活動細節分級護理在保留腎單位腎部分切除術病人中的應用

程 茹，黑 蕾，張金英

天津醫科大學第二醫院，天津300211

保留腎單位腎部分切除術(nephron sparing surgery,NSS)已成為T1a 期腎臟腫瘤病人首選的治療方式[1]。對于NSS 病人，以往的護理觀點認為[2]，由于腎臟組織質地脆弱，血供豐富，為了有利于腎臟創面的修復及防止破裂出血，NSS 病人術后需取平臥位并絕對臥床1～2 周，同時避免做增加腹壓的運動。近年來，隨著確切的縫合、可靠的止血等醫療技術水平的提高，以及快速康復理念的推廣，有些相對簡單的NSS 由于術后并發癥發生率低，醫生早期即要求這些病人進食和離床活動，并鼓勵其及早回歸正常生活[3-4]。而如果仍按傳統常規護理要求，除增加了住院時間及醫療費用外，一定程度上還會影響此類NSS 病人的快速康復，也加重了護理工作量[5-6]。但目前尚無有效且安全的術后活動標準指導NSS 病人術后護理[7]。NSS 手術難易程度與術后并發癥發生率密切相關，能很大程度決定術后活動標準[8-9]。術前R.E.N.A.L 評分是評估NSS 手術難度常用的臨床參數[10-11]，本研究嘗試依據病人術前R.E.N.A.L 評分制定NSS 病人活動細節分級護理方案，取得了較好的臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年6 月—2019 年6 月某三級甲等醫院泌尿外科行NSS 術病人210 例，所有病人術前腫瘤臨床分期≤T1a 并采用后腹腔鏡完成。其中腎透明細胞癌194 例，腎嫌色細胞癌8 例，腎嗜酸細胞腺瘤6 例，腎乳頭狀瘤2 例。所有病人的手術均由高年資主治醫師完成手術。將2017 年6 月—2018 年6 月 行NSS 術 的104 例 病 人 作 為 對 照 組，2018 年7 月—2019 年6 月行NSS 術的106 例病人作為觀察組。所有病人入組前均簽署知情同意書。兩組病人性別、年齡、R.E.N.A.L 評分危險分級比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采用常規護理，術后絕對臥床1 周，避免劇烈體位改變，一切活動均在床上進行，包括飲食和二便，平時護理人員可將病人床頭搖高15°，但不超過30°。

1.2.2 觀察組 采用R.E.N.A.L 評分系統[12-13]進行術前腎腫瘤綜合評估。R.E.N.A.L 評分系統基于腎臟腫瘤影像學解剖特征，包括腫瘤大小（R）、外凸率（E）、與腎竇及集合系統關系（N）、位于腎臟腹側或背側（A）、沿腎臟縱軸位置(L)及與腎蒂血管關系(H)等方面，對每個方面進行量化評分。得出的評分值及分組結果由高年資住院醫師進行評價，由上級醫師復審。參照評分值劃分成3 組：4～6 分為低危組、7～9 分為中危組、10～12 分為高危組。護士參與病人的查房，了解病人病情及基本情況[14]。依據醫師確定的R.E.N.A.L 評分為病人制定細節分級護理計劃。

1.2.2.1 術前護理 高危病人術前護理指導要點：①提醒病人避免突然大幅度彎腰；②向病人講解術后臥床的重要性；③指導病人練習咳痰技巧；④準備病人床上排便用物；⑤向病人演示軸線翻身配合要領。中危病人術前護理指導要點：①評估病人自理能力；②講解術后早期活動的必要性。低危病人術前護理指導要點：①評估病人依從性，得到病人的信任及配合；②適度活動增強體能。

1.2.2.2 術后護理 高危病人細節分級護理要點：①術后康復練習，術后絕對臥床休息3 d，臥氣墊床，鼓勵病人深呼吸，可以做屈膝、踝泵等運動，需避免增加腰部和腹部壓力的運動；②采用軸線翻身，使用抗血栓壓力泵，避免壓瘡及深靜脈血栓的發生；③可以采用“三步法”下地活動，腰腹部有腹帶包扎固定。中危病人細節分級護理要點：①術后平臥位6～12 h，6 h 以后指導病人床上活動，如手臂運動、腳踝旋轉運動、緩慢屈膝運動，給予30°斜坡位，每隔2 h 給予軸線翻身1 次，平臥位側臥位交替；②術后6～24 h 可取舒適臥位，避免術區壓迫牽拉；③術后24 h 即可指導病人開展坐起的練習，48 h 即可下床活動，并按照病人的恢復狀況制定個體化的訓練方式、強度和頻率，可針對性地考慮病人愛好實施，進行相應練習強度與難度的增加，之后采用“三步法”下地活動，腰腹部有腹帶包扎固定。低危病人細節分級護理要點：①術后平臥6～12 h，建議病人早期下地活動；②術后13～24 h 下床活動2～6 h，并按照病人的恢復狀況制定個體化的訓練方式、強度和頻率，可針對性考慮病人愛好實施，進行相應練習強度與難度的增加。

1.2.2.3 出院時 高危病人指導要點：①嚴格遵守醫師的復查計劃；②3 個月時間內避免跑步、提重物等重體力活動。中危病人指導要點：①遵守醫師的復查計劃；②1 個月時間內避免跑步、提重物等重體力活動；③提倡健康生活習慣，增加適度運動。低危病人指導要點：①遵守醫師的復查計劃；②鼓勵病人及早積極投身到社會活動中。

1.3 觀察指標 比較兩組術后腸功能恢復時間（以肛門排氣為腸功能恢復標準）、術后72 h 腹膜后總引流量、術后住院時間和術后14 d 血肌酐、術后30 d 內需要手術或介入干預的嚴重出血發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0 軟件進行數據分析，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果(見表2～表3)

表2 兩組病人相關觀察指標比較（±s）

表2 兩組病人相關觀察指標比較（±s）

組別對照組觀察組t 值P例數104 106術后腸功能恢復(d)2.40±1.09 1.12±0.30 5.243＜0.05術后72 h 總引流量(mL)70.45±10.27 73.12±11.43-1.326＞0.05術后住院時間(d)7.62±2.14 4.26±1.01 4.513＜0.05術后14 d 血肌酐(μmol/L)62.17±8.16 63.04±9.34-0.327＞0.05

表3 兩組病人術后30 d 內嚴重出血發生情況比較

3 討論

NSS 已成為T1a 期腎臟腫瘤病人首選的治療方式[15]。傳統護理觀點要求NSS 病人術后取平臥位并絕對臥床1～2 周，同時避免做增加腹壓的運動[1]。此觀點不足之處在于沒有考慮病人個體間的差異。體積小、位置淺表的腫瘤，縫合一般比較確切，術后早期便可下床活動，并可較早回歸社會。國內外護理業內逐漸認識到對有選擇的病人應鼓勵早期活動，有利于病人術后康復，加快醫院病床周轉，且減少住院費用，多方獲益[16-18]。但目前依據何種標準為NSS 病人提供有效且安全的活動細節分級護理方案尚在探討中[19]。術前R.E.N.A.L 評分是評估NSS 手術難度常用的臨床參數[20]。R.E.N.A.L 評分系統能客觀反映腫瘤的解剖復雜程度，與腎熱缺血時間、手術方式的選擇有相關性，能在很大程度上預測腎部分切除術手術難度及術后并發癥的發生率，對腎腫瘤病人的手術決策具有重要的指導意義[21]。NSS 手術難易程度與術后并發癥發生率密切相關[10]。難易程度不同的NSS 病人，其圍術期護理重點應該有所不同[22]。

本研究依據病人術前R.E.N.A.L 評分制定NSS病人活動細節分級護理方案，將NSS 分為低危、中危、高危3 組，每組護理側重點不同，既考慮手術的安全性，也兼顧術后快速康復等。本研究中觀察組病人術后腸功能恢復時間及術后住院時間明顯短于對照組，同時從安全性方面分析，觀察組并未影響術后腎功能的恢復、增加術后腹膜后72 h 總引流量及術后30 d 內并發癥發生率，表明依據R.E.N.A.L 評分為NSS 病人制定活動細節分級護理方案收獲了良好的應用效果。

本研究顯示，在NSS 病人圍術期運用R.E.N.A.L評分系統區分手術復雜程度，有助于指導護理人員明確病人的活動細節分級護理要點，制定活動護理計劃，給予相應的護理細節措施，動態調整責任護士實現能級對應，為病人提供全面、精準的優質護理。