基于臨床路徑的教學方法在小兒呼吸內科臨床帶教中的應用

張力，秦林勇

重慶市萬州區婦幼保健院兒科，重慶 404000

兒科是臨床中極具特殊性的科室，其面對的多為新生兒至青春期的小兒群體，這類患兒不同于成人患者，有獨特的身心特點，發病普遍較為突然，且來勢洶洶，一旦發病便可能在短期內達到危險境地，這給臨床診療帶來了較大的難度，也更要求臨床人員具備扎實的理論知識和良好的應激處理能力。 臨床實習生是醫院的新生力量，也是一線臨床的“預備軍”，因此做好帶教工作十分重要[1]。 臨床帶教是幫助實習生由學生過渡至醫生的試崗過程， 主要用于培養實習生的崗位適應性和實操能力， 然而傳統的教學方式只注重病情診療的知識灌輸，而不注重實習生的個體差異，這也導致其普遍缺乏良好的實操能力。 故而，該組研究中觀察組采取了臨床路徑教學法，通過結合某病例的診療、檢查和護理制定標準順序和時效要求的診療計劃，以此縮短病愈延遲，減少醫療資源損耗，保證患兒獲得最佳的醫療服務[2]。為探究基于臨床路徑的教學方法在小兒呼吸內科臨床帶教中的應用價值，篩選該院2020 年7 月—2021年5 月頂崗實習的30 名實習生開展分組研究。 現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入組對象為該院頂崗實習的30 名小兒呼吸內科實習生，隨機分為兩組。觀察組15 名，男10 名，女5 名；年齡22～27 歲，平均（24.53±2.38）歲；由3 名通過臨床路徑培訓的高年資醫師擔當帶教老師。對照組15 名，男7名，女8 名；年齡23～27 歲，平均（25.47±1.38）歲；由3 名掌握小兒呼吸內科臨床技能和知識的高年資醫師擔任帶教老師。 在出科考試時分別由6 名帶教老師和1 名科主任給予考核評價。 兩組基線數據差異無統計學意義（P＞0.05），可比較。

納入標準：實習生本人知曉研究內容，并同意參與研究。 排除標準：①中斷實習；②未全程參與實習課程。

1.2 方法

對照組給予傳統教學法：教師按大綱教學，入科后做科室介紹，遵跟班制實習，出科前進行考核，共4 周時間。

觀察組給予臨床路徑教學法：①邀請外院經驗豐富的臨床專家與科室內高年資的帶教老師共同參與臨床帶教，在正式上課前，進行臨床路徑教學理論知識和操作的相關培訓，直至能夠熟練掌握并可以主導開展教學。帶教老師需指導實習生熟悉實習大綱和科室特點，并根據不同情況，擬定個體化的臨床路徑教學計劃。 ②入科后第1 天：帶教老師需向實習生詳細介紹小兒呼吸內科的特點、實習要求、溝通技巧、注意事項、考核標準，幫助實習生做好各項準備[3]。③入科第2 天至第1 周結束：帶教老師指導實習生掌握小兒呼吸內科常見病的診療常規和專科藥物分類等，每天下午進行50 min 的專科理論授課。④入科第2 周：帶教老師需向實習生講解小兒呼吸內科疾病的常見癥狀，例如咳嗽、喘息和呼吸困難等，并介紹該病的臨床表現和診治要點。 指導實習生學會霧化吸入、掌握吸痰等操作技術[4]。 ⑤入科第3 周：帶教老師需向實習生詳細講解呼吸衰竭、重癥哮喘和重癥肺炎等常見小兒呼吸內科危急癥的急救要點和臨床表現，熟悉血氣分析正常值等，組織開展教學病情鑒別。⑥入科第4 周：指導實習生書寫病歷和分析病歷等，并積極開展科內討論，了解實習生對小兒呼吸內科疾病的知識和實操掌握情況，組織理論技能等考核，發放實習生對帶教工作認可調查表。

1.3 觀察指標

比較兩組帶教醫生的理論考核成績（包括常見疾病診療常規、危重癥病因表現、專科藥物分類、急救要點，以100 分為標準，得分越高越好）、培訓滿意度（課程內容、教學效率、教學進度）、實操能力評價情況（包括患者溝通技巧、入院診斷、吸痰操作、霧化吸入、病情鑒別、出院醫囑、醫院感染預防控制、血氣分析、教學病情鑒別、病歷書寫、治療藥品應用、急救措施落實、綜合實操能力）、三方面評價（包括帶教教師評價、科主任評價和學生自我評價）。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料經檢驗符合正態分布，采用（x±s）表示，組間差異比較進行t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組實習生理論考核成績對比

觀察組的各項理論考核成績均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組實習生理論成績考核對比[（x±s），分]

2.2 兩組實習生實操能力成績考核對比

觀察組實習生的患者溝通技巧、入院診斷、吸痰操作、霧化吸入、病情鑒別、出院醫囑、醫院感染預防控制、血氣分析、教學病情鑒別、病歷書寫、治療藥品應用、急救措施落實、綜合實操能力均顯著優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組實習生實操能力成績考核對比[（x±s），分]

2.3 兩組實習生三方面評價對比

觀察組的醫帶教教師評價、 科主任評價和學生自我評價均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組實習生三方面評價對比[（x±s），分]

2.4 兩組實習生帶教滿意度對比

觀察組實習生對臨床帶教滿意度顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組實習生帶教滿意度對比[（x±s），分]

3 討論

國務院在2011 年頒布了《中國兒童發展綱要》，其中提出了對兒童衛生保健服務的有關改善要求，以此提高兒童的整體健康水平。 普癥患兒的監控、治療和管理及危重癥患兒的搶救、監護是兒科工作中的核心組成部分，良好的臨床應激處理能力和措施，可合理地降低兒童意外事件發生[5]。隨著現代社會快速發展，交通流量和人員流動大幅增高，各類意外風險事件層出不窮，而兒童作為機體免疫功能和防御功能低下的易感群體，很容易受到各類外界因素的影響而產生呼吸內科急癥。而呼吸內科急癥相關的臨床作業較為繁重，且住院周轉較快，大多病情復雜多變，進展迅猛驟急，稍有不慎，便可發展至危急境地，造成嚴重的不良后果，為此甚至還會引發醫療糾紛[6-7]。 所以，小兒呼吸內科的臨床實習和帶教普遍具有較大的難度。

臨床實習是醫學教育體系的重要組成部分，同時也是醫學生得以畢業的最終環節，其主要存在的目的和意義在于幫助醫學生將既往所學知識融會貫通，并靈活用于臨床實踐中，快速提升臨床崗位能力。而常規教學法則側重于理論知識教學，而疏于對實操能力的培養和鍛煉，所以這也導致實習生非常容易在實操過程中犯錯，且傳統帶教中，多以帶教老師為主導地位，實習生被動聽講，雖然在這種教育方式下，實習生也能掌握一定的理論知識和實操能力，但始終缺乏主動思考和獨立見解，難以獨立靈活地展開實踐操作。 因此，積極地探尋系統有效的新型帶教方式尤為關鍵[8-9]。

該組研究中，在臨床帶教中采取了臨床路徑教學法，取得了不錯的反響：觀察組的各項理論考核成績均顯著高于對照組，觀察組實習生的患者溝通技巧、入院診斷、吸痰操作、霧化吸入、病情鑒別、出院醫囑、醫院感染預防控制、血氣分析、教學病情鑒別、病歷書寫、治療藥品應用、急救措施落實、綜合實操能力均顯著優于對照組（P＜0.05）。 分析原因在于：臨床路徑指的是通過對某種疾病建立標準化的治療程序和模式，并以循證醫學指南和證據為指導進行疾病管理和組織治療的方法[10-11]。 臨床路徑簡潔易懂， 適用于多學科和多部門的臨床操作，可有效縮短特定疾病的診療流程，加強各科目間的協同性，提升治療結果的標準性。采取臨床路徑教學，不但可規范臨床診療行為，提升醫療質量，更可以提升治療準確性和預后的可控性，將臨床路徑概念融入臨床教學中，可為實習生提供良好的學習平臺和途徑。臨床路徑實習帶教，能夠實現各環節的規范化和科學化管理，通過制定臨床帶教路徑表， 使得帶教老師和實習生有章可依，根據臨床路徑計劃完成實習任務和帶教作業，可減少人為因素造成的教學工作疏漏[11-12]。該教學模式下，傳統帶教法的不足和漏洞可有效彌補，能夠讓實習生更加積極地參與到臨床實踐中，以此確保實習生掌握嫻熟的理論知識和實操技能，順利地完成實習大綱。 譚瓊[13]學者在其研究報道中，對23 名實習生開展臨床路徑教學，研究結果顯示：觀察組的病史詢問、病歷書寫、病例分析、基礎理論考核、 臨床技能考核評分均顯著高于對照組，觀察組帶教滿意度高于對照組，所以其認為在小兒內科帶教中實施臨床路徑教學法，可有效提高臨床帶教質量和帶教滿意度，臨床應用價值極高。 虞華兒[14]在其研究中，觀察組接受臨床路徑教學法，研究結果顯示：觀察組的理論知識與臨床操作技能考核成績均高于對照組，且帶教滿意度顯著較高，其認為臨床路徑教學法的教學效果顯著高于常規教學法，且滿意度普遍較高。

為證實該組研究中臨床路徑教學法的應用效果，該院分別于實習結束前，調查了實習生的滿意度和帶教老師的認可度等，調查結果發現：觀察組的帶教教師評價、科主任評價和學生自我評價均優于對照組；觀察組實習生對臨床帶教滿意度顯著高于對照組（P＜0.05）。 由此可以說明，臨床路徑教學法的確可以有效提升實習生的臨床實操能力，加強醫患滿意度，減少意外事件發生，促進醫患關系和諧。因此，醫院各科室應重點加強兒科實習生的帶教工作，嚴格保障實習生的出科知識、技能水平，積極培養多技能、有思維、有創新的新型人才，改革傳統的教學模式，以提高臨床教學質量，加強實習生的實操能力。而傳統的帶教作業，教學主體性太強，普遍被教學教師的填鴨式教學和講解所主導，學生往往被動地接受知識，對知識的接受程度較低，相關知識結構分散，無法構成系統，具有一定的局限性[15-16]，因此，醫院應積極變革，引入新的教學思維和路徑，靈活應用臨床路徑教學法。臨床路徑可以規范教學實踐中實習生的臨床診斷水平，在診斷和合理治療的基礎上，明確進一步相關檢查和處理的內容。在遇到困難時，臨床路徑可以作為參考和指導，避免盲目診斷和檢查，可以幫助患者縮短住院時間，同時降低醫療成本，可以提高學生的臨床應變能力和工作能力，從而為醫院真正培養一批有能力、有才干的新生力量，為一線臨床注入嶄新的血液[17]。

綜上所述，在小兒呼吸內科臨床帶教中，運用臨床路徑教學法，可有效提高實習生的考核成績，提升臨床實操能力，學生和教師等滿意度和接受度普遍較高，值得廣大醫院推廣與實行。