整合醫學思維用于小兒呼吸循環系統實習帶教中的效果探討

秦林勇，張力

重慶市萬州區婦幼保健院兒科，重慶 404000

呼吸循環系統是內科學中的重要科目之一，在所有的內科學科目中所占據的知識量最大，也是在臨床實踐中運用最多的科目之一。 然而，隨著現代醫學的快速發展，各醫學科目都在不斷地細化，這樣的分化雖然促進了醫學的快速發展，但也一定程度上割裂了醫學的整體性，這一點在實習帶教的知識轉換上尤為明顯[1]。許多實習生在實習教學實踐中，很難發揮整合思維，快速完成基礎科學和臨床實踐的轉換，不能靈活運用所學知識完成臨床實踐。 為解決上述問題，該組研究通過采用整合醫學思維教學法開展實習帶教，取得了顯著的效果，究其原因在于，整合醫學以系統疾病為主線，以臨床科學為中心，動態地再現疾病的發病機制，并將其與臨床表現聯系起來，預防形成孤立的疾病思維，形成整體的醫學觀[2]。通過構建基礎醫學和臨床醫學的聯系橋梁，加強各學科的知識融合，強調系統化學習思維，有利于提升實習生的臨床思維能力。 為探究整合醫學的教學效果，篩選該院2019 年7 月—2020 年8 月頂崗實習的70 名小兒呼吸循環系統實習生開展該組研究，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入組對象為該院頂崗實習的70 名小兒呼吸循環系統實習生，隨機分為兩組，觀察組35 名，男20 名，女15名；年齡19～21 歲，平均（20.36±0.52）歲；由4 名通過整合思維教學培訓合格的高年資小兒呼吸循環科醫師作為帶教老師。 對照組35 名，男18 名，女17 名；年齡19～21 歲，平均（20.36±0.52）歲；由4 名具有豐富臨床經驗和理論知識的高年資小兒呼吸循環科醫師作為帶教老師。出科考試由8 名高年資醫生帶教老師和1 名科主任共同給予考核評價。基線數據差異無統計學意義（P＞0.05），可比較。

納入標準：實習生本人知曉研究內容，并同意參與研究。 排除標準：①中斷實習；②未全程參與實習課程。

1.2 方法

對照組給予傳統教學法：由教師為主導提問、授課和問診，實習生跟隨學習。

觀察組給予整合思維教學法：①教師遵循CBL 教學中的案例教學作為引子，根據教學大綱和教學計劃，篩選涉及面較廣和綜合性較強的代表性呼吸循環系統方案，整合其中的相關臨床知識，構建高情境性的示范案例，幫助學生親身體驗診治的過程。②所選案例不局限于成功或失敗，可以選擇診斷明確和治療成功的正面案例，也可選擇診斷困難和治療失敗的負面案例，例如可選擇一個獲得性肺炎的病例， 教師應從查體問診入手， 先問“入院診斷”“診斷依據”“鑒別診斷”“需完善哪些輔助診斷”“如何制訂治療方案”“在治療中如何動態調整治療方案”和“修正診斷”，還可配合PPT，將胸部、胸片CT、實驗室檢查結果和病史摘要等導入PPT 中，以增強案例真實性[3-4]。 ③在授課時，就患兒的病因、發病機制、診斷要點和影像學等內容做詳細解析。④整合醫學思維注重以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導，因此，教師在上課時，會指導學生4～6 名組成一個學習小組，圍繞病例展開自學討論，通過自主探究和合作，共同解決實際問題，并最終選擇一人作為代表展開發言討論[5]。 ⑤教師根據學生的發言情況，做出輔導發言，并根據病例提出更深層次的治療思路和問題，明確治療方案。⑥評估教學效果：分為考核成績評估和實操能力評估，前者通過全體學員的考核成績進行判斷，后者通過課堂情況、知識掌握情況和臨床思維能力等判斷。

1.3 觀察指標

比較兩組帶教醫生的考核成績（包括理論知識、技能操作、定位配合和文書書寫，考試成績以100 分為標準，得分越高，考核成績越高）、培訓滿意度（課程內容、教學水平、教學管理）、綜合能力評價情況（包括個人素質、入院診斷、完善輔助診斷、鑒別診斷、修正診斷、治療方案、醫院感染預防控制、交流溝通、團隊合作意識、醫療儀器設備操作使用、治療藥品應用、急救措施落實、綜合實操能力）、三方面評價（包括高年資醫生、科主任和學生自我的評價）。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料經檢驗符合正態分布，采用（x±s）表示，組間差異比較進行t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組實習生考核成績對比

觀察組的各項考核成績均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組實習生考核成績對比[（x±s），分]

2.2 兩組實習生培訓滿意度對比

觀察組的整體培訓滿意度顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組實習生培訓滿意度對比[（x±s），分]

2.3 兩組實習綜合能力評價情況對比

培訓后，觀察組實習生的個人素質、入院診斷、完善輔助診斷、鑒別診斷、修正診斷、治療方案、醫院感染預防控制、交流溝通、團隊合作意識、醫療儀器設備操作使用、治療藥品應用、急救措施落實、綜合實操能力均顯著優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組實習生綜合能力評價情況對比[（x±s），分]

2.4 兩組實習生三方面評價對比

觀察組的高年資醫生評價、 科主任評價和學生自我評價均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組實習生三方面評價對比[（x±s），分]

3 討論

隨著現代醫學的快速發展，醫學體系逐漸被細分呈預防醫學、臨床醫學和基礎醫學等諸多學科，而各個學科內部的劃分也更加細致，導致醫學的整體性產生了割裂，引發了診療方面的斷節問題[6-7]。 許多實習生在實習教學實踐中，缺乏醫學整合思維，難以由基礎科學快速過渡轉換到臨床實踐中，無法將所學知識靈活地運用至臨床實踐，不利于實習生形成臨床思維和應對能力[8]。

故而，該組研究中，采取了醫學整合思維教學法開展帶教教學，取得了不錯的反響：觀察組的各項考核成績均顯著高于對照組，培訓后，觀察組實習生的個人素質、入院診斷、完善輔助診斷、鑒別診斷、修正診斷、治療方案、醫院感染預防控制、交流溝通、團隊合作意識、醫療儀器設備操作使用、治療藥品應用、急救措施落實、綜合實操能力均顯著優于對照組。 分析原因在于：呼吸系統疾病與呼吸生理學、呼吸病理生理學和解剖學等基礎學科有著密切的關聯性，其中對血氣分析的判讀、肺功能檢測和現代影像學技術等所涉及的理論知識，此外，許多疾病還需靈活結合上述影像學檢查技術展開綜合分析。特別是臨床帶教中，需要結合多學科的理論知識，對疾病展開綜合分析與診斷，而實習生通常難以將患者的病情表現與大量抽象的理論知識相對應，這也導致基礎理論與臨床實操脫節，致使學習難度大大提高，學習效率普遍較低[9-10]。 而在整合醫學教學模式背景下，通過系統整合實習生的基礎醫學（如病理學、生理學、病理生理學等）與臨床醫學（實驗室檢查、體格檢查和癥狀學等），以此為基礎構建整體全面的知識構架，以醫學知識的主觀和客觀邏輯為基礎，滲透與融合各學科的知識要素，打破學科間的界限，強化學科間的聯系，幫助學生將發病機制與臨床表現相聯系，避免孤立看待疾病，養成整體化的醫學觀念，促使學生掌握正確的學習方法，培養自學能力，養成良好的臨床思維和應對能力[11-13]。

該組研究中，觀察組采取了新版的5+3 醫學整合課程教育體系，根據小兒呼吸循環內科科室的臨床現況制定了整合醫學教學大綱，確保課程具備系統性和全面性以及病例典型性。同時臨床帶教需挑選科室內的高年資教師進行集中備課，共同選取經典病例，避免重復授課；此外，為提高臨床帶教的新穎性，還可在已有的病例宣教中，加入一些手術觀摩環節，以此加強學生對疾病和手術的整體認識，加強對知識理解的整體性，避免發生知識脫節的現象[14-16]。通過系統整合教學，不但串聯了與病情相關的知識點，架構了知識網絡，更充分鍛煉了實習生的知識應用能力，強化銜接與記憶授課內容，取得了顯著的效果。 閻雪等[17]學者在其研究報道中，對53 名呼吸內科實習生開展了TBL 結合PBL 的整合教育法，研究結果顯示：研究組學生的考核成績、滿意度評分均高于參照組，研究組學生的自主學習能力、協作溝通能力、分析解決問題能力、理論結合實踐能力得分均優于參照組。 得出在呼吸內科的臨床帶教中，應用TBL 與PBL 相結合的教學法，可促使學生更好地掌握臨床知識，提升其各項學習能力，而學生對此種教學模式的反響普遍較好。 黃涔等[18]學者在其報道中，對41 名實習生開展5+3 整合醫學教育模式，研究結果顯示，研究組實習生對醫學教育模式的滿意度及理論知識水平、實踐技能水平顯著高于對照組。

而該組研究中的觀察組在實行上述整合醫學帶教模式后，獲得了顯著的效果，實習生的考核成績和實操能力較對照組，均得到顯著提升，由此可見，推行整合教學模式的確可以提高實習生的整體學習能力和臨床實操能力。同時，該組研究為證明真實性，故而向多方發放了調查問卷，均有不錯的反響反饋：觀察組的整體培訓滿意度顯著高于對照組；觀察組的高年資醫生評價、科主任評價和學生自我評價均優于對照組，更印證整合醫學教學模式具有相當的優越性，可取得實習生和教育以及患者等三方面的滿意度，有利于提升實習生的臨床實操能力，減少醫療意外發生，預防發生醫患糾紛，促進醫患和諧。

綜上所述，在小兒呼吸循環系統實習帶教中，應用整合醫學思維，可有效提高實習生的考核成績，提升綜合能力，加強實習生對培訓的個人滿意度和帶教老師等三方面的評價滿意度，值得廣大醫院應用與參考。