心率變異性（HRV）及血壓變異性（BPV）對腦卒中后睡眠障礙患者預后的評估價值

陳嘉敏，劉烜瑋，李飛，龐濤，李淺鋒，何銘鈞，王堯

（深圳市大鵬新區(qū)南澳人民醫(yī)院康復科，廣東深圳 518000）

心腦血管意外是中老年人的常見疾病，既往研究發(fā)現(xiàn)[1-2]，腦卒中患者伴有失眠或睡眠節(jié)律紊亂的比例在13%～95%。 目前已有研究認為卒中后睡眠障礙對疾病的預后有不同程度的影響[3]。 人類睡眠障礙與自主神經(jīng)功能紊亂的關(guān)系密切[4]。心率變異性（heart rate variability, HRV）常被用作反映自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能的無創(chuàng)性量化指標，目前已有研究將其用于疾病的預防、治療及預后判斷[5]。 血壓變異性（blood pressure variability, BPV） 是指個體在一定時間內(nèi)血壓波動的程度，張燕等[6]研究發(fā)現(xiàn)，有效降低BPV 及控制晨峰血壓，可減少心腦血管事件發(fā)生率及不良預后。 Appiah 等[7]發(fā)現(xiàn)血壓變異性增加與急性卒中后1個月和12 個月的不良功能結(jié)局相關(guān)。 該文選取2018 年8月—2020 年8 月該院收治的腦卒中患者130 例為研究對象，通過對患者進行睡眠量表評定及動態(tài)心電血壓監(jiān)測，對檢測的HRV、BPV 的定量數(shù)據(jù)進行分析，探討其變化規(guī)律，并分析HRV、BPV 相關(guān)指標對腦卒中后睡眠障礙患者疾病轉(zhuǎn)歸的預測價值。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取深圳市大鵬新區(qū)南澳人民醫(yī)院康復科收治的腦卒中（含腦出血與腦梗死）患者130 例為研究對象。 該研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查，所有研究對象或其授權(quán)委托人均簽署知情同意書。對患者進行匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù) （Pittsburgh sleep quality index,PSQI）評定及24 h 動態(tài)心電血壓檢測。 按PSQI 評定結(jié)果篩查出睡眠障礙患者90 例， 非睡眠障礙者40例。

1.2 入選標準

（1）腦卒中診斷標準：頭顱CT 或MRI 檢查符合中華醫(yī)學會第四次全國腦血管病學術(shù)會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》 中腦卒中的相關(guān)診斷標準[8]（包括出血性和缺血性）。

（2）分組標準：采用PSQI 量表評估患者的睡眠質(zhì)量，總分≥7 分者分入睡眠障礙組，總分＜7 者分入非睡眠障礙組。 過度睡眠也應診斷為睡眠障礙，過度睡眠的診斷參考《臨床睡眠障礙學》[9]，根據(jù)患者或家屬的（代）主訴及患者病史，將每天睡眠時間＞12 h，入睡時間＜5 min 的患者納入睡眠障礙組。

（3）納入標準：腦卒中患者；年齡≥18 歲，為首次發(fā)生腦卒中、病程大于14 d 的腦卒中恢復期患者；生命體征平穩(wěn)，無明顯智能、聽力、語言理解、表達障礙，能完成各種量表的測評者；卒中前無睡眠障礙病史或僅有短暫性睡眠障礙者。

（4）排除標準：腦卒中后意識障礙以致不能配合檢查者；伴有明顯失語或有嚴重認知功能障礙不能配合檢查者；合并嚴重心、肺、腎功能衰竭或其他嚴重軀體疾病，生命體征不穩(wěn)者；合并焦慮、抑郁等神經(jīng)心理疾病者；有房顫病史或考慮為房顫栓子脫落致腦栓塞者；既往有震顫性疾病如甲亢、帕金森等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，影響心電檢測無法完成HRV 評估者。

1.3 方法

HRV 分析及BPV 分析：采用24 h 動態(tài)心電血壓記錄儀及系統(tǒng)分析軟件（無錫市中健科儀有限公司，CB-1805-B 型，蘇械注準20142210640）記錄并分析患者的24 h 心電圖與24 h 血壓情況， 于記錄當天08:00～09:00 開始至次日同一時間停止。 獲得HRV 各項指標，包括時域指標：總體標準差（standard deviation of normal R-R intervals，SDNN）、均值標準差（standard diviation of averages of normal R-R intervals，SDANN）、差值的均方根（root mean square successive differences between successive R-R intervals，rMSSD）、 差值＞50 ms 的百分比 （the proportion of normal R-R intervals differing by >50 ms，PNN50） 及頻域指標： 低頻（low frequency, LF）、高頻（high frequency, HF）及超低頻（very low frequency, VLF）。經(jīng)人工剔除早搏及記錄不良的影響。 血壓監(jiān)測間隔為30 min，自動沖氣測壓，要求患者在測壓時保持上肢靜止， 記錄24 h 收縮壓標準差 （24 h systolic standard deviation, 24 h SSD）、24 h 舒張壓標準差（24 h diastolic standard deviation,24 h DSD）、24 h 收縮壓和24 h 舒張壓變異系數(shù)以及動態(tài)動脈硬化指數(shù)。監(jiān)測期間，囑患者照常生活起居。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。 計量資料首先進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)資料用（±s）表示，兩組間均數(shù)比較采用兩獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗。 非正態(tài)分布用中位數(shù)（四分位距）[M (QR)]表示，兩組間進行非參數(shù)檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。 將P＜0.05 的變量納入簡單和多元Logistics 回歸模型進行分析。

2 結(jié) 果

2.1 腦卒中后睡眠障礙組與非睡眠障礙組患者基線資料及HRV、BPV 各項指標比較

該研究共納入130 例腦卒中患者。 依據(jù)患者PQSI 評分將其分為為兩組： 睡眠障礙組 （PQSI≥7分）90 例，非睡眠障礙組（PQSI<7 分）40 例。睡眠障礙組患者的平均年齡、入院時MRS 評分及NIHSS 評分均高于非睡眠障礙組， 組間差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）， 提示卒中后睡眠障礙可能與高齡及病情的嚴重程度相關(guān)。 睡眠障礙組患者24 h 平均心率高于非睡眠障礙組， 心率變異時域指標SDNN、SDANN 及rMSSD 均低于非睡眠障礙組，頻域指標VLF、LF 低于非睡眠障礙組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 睡眠障礙組24 h 舒張壓變異性低于非睡眠障礙組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05) 。 見表1。

表1 腦卒中后睡眠障礙與非睡眠障礙組患者心率及血壓變異性各項指標比較

2.2 心率變異性及血壓變異性與腦卒中后睡眠障礙預后的相關(guān)性

該研究共納入90 例睡眠障礙患者，依據(jù)其90 d時MRS 評分分為兩組：預后良好組（MRS 90 d ：0～2分）24 例，預后不良組（MRS 90 d：3～6 分）66 例。腦卒中后睡眠障礙患者中， 預后不良組的年齡、 入院時MRS 評分及NIHSS 評分明顯高于預后良好組，HRV時域指標rMSSD 低于預后良好組，BPV 指標中24 h SSD 及24 h 收縮壓變異系數(shù)低于預后良好組， 組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 腦卒中睡眠障礙患者預后良好組與預后不良組心率變異性及血壓變異性各項指標比較

3.3 影響卒中后睡眠障礙預后的多因素Logistics 回歸分析

對影響腦卒中后睡眠障礙患者預后的相關(guān)指標進行單因素分析，發(fā)現(xiàn)年齡（P=0.035）、入院時MRS評分 （P=0.000）、 入院時NIHSS 評分 （P=0.000）、rMSSD（P=0.018）、24 h SSD（P=0.008）、24 h 收縮壓變異系數(shù)（P=0.024）與卒中后睡眠障礙患者90 d 預后有關(guān)。 將上述變量納入多因素Logistics 回歸分析，僅 入 院 時NIHSS 評 分 （OR=0.674，95%CI：0.457 ～0.992，P=0.046） 是腦卒中后睡眠障礙患者90 d 不良預后的明顯危險因素。 見表3。

表3 影響腦卒中后睡眠障礙預后危險因素的多因素Logistics 回歸分析

3 討 論

近年來，心率變異性及血壓變異性越來越受到臨床工作者的關(guān)注，二者對眾多影響自主神經(jīng)功能的疾病（如冠心病、心律失常、高血壓、焦慮抑郁等）具有一定的預測評價功能[10-12]。研究發(fā)現(xiàn)[13]，腦卒中及睡眠障礙均可影響心臟自主神經(jīng)功能。 自主神經(jīng)功能障礙、HRV 降低及BPV 升高（用24 h SD 評價）與全因死亡及心血管死亡率增加有關(guān)[13]。 心率變異性中時域指標SDNN、SDANN 均可用于評估交感神經(jīng)功能， 其中SDNN 也可用于評估副交感神經(jīng)的活性；SDANN 降低提示交感神經(jīng)張力增加；rMSSD 和PNN50 降低提示副交感神經(jīng)張力減小；這2 項指標相當于頻域參數(shù)中的HF，代表迷走神經(jīng)活動功能狀態(tài)；頻域指標LF增加在某種情況下反映了交感神經(jīng)功能的增強，反之， 提示交感神經(jīng)功能減弱；VLF 的臨床意義尚不明確，可能與體溫調(diào)節(jié)、外周血管收縮及腎素-血管緊張素系統(tǒng)活動相關(guān)；LF/HF 是反映交感、 迷走神經(jīng)平衡的指標，該比值增大時提示異常，且比值越大，交感神經(jīng)張力越大[14-15]。 研究發(fā)現(xiàn)[16]，24 h 血壓平均值、BPV和血壓晝夜節(jié)律異常與靶器官損害密切相關(guān)。盡早發(fā)現(xiàn)腦卒中合并睡眠障礙患者的HRV 及BPV 特點，并評估二者對疾病預后的預測價值，可以為腦卒中合并睡眠障礙患者的個體化治療和二級預防提供一定的指導。

該研究對卒中后睡眠障礙患者的HRV 及BPV參數(shù)進行統(tǒng)計分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)卒中后睡眠障礙患者與非睡眠障礙患者的HRV 及BPV 存在一定的差異。首先， 腦卒中睡眠障礙組與非睡眠障礙組的HRV 及BPV 指標存在不同程度差異，表1 結(jié)果顯示，睡眠障礙組患者的交感神經(jīng)興奮性高，與國內(nèi)外文獻資料報道一致[17]。 具體表現(xiàn)為：HRV 方面，睡眠障礙組患者的24 h 平均心率高于非睡眠障礙組， 心率變異時域指標SDNN、SDANN、rMSSD 低于非睡眠障礙組，頻域指標VLF、LF 亦低于非睡眠障礙組，該結(jié)果提示睡眠障礙患者可能同時存在一定程度的迷走神經(jīng)活性減低。由于該研究樣本量較小，加之24 h 心率變異性會受到深大呼吸、吸煙等因素的影響，同時該研究中納入患者高齡且合并多種并發(fā)癥，從而存在干擾患者自主神經(jīng)活性的因素， 因此HRV 與卒中后睡眠障礙的關(guān)系尚待更多的臨床循證醫(yī)學加以證實。 在BPV 方面， 睡眠障礙組24 h 舒張壓變異性低于非睡眠障礙組。該研究結(jié)果顯示，在腦卒中后睡眠障礙患者中，預后不良組HRV 中時域指標rMSSD 低于預后良好組，BPV 指標中24 h SSD 及24 h 收縮壓變異系數(shù)低于預后良好組。 多因素logistic 回歸分析模型中僅入院時NIHSS 評分與腦卒中后睡眠障礙患者90 d 不良預后相關(guān)。

4 局限性與展望

既往研究表明，HRV 和BPV 是多種疾病預后的重要因子。 楊世娟等[18]比較98 例腦梗死患者（其中急性期59 例， 陳舊期39 例），30 例正常對照組的HRV指標， 發(fā)現(xiàn)預后不良組的HRV 指標均低于對照組；Camm 等[19]發(fā)現(xiàn)心肌梗死后低HRV 可作為判斷預后的獨立高風險死亡預測因子。 目前，卒中后睡眠障礙的發(fā)病機制未明，可能與損傷部位及面積、神經(jīng)解剖因素、卒中后晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠-覺醒障礙、快速眼動睡眠期行為障礙（rapid eye movement sleep behavior disorder, RBD）有關(guān)，其中卒中后RBD 的機制可能與睡眠分裂導致交感神經(jīng)興奮、導致心率變異性和血壓波動的變化有關(guān)[20]。 但該次研究未發(fā)現(xiàn)HRV 及BPV 與卒中后睡眠障礙患者90 d 預后有明顯相關(guān)性，這可能與該次研究樣本量較小相關(guān)，且對象多為老年及合并多種并發(fā)癥患者，其自主神經(jīng)功能障礙的患病率較高[21]，顱內(nèi)病變更是可能對自主神經(jīng)系統(tǒng)有不同程度的損傷，因此可能對HRV 及BPV 存在較大影響，這也是該次研究中24 h HRV 及BPV 與卒中后睡眠障礙患者的預后無明顯相關(guān)的一個可能原因。此外，卒中后睡眠障礙的危險混雜因素較多，而該研究校正混雜因素較少。

綜上所述， 對卒中后睡眠障礙患者行24 h 動態(tài)心電血壓監(jiān)測，可綜合評價患者24 h HRV、BPV 的變化情況，了解其自主神經(jīng)功能狀態(tài)。 盡管該次研究未發(fā)現(xiàn)BPV 和HRV 是卒中后睡眠障礙預后的預測因子，但研究結(jié)果仍表明，部分HRV 及BPV 指標在預后不良及預后良好的患者中存在統(tǒng)計學差異，未來可繼續(xù)擴大研究樣本量，以進一步探索分析二者對該病預后的評估價值。