提供全方位、全周期的健康服務。 隨著社會人口年齡結構的改變和經濟社會發展水平的提高，人們對健康的需要也從傳統的醫療救治向預防、治療、康復三位一體的綜合模式轉變。要充分發揮康復在人的整個生命周期健康服務鏈上的重要作用，樹立早介入、全過程、大康復思想，做到預防為主、重建功能缺失[1]。 昆山地處長三角重要位置，東臨上海，西臨蘇州，經濟發達，人口密集度高，隨著人們生活水平的提高以及疾病譜的改變，人民群眾對疾病或亞健康的康復需求呈現旺盛趨勢。2009 年，昆山市委市政府以二級區鎮醫院與專科醫院建設相結合，以康復醫療專業化發展為重點，形成龍頭單位，牽頭帶動區域化康復醫療發展，成立了昆山市康復醫院，如何做到科學轉型，適度有序發展，強化薄弱環節，合理構建康復醫療服務體系，促進健康服務業發展[2]，緩解日益增長的康復需求與康復服務能力之間的矛盾，是擺在管理者面前的重大課題。

1 康復醫療健康服務現狀

為了更好把握發展方向和提升服務能力，研究對市內20 家醫院進行相關調研，包括三級機構2 家，二級機構9 家，一級機構9 家，總床位數6 157 張，開放床位6 807 張，其中，康復床位681 張，占比10.0%；門診總人次763.1 萬次，康復門診總人次18.7 萬次，占比2.4%；其中16 家醫療機構設有康復科，康復治療科室比較健全的機構有3 家；15 家機構共計有72 名康復醫師，其中康復醫院有30 余名，中醫院13 名，上述2 家單位占昆山市的59.72%；15 家機構共計有109 名康復治療師，其中昆山市康復醫院有69 名，占昆山市的63.30%。 從開展的病種來看，20 家機構主要開展骨關節康復和神經康復，開展的項目包括中醫康復、物理因子、作業治療和運動治療等。 但各個社區中心（站）的現狀不太理想：社區工作人員以全科醫生和全科護士為主， 無康復專科醫師、護士，部分社區雖擁有基本的康復設備，可以滿足居民常見疾患的康復診療，但由于康復專業人員的匱乏致使相關設備還未得到充分利用。從對200 余位居民的書面問卷調研來看，骨關節康復、心肺康復、慢性疼痛和神經功能康復是主要需求。其中，愿意接受康復治療的患者占63.22%，不愿意的患者占5.75%，剩下31.03%表示猶豫，而已經接受過康復治療的患者只有16.42%，其余83.58%表示從未接受過。

2 存在問題

2.1 部分管理規范缺失

國家雖已制訂了綜合醫院康復醫學科管理規范，但限于各地服務質量和專業化程度參差不齊，缺乏統一的行業管理和考核標準[3]，特別是在雙向轉診、質量控制等方面缺乏統一的標準或指南，只能機構內部根據情況自行擬定，讓康復醫學的發展缺乏指向標。

2.2 醫學區域化建設薄弱

制訂、規劃康復資源的分布配置還不到位，合理設置康復健康體系框架不清晰。雖然明確了各級醫療機構在康復健康服務體系中所承擔職責，但未予以行政、經濟等手段確保其有效落實。 由于康復治療師數量不足，綜合醫院無法做到每例患者均接受針對性、細化性地評估與康復早期治療[4]，特別是臨床常見病、高發病的康復，不同程度加重患者的后期康復難度。

2.3 高端康復人才匱乏

康復醫學是一門新興的醫學學科，從業人員中高年資人員比較匱乏，履歷不深；行業團隊中，年輕人占比較高。這種情況導致人才梯隊中站在“金字塔”頂端的人才較少，很多康復機構都缺乏一個有力的領頭人，無法開展技術水平較高的康復健康服務，也缺乏前沿領域的科創人才，這些都是制約康復醫學發展的重要因素。

2.4 臨床工作者早期康復意識不強

接受康復治療的患者目前主要以腦卒中、脊髓損傷、骨關節疾患、心肺康復為主，且康復醫療介入的時間相對較晚，早期康復的意識不強。 急性期的患者在病情穩定后，沒有及時采取康復醫療措施或轉入康復醫院、康復科，導致患者的康復周期延長，康復治療效果會相對降低。其實，康復是一套干預措施，可以使有疾病（急性或慢性）、異常、損傷或創傷的個體在與其所處的環境交互作用的過程中，使功能最大化并降低功能障礙的影響[5]。

2.5 支付政策不明確，補償機制不完善

醫保支付基金的支付比例在不同等級的醫療機構基本沒有太大差別，無差別式的支付方式會使得患者更傾向于去“大醫院”中就診。而且由于康復患者一般需長期治療，所需費用較大，往往影響醫養結合服務提供的長效性和持續性，患者的流失也造成醫院的運營成本和運營壓力增加[6]，基層醫療機構作為患者回歸家庭最基本的醫療保障機構無支付方面的優勢。

2.6 康復知識普及不廣泛

到目前為止，康復醫學的普及和宣傳仍沒有達到預期的成效。市康復醫院雖有意識地加強康復醫療的科普活動，但從調研情況看，存在康復問題時，真正去尋求康復治療的人數只有16.42%，其余83.58%的患者并沒有主動去尋求治療。 這一結果表明，康復認知的科普活動仍需加強宣傳力度和廣度，而且不應該只是由康復醫療機構“獨挑大梁”，更多的應該是相關行業聯動宣傳，來提高康復的普及面和知曉率。

3 解決思路

著眼全民健康需求，昆山市康復醫院積極作為，已成為省內規模較大的、康復亞專科較為齊全的以“綜合醫療為基礎、康復醫療為特色”的專業康復醫療機構。醫院采購國內外先進的康復設備，組建了專業的康復團隊，現擁有專業康復治療師69 名，占據全市康復治療師的63%；成立亞專科康復小組，集科研、教學、業務于一身；工作中，醫生、治療師、護士共同組成康復團隊，給患者提供全面的康復醫療；醫院充分利用康復技術、設備和人才的優勢，積極主動和不同部門進行溝通，大膽嘗試向上對接、向下輻射、同級互動、居民科普模式，堅持“分層級醫療、分階段康復”理念，有效提高醫療服務體系的整體利用率[7]，全周期做到從生物模式轉向生物-心理-社會模式。

3.1 加強科研人才隊伍建設

在市衛健委領導支持下，人才隊伍梯隊初具規模，市康復醫院培養、引進康復專業博士1 名，碩士16 名，現擁有各類高級職稱40 余名。 積極參與蘇州市衛生青年骨干人才“全國導師制”培訓項目，連續3 年委派康復青年骨干至上海華山醫院進行為期1 年的人才培養，10余名醫務人員取得國家級和國際領域的康復專業認證，人才隊伍整體素質得到明顯提升。目前，正積極推動科研團隊圍繞康復治療難點、學科前沿熱點和“高精尖”康復技術等方面進行研究，力爭共同解決“卡脖子”問題，逐步完善中醫康復醫學臨床科研標準體系，促進成果轉化應用，加大康復適宜技術和成果在基層的推廣應用，從多專業、多層面、多角度為患者提供高效的康復醫療服務[8]。

3.2 強基健本，發揮帶動作用

為提高全市社區康復醫學工作者的業務水平，促進社區康復醫學技術普及和推廣，打通專業康復醫療服務向社區和居家康復延伸的“最后一公里”[9]。 2018 年，昆山市康復醫院聯合15 家社區中心開展社區康復技術指導工作，遴選10 個社區常見病的康復適宜技術，負責標準的制訂、技術推廣與應用指導，并定期選派技術骨干到各社區中心提供教學和康復技術指導。通過對各社區中心進行點單式個性化的康復人才、技術、設備的精準指導，不斷提升社區康復服務能力。 牽頭制訂雙向轉診制度和工作流程，使雙向轉診有據可依、快速流暢。2019年，聯合制訂了骨關節、腦卒中、腦外傷、手外傷、脊髓損傷等康復疾病的轉診標準，當年度轉診即達400 人次，并積極探索康復聯合病房的運行方案，安排專人管理，充分利用衛生管理部門的政策和經費支持，由醫院安排責任人跟進后續的醫療、護理和康復等方面的指導[10]。

3.3 積極宣傳，主動對接

為推動區域康復實踐工作，市康復醫院積極組建社區康復部及對外聯絡部，分步推進宣教工作。 比如康復團隊定期至福利院內進行小組形式的宣教，針對常見功能退化性問題及運動管理進行正確指導，給予防跌倒預防措施的重點評估及治療建議；聯合昆山市教育局，針對醫院周邊片區學校的學習困難兒童進行篩查，和學校老師一同為篩查出來的學生制訂康復方案，定期安排康復醫師及治療師進學校培訓和訓練，指導患兒及家長日常的康復訓練方法，制訂長期學習和治療計劃，利用孩子們的興趣，通過做游戲的方式，探索康復的方式，進行康復技術的指導。

3.4 優化治療項目收費改革

市康復醫院受原江蘇省物價局的委托，借鑒美國以功能相關分類法為依據的預付制，探索康復治療按病種、按階段、按床日收費改革[9]，制訂科學、合理的收費內容，進一步優化醫保支付政策。醫院積極配合物理治療和康復醫療服務項目收費試點相關工作的推進，多次組織康復病區相關工作人員開會協調。 通過先期試行，患者的自付比例有所下降，治療項目更科學、更豐富，功能訓練的契合度更加科學有效。解決先進設備無相應治療項目的問題，避免無項目對應的先進設備無法使用的現象。

4 取得的成效

在市委、市政府及市衛健委的正確領導下，在各級部門的積極配合下，衛生系統同仁的共同努力下，本著圍繞居民健康，全力推進健康昆山戰略，為廣大居民提供更加科學、高效、便捷的康復服務的目標，經過10 年發展，市康復醫院已經成為具備區域輻射能力、為區域性康復健康服務提供足夠診治能力的康復醫療機構，經過不斷實踐，康復健康服務體系初顯端倪。

4.1 康復分級診療框架基本形成

在昆山康復健康服務體系內，明確了全市各級各類醫療機構康復治療的功能定位，實現分層級、分階段的康復醫療。三級醫院康復醫學科承擔疾病急性期的早期康復，康復醫院承擔提供專業化的穩定期康復治療，社區醫院為恢復期患者提供基本康復服務。前面說到市康復醫院牽頭制訂制訂雙向轉診制度和工作流程，依托及時有效的雙向轉診，解決醫生面臨的疑難雜癥轉診困難、緩解近幾年康復病床“一床難求”的問題，給患者提供更方便、快捷、優質、連續的醫療服務，形成一個有序的轉診網絡。

4.2 人才隊伍建設相對成熟

在衛健委領導支持下，我們努力打造專業技術水平較高、結構穩定的康復專業人才隊伍[11]。 人才隊伍梯隊的逐漸成熟，學科帶頭人帶領參與各學術組織，進行學術交流的互動，并在院內不定期地進行前沿最新學術內容的交流。現擁有中國康復醫學會倫理專業委員會副主任委員一人、中國康復醫學會居家康復專業委員會副主任委員一人。十余名醫務人員取得國家級和國際領域的康復專業認證。人才隊伍的整體素質得到明顯提高，能從康復醫療多專業、多層面、多角度不同程度保障高效的康復服務。

4.3 社區聯盟成果豐碩

社區是社會構成的重要組成部分，具有親民、多點、便捷等特點，在構建和諧社會中起著不可忽視作用，從一定意義上講社區管轄里的健康問題關系著我們社會的可持續發展性。市康復醫院牽頭成立的昆山市社區康復聯盟，面對15 個社區衛生服務中心共結聯盟，依托社區聯盟機構，根據各社區的特點，針對社區進行康復適宜技術理論培訓、短期實踐學習、康復團隊至社區指導、家庭指導、康復醫院出院患者和社區動態互動、針對居民常見康復功能障礙進行教育宣傳，打造專科醫院-社區-家庭的康復模式。 牽頭編寫《社區康復適宜技術》一書，作為社區康復的參考用書，供社區工作者查閱。 2019 年至今針對各社區中心進行臨床常見疾病的康復診療培訓16 期，參與培訓人員近千余人次。針對居民進行臨床常康復疾病的科普及康復義診工作，共計40 余次，受益人數約1 500 人次。 經過多種形式的培訓、指導、實踐，現社區康復同仁的技術水平較前有所提升，患者也能回歸到生活的社區范圍內，真正回歸家庭及社會。 后期將更加密集、更大力度地進行康復宣傳工作。

4.4 助力工傷康復回歸

市康復醫院積極聯系市人社局，成立昆山市“工傷康復之家”，使康復專家向“前”派駐，工傷服務向“后”延伸，工傷康復“全周期”理念更加深入人心，“1+2+2”工傷康復品牌建設全面升級，為工傷職工重返工作崗位、再就業技能提升搭建快車道，與此同時，努力推動將符合規定的傷、病、殘者必需的康復醫療服務項目和矯形器等康復醫療輔助器具適配項目納入醫療保險支付范圍，以滿足其特殊的康復醫療服務需求，減輕患者的康復成本[12]。

5 提升內涵質量，保障可持續發展

5.1 堅持穩中有進，著力推動整體發展

①對標三級康復醫院標準，找差異，補短板，完善各項醫療管理制度，提升醫療質量，爭取通過三級康復醫院驗收。 ②完善昆山市康復服務體系建設規劃，推動全市康復服務體系發展。 啟動鹿萌兒童康復中心建設，重新規劃兒童康復科學科建設，做好涵蓋聽障兒童治療的康復人才、物資儲備。③進一步深挖中醫康復內涵，完成蘇州市中醫重點專科創建。

5.2 堅持特色驅動，著力增強專科建設

①借助金杏集團（醫共體）平臺，推進內分泌科、泌尿外科等學科建設。 ②強化呼吸與危重癥醫學科建設；開展新技術、新項目如骨密度測定、纖維支氣管鏡、輸尿管鏡檢查治療等，提高醫療服務能力。③完善護理專科小組建設，強化專科技術團隊職責，發揮傷口、靜療、糖尿病、導管、中醫護理、康復護理在臨床工作中的作用。④優化雙向轉診流程，加強和三級醫院的轉診合作，深化社區康復工作內容，落實出院患者的家庭康復內容，豐富協作醫院網絡，建立一條符合區域分級診療的三級康復醫療服務體系，以不斷滿足人民群眾多層次、多樣化的需求，建立一條符合區域分級診療的三級康復醫療服務體系，以不斷滿足人民群眾多層次、多樣化的需求[13]。

5.3 堅持質量為基，著力提升內涵建設

①推進電子化臨床路徑的實施，并加強臨床路徑入組后的全程監管；②在信息系統內將按病種付費病種與臨床路徑結合，探索DRGs 模式；③加大信息化建設，在電子病歷系統應用水平自評達到4 級的基礎上，查漏補缺。

5.4 堅持外引內育，著力抓好人才培養

①加強與南京醫科大學、南京中醫藥大學、福建中醫藥大學、江蘇省人民醫院、上海華山醫院等院校的科研合作，共同探討項目合作與規劃，推動學科發展；②借助與復旦大學附屬華山醫院康復醫學科的醫療聯合體以及“吳毅教授名醫工作室”的建立，加強康復醫學的科研合作，促進學科臨床研究與技術創新；③推行醫院優才計劃，結合醫院重點學科專科建設、臨床科研、人才培養等科教重點項目，選拔院內優秀青年人才，加快青年人才的建設與培養。

長三角一體化發展的不斷推進，昆山康復也迎來了快速發展的機遇，市康復醫院做為昆山市唯一的公立專科康復醫院，通過不斷的實踐過程，康復健康服務體系已初顯成效，基本滿足了廣大人民群眾對康復醫療服務的需求，為完善區域內各類醫療機構的聯動，組成了醫聯體、醫共體、聯盟等網絡服務模式，得到了寶貴的實踐經驗，為建立一個完備的康復健康服務體系開啟了大門，并從實踐中不斷得到完善和補充。

在進行康復健康服務前，要善于從全局思考、總體規劃，制訂合理目標，逐步實施。市康復醫院將繼續利用自己區域龍頭作用，加強與人社、民政、殘聯、教育等部門的合作，建立現代醫學“預防、臨床治療、康復”三位一體的康復工作制度和服務模式[9]，最終實現以患者為中心，突出功能恢復的分階段康復治療，最終回歸家庭、回歸社會。

昆山市康復健康服務體系能夠在政府主導下，通過各部門積極配合，通過不斷實踐加以完善，以積極、主動的態度有效溝通聯系，并借助人工智能、虛擬現實、網絡云等為代表的一系列現代智能技術與康復進行深度的結合，極大豐富康復評估和干預的手段，著力完善構建康復健康服務體系，筑牢康復健康服務的能力底線[14-15]，持續補齊“防-治-康三結合”的短板。