我國公立醫院經濟運行研究領域現狀和熱點
——基于CiteSpace 的知識圖譜分析

程方安，吳紹峰，石斌，張世冉，王清華

1.江西中醫藥大學經濟與管理學院，江西南昌 330004；2.蘇州市疾病預防控制中心，江蘇蘇州 215000

公立醫院的改革一直是新醫改的重點和難點，改革成功與否關系著我國衛生事業的發展，也關系著我國民眾的切身利益。 當前，我國醫療衛生行業還存在一些棘手的矛盾問題，醫患糾紛不斷，“看病貴、看病難”的問題依舊明顯，如何給我國廣大人民群眾提供質量效率更高、費用負擔更低的醫療服務難題仍舊存在。除了經濟與衛生體制政策改革等宏觀環境的影響，公立醫院內部經濟運行機制不夠完善也是重要原因之一。公立醫院改革是我國新醫改的重中之重，其中經濟運行機制的改革又是公立醫院改革的重頭戲，現有研究對此方面關注較少，研究成果較為零散。 因此，該文擬利用可視化軟件探究我國公立醫院經濟運行研究熱點和運行趨勢，以期為后續更為深入地研究提供意見建議。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該文以中國知網作為來源數據庫，檢索條件為：主題=“公立醫院”AND“經濟運行”，檢索時間為1998—2020年。 在此條件上，共檢索出文獻442 篇，剔除會議紀要、會議征稿、簡訊、編輯寄語、人物訪談等與研究主題不一致的信息和重復文獻后，最終篩選確定402 篇文獻為研究樣本。

1.2 研究工具

該文在知識圖譜的基礎上，利用CiteSpace 軟件對公立醫院經濟運行領域知識脈絡進行梳理和展示。CiteSpace 軟件是目前國內外較流行的文獻可視化分析工具之一，該軟件利用多元、分時、動態的網絡分析，并繪制知識圖譜，直接呈現出知識領域的信息全景[1]。同時CiteSpace 也能夠通過可視化圖譜生動地展示出科學知識的整體結構及其發展脈絡[2]。

1.3 方法

利用CiteSpace 軟件功能區中的時區選擇、閾值及剪枝選擇等，繪制知識圖譜。 根據聚類模塊性指數Q 值與聚類輪廓性指數S 值，調節設置并根據圖譜聚類情況再進行多次繪制，分析公立醫院經濟運行研究領域的時區分布、研究機構、研究作者及高頻詞。

2 結果

2.1 研究的時區分布

相關文獻最早出現在《中華醫院管理雜志》上，張鐸等[3]對意大利醫院的資金管理方式、經濟管理與活動范圍和特點進行了討論。公立醫院經濟運行文獻研究大致可分為3 個發展階段，見圖1。 其中第一階段為1998—2009 年，期間相關文獻較少，且增速較為緩慢；第二階段為2009—2018 年，2009 年發文量開始大幅增加，2009 年的公立醫院經濟運行相關文獻發表數量增長率約為112.5%，2009—2018 年發文量曲折上升；第三階段為2019—2020 年，期間發文量趨于穩定。

圖1 1998—2021 我國公立醫院經濟運行年度發文量

2.2 研究作者和機構分析

通過運行CiteSpace 軟件對納入的402 篇論文的作者和研究機構構建知識圖譜，其中節點數N=300，連線數E=211,連線密度為0.004 7，見圖2。 顯示公立醫院經濟運行的研究力量主要以研究院所為主，其次為高校，再次為醫院。不管是從圖中節點大小還是連線強度及網絡密度均可以發現各作者或研究機構之間的聯系較少[4]，彼此間缺乏溝通，抑制了信息的交流和共享，這在一定程度上也制約了公立醫院的發展。由此可說明我國公立醫院經濟運行研究領域的權威性、中心性還未形成。

圖2 作者-機構知識圖譜

為了進一步增加研究的準確性，該文整理了排名前10 的研究作者和機構。 發文量排在首位的機構是上海市衛生發展研究中心和上海申康醫院發展中心（均為7篇），發文量排名第一的作者是金春林，見表1。

表1 公立醫院經濟運行研究機構和作者（前10）

2.3 關鍵詞頻及中心性統計

關鍵詞是每篇文獻中最基礎也是最核心的詞匯，代表了文獻的研究主旨[5]。利用CiteSpace 軟件生成關鍵詞共現圖譜，結果顯示，得到的知識圖譜中一共包含390個節點、828 根連線、網絡密度為0.010 9，見圖3。

圖3 關鍵詞共現圖譜

進一步展現公立醫院經濟運行的研究主題，該文在繪制公立醫院經濟運行的關鍵詞知識圖譜基礎上，統計了頻次排名前20 的關鍵詞和其中心性，見表2。 其中就關鍵詞出現的次數而言，公立醫院、經濟運行、醫院經濟運行服務等關鍵詞出現的頻率最高，分別達到了53 次、44次、17 次，均代表了公立醫院經濟運行的熱點話題。 一般來說，關鍵詞共線頻次與中心性成正比，但其中有部分關鍵詞雖然出現少但其中心性相對較高，如財務管理，公益性等。 這可能說明這些關鍵詞的影響力較大，但現有的研究還比較欠缺，建議在今后的研究中重點關注這類詞匯的研究。因此對6 個聚類標簽的子節點內容進行進一步整理并以表格形式呈現，見表3。 通過分析聚類及其節點內容并結合現有文獻，公立醫院經濟運行的研究熱點聚集于醫院績效管理、公立醫院改革、醫院補償機制這3 個主題領域。

表2 高頻關鍵詞及其中心性統計

表3 高頻關鍵詞聚類子節點內容

2.4 關鍵詞聚類及研究熱點

為進一步研究公立醫院經濟運行相關研究熱點的知識結構，操作CiteSpace 得到關鍵詞聚類圖，見圖4，由圖上可看出該聚類Q 值=0.615 6，S 值=0.861 4。 一般認為Q＞0.3 說明聚類結構顯著；S＞0.7 則聚類是讓人信服的，這說明該次得到的圖譜結構顯著且令讓信服[6]。從關鍵詞聚類圖譜來看，形成了#0 醫改、#1 經濟運行、#2醫院經濟運行、#3 成本核算、#4 公立醫院改革、#5 縣級公立醫院、#7 醫院補償機制等7 個聚類群，關于公立醫院經濟運行的研究主要圍繞這些聚類展開。但由于一張圖片所能展現的內容有限，無法分辨出聚類與其內部子節點內容之間的連線。 為了更加明確地掌握研究熱點，

圖4 關鍵詞聚類知識圖譜

3 討論

3.1 政府推動公立醫院經濟運行研究

該研究結果顯示，2009 年之前“公立醫院經濟運行”相關研究發展緩慢。這是因為改革開放以來，我國醫療衛生事業取得了巨大成果，但“看病難、看病貴”等重要民生問題也在進一步加深。 2009 年國務院發布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，意見強調要大力推動公立醫院改革試點，改革公立醫院管理體制、運行與監管機制[7]。 因此2009 年開始相關研究在大幅增加。 2019 年1月國務院辦公廳發布《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》，意見強調要強化和完善公立醫院管理，堅持體現公立醫院的公益性，2019 年相關發文量進一步增加。 此外，有關于“公立醫院經濟運行”的研究大部分源于政府基金項目的支持，據此可以推斷政府是公立醫院經濟運行研究的最大推動者。

3.2 我國公立醫院經濟運行研究熱點主題分析

（1）有關公立醫院績效管理研究我國公立醫院績效評價體系相關文件最早出現在1989 年的《醫院分級管理辦法(試行草案)》，由原國家衛生部發布。此后，研究者對我國醫院績效評價視角由單純的醫療質量評估逐漸向醫院績效的評估轉變[8]。 2005 年，《醫院管理評價指南(試行)》出臺，這也標志醫院績效評價被納入其中[9]，經2008 年修改后把醫院績效細化為社會效益、工作效能、經濟運行狀態3 個評價層次[9]。 2014 年，國家衛計委對44 家委屬醫院展開績效評價，績效考評維度細分為全面預算管理、醫藥費用控制、內部業績管理、節能降耗、財務風險控制、綜合滿意度6 大類。 2015 年12 月，多部委聯合發布《關于加強公立醫療衛生機構績效評價的指導意見》[10]，并對公立醫院從社會效益、醫療服務提供、綜合管理和可持續性發展4 個方面展開績效評價。根據上述醫院績效制度演變，有文獻結合我國醫院績效評價指標體系的特點，將我國醫院績效評價歷史發展劃分為4個階段：①對現狀績效進行簡單評價階段；②投入—產出績效下評價階段；③兼顧經濟和社會的綜合效益評價階段；④戰略性績效評價階段。由此可見，我國醫院績效評價的發展經歷了從單維度，到多維度，再到全面績效評價的轉變。 同時，也出現部分關于公立醫院經濟管理績效考核的文獻[11-12]。

（2）有關公立醫院改革研究學術界的專家學者針對公立醫院的運行現狀和體制機制改革進行了大量研究并對改革中存在的問題提出很多建設性的意見和看法。我國公立醫院管理體制上存在很多突出問題：①醫院外部管理混亂，管辦不分、多頭管理。②在醫院內部管理方面自主權不足同時又存在權力濫用現象，因此要管辦分開，在公立醫院內部治理上建立公立醫院法人治理結構[13-17]。 國家投入不足并非我國公立醫院市場化的主要原因，更不是唯一原因，主要還是公立醫院公益性意識淡化，辦院理念和方向出現偏差。 政府對公立醫院治理結構的改革在引導、監管、調整力度尚且不夠[18-19]，政府需要建立獨立規制機構，同時促進多元利益集團形成，強化社會性規制等。同時也有一些醫務工作者總結公立醫院改革實踐過程中的經驗，如上海新華醫院施敏以上海申康醫院發展中心為樣本，提出設置所有權與經營權分開,管資產和管人、管事相綜合的醫院出資人制度[20-21]。

（3）有關公立醫院補償機制研究公立醫院補償機制研究是指實現對其補償的方式和途徑，直接關系到醫院的運營和發展。在2009 年新醫改之前，關于公立醫院補償機制研究主要是對補償機制如何進行改革進行探析[22-25]。通過分析公立醫院目前的現狀以及存在問題，并提出對補償機制進行改革的適宜路徑。其研究結論大體一致，公立醫院補償機制主要在財政補助、醫療服務價格等方面存在著不足[26-29]。 有研究認為財政投入在各地區和不同層級的醫院之間的比例不合理，需要增加落后地區以及低層級的醫院的財政投入[30]。 有研究也采用數學模型的辦法去考量如何對各公立醫院補償渠道改革進行修改[31]。 2009 年新醫改之后，關于公立醫院補償機制研究主要是理論研究以及實證研究，理論研究是基于相應的理論基礎去探析公立醫院的補償機制，有研究利用系統力學、公共利益理論和激勵相容等理論模型探討公立醫院的補償模式[32-33]。 實證研究主要是集中在幾個方面。 ①基于公立醫院補償現狀分析，比如通過對補償機制現狀分析，通過不同年份之間的對比，發現去其中的不同，其結果發現醫院主要依靠藥品等進行補償，藥品收入補償比例較大[34]。 ②試點地區或醫院改革效果分析，其研究對象主要集中在縣市醫院，比如有研究對山東省、湖北省、廣州市等縣市級醫院進行研究，發現各醫療服務補償類別及補償額度存在差異、財政投入不足、醫療價格與醫療成本不匹配等[35-36]。