改良動態反饋訓練結合患肢撫觸對踝關節骨折術后患者步行功能、平衡功能及疼痛程度的影響

陳紅芹

（鄒城市人民醫院骨科，山東濟寧 273500）

踝關節結構較為特殊，發生骨折后常伴隨軟組織損傷，對患者日常生活造成嚴重影響[1]。 目前，內固定手術是臨床治療踝關節骨折的常用措施，可使骨折部位結構恢復正常。 但手術具有一定的創傷性，術后骨折部位血液淤積，可導致踝關節腫脹，進而引起步行功能、平衡功能障礙。 此外，踝關節處皮下組織較少，骨折患者需忍受較為劇烈的疼痛，影響患者康復訓練的進行[2-3]。 改良動態反饋訓練依據踝關節術后康復的循證規律，指導患者進行康復訓練，并通過動態跟蹤記錄和反饋，不斷強化訓練，可循序漸進幫助患者恢復正常生活[4]。 撫觸是通過撫觸者雙手對患者非特定部位皮膚進行有技巧的觸摸，將溫和的良好刺激通過皮膚觸覺感受器傳入中樞，以使患者身心放松。 該研究選擇鄒城市人民醫院2018 年5 月—2020 年5月收治的72 例踝關節骨折術后患者為對象， 通過分組對照，探討改良動態反饋訓練結合患肢撫觸對其康復的影響。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇鄒城市人民醫院收治的72 例踝關節骨折術后患者為研究對象。 納入標準：均經X 線片確診；初次踝關節骨折，均為單側骨折；術后生命體征穩定。排除標準：患肢皮膚破損者；孕婦；無法展開康復鍛煉者；無法正常溝通者；伴有患肢皮膚破損者；術后6 h麻醉未蘇醒者。該研究獲鄒城市人民醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情且同意。

按隨機數字表法將所有患者分為對照組（36 例）和觀察組（36 例）。 對照組中男21 例，女15 例；年齡24～69 歲，平均年齡（42.73±3.92）歲；病程8～35 h，平均病程（22.58±4.26）h；骨折側別：左側19 例，右側17例；體質量指數（body mass index，BMI）19～27 kg/m2，平均BMI（23.14±1.02）kg/m2。 觀察組中男22 例，女14例；年齡23～67 歲，平均年齡（42.68±3.89）歲；病程10～37 h，平均病程（22.61±4.30）h；骨折側別：左側20例，右側16 例；BMI 19～28 kg/m2，平均BMI（23.19±1.04）kg/m2。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組進行常規康復訓練。術后4～6 d 患者疼痛緩解后，指導其最大限度屈伸踝關節，每次15 min 左右，每天3 次；根據患者病情及耐受程度在手術2 周后，指導其循序漸進進行直腿抬高、踝關節內外翻、部分負重、完全負重等訓練。 持續干預6 個月。

觀察組采用改良動態反饋訓練結合患肢撫觸，具體如下：（1）患肢撫觸。于術后當日晚7:00～9:00 進行，該時間段患者心情比較平穩放松，對外界刺激反應最好；撫觸前保持病房安靜、舒適，室內溫度控制在18～22℃，同時控制病房內人員進出，以防發出噪音干擾患者；在患者患肢下墊軟墊（厚度20～25 cm），撫觸者坐于患肢側床旁，引導患者想象美好的場景（如想象在海邊、大草原或寂靜的森林間），放松身心，在此過程中用手掌面緊貼患者患肢皮膚，輕輕撫觸患肢膝關節以下、踝關節以上皮膚，撫觸時由下往上，力度適中，時間為15～20 min，每日1 次，直至患者出院。 （2）改良動態反饋訓練。 ①早期被動訓練：術后24～72 h協助患者取俯臥位，以踝關節為中心，逐漸擴大至足跟、足背，行節律性地內外旋轉、滑動、牽拉，20 min/次，1 次/d。 ②推拿：術后72 h 協助患者取仰臥位，按壓患肢脛骨前肌、小腿三頭肌、足背，并結合推、搓等手法，5 min/次，之后以骨折恢復程度為依據，循序漸進延長推拿時間。 ③肌力訓練：術后7 d，若患肢關節無腫脹，指導患者展開以踝關節為主的髖、膝、趾關節等長、等張運動，角速度依據患者自身狀況選擇，每個角速度訓練8 次，15 min/次，3 次/d，隨后循序漸進增加訓練強度。④平衡訓練：術后14 d 指導患者在平行杠內行立位平衡訓練， 借助支撐點控制雙膝運動，20 min/次；術后6 周借助雙拐進行不負重行走，并根據患者耐受程度過渡至雙拐支撐部分負重行走-單拐行走-完全負重。 ⑤動態反饋：在康復訓練期間，對患者骨骼愈合、肌力改善、本體感覺、步行能力等展開隨機測試，動態跟蹤記錄位置覺、運動覺和振動覺，并根據患者踝關節穩定性、 改善情況等及時進行反饋，不斷調整干預措施；在患者康復訓練期間，定期與其進行電話交流，每次30 min，每周1 次，囑患者反饋功能恢復情況，并通過語言對其進行鼓勵，使患者完成訓練計劃。 持續干預6 個月。

1.3 觀察指標

（1） 步行功能： 于干預前、 干預6個月后采用Tinetti 平衡與步態量表[5]進行評估，包括17 個項目，其中平衡測試16 分、步態測試12 分，共28 分，15～23分為步行功能障礙， 不足15 分表示存有跌倒的危險性，評分越高患者步行功能越佳。 （2）平衡功能：于干預前、干預6 個月后采用Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）[6]進行評估，包含單腳站立、無支撐站立、從站立到坐、站立位上肢前伸、閉眼站立、雙足并攏站立、雙足交替踏臺階等14 個條目，每個條目0～4 分，共56 分。 0～20 分表示患者平衡功能差， 需坐輪椅；21～40 分表示患者可在拐杖等工具的輔助下步行；41～56 分表示患者平衡能力較佳，可獨立步行；分數越高患者平衡能力越好。 （3）疼痛程度：于干預前、干預6 個月后采用視覺模擬評分法 （visual analogue scale，VAS）[7]進行評估，用標有0～10 分的刻度尺量化疼痛度，0 分表示無痛、1～3 分表示輕度疼痛、4～6 分表示中度疼痛、7～10 分表示重度疼痛，評分越高患者疼痛越劇烈。 （4）踝關節功能：于干預前、干預6 個月后采用美國足踝外科醫師協會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足評分系統，從疼痛（40 分）、反常步態（8 分）、后足活動（6 分）、地面步行（5 分）、前后活動（8 分）、最大步行距離（5 分）、踝-后足穩定性（8 分）、足部對線（10 分）方面綜合評估， 總分100 分，≥90 分為優，75～89 分為良， 50～74分為可，＜50 分為差，總分越高患者踝關節功能越好。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析。 計量資料，如年齡、病程、BBS 評分、VAS 評分等以（±s）表示，組間比較用獨立t 檢驗，組內比較用配對t 檢驗；計數資料，如性別、骨折側別等以[n(%)]表示，用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組步行功能、平衡功能比較

干預前，兩組的Tinetti 平衡與步態量表、BBS 評分比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組的Tinetti 平衡與步態量表、BBS 評分均高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組步行功能、平衡功能比較[（±s），分]

表1 兩組步行功能、平衡功能比較[（±s），分]

組別Tinetti 平衡與步態量表評分干預前 干預6 個月后BBS 評分干預前 干預6 個月后對照組（n=36）觀察組（n=36）t 值P 值10.38±2.45 10.27±2.36 0.194 0.847 18.85±2.51 22.44±2.68 5.866 0.000 29.48±4.02 29.13±3.97 0.372 0.711 36.52±4.38 43.84±5.11 6.526 0.000

2.2 兩組疼痛程度比較

干預前，兩組的VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組的VAS 評分均低于干預前，且觀察組的VAS 評分低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組VAS 評分比較[（±s），分]

表2 兩組VAS 評分比較[（±s），分]

?組別干預前干預6 個月后t 值 P 值對照組（n=36）36）7.12±1.15 7.16±1.10 0.151 2.01±0.54 1.63±0.49 3.123 24.133 27.554觀察組（n=t 值P 值0.881 0.003 0.000 0.000

2.3 兩組踝關節功能恢復情況比較

干預前，兩組的各項AOFAS 踝-后足評分比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組的各項AOFAS 踝-后足評分均高于對照組， 組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組AOFAS 踝-后足評分比較[（±s），分]

表3 兩組AOFAS 踝-后足評分比較[（±s），分]

組別對照組（n=36）觀察組（n=36）t 值P 值疼痛干預前 干預6 個月后反常步態干預前 干預6 個月后后足活動干預前 干預6 個月后地面步行干預前 干預6 個月后25.68±2.97 25.57±2.94 0.158 0.875 28.62±3.34 33.95±3.01 7.113 0.000 3.12±0.64 3.15±0.66 0.196 0.845 4.55±0.70 5.78±0.77 7.092 0.000 2.69±0.43 2.67±0.41 0.202 0.841 4.12±0.55 4.96±0.48 6.904 0.000 2.14±0.51 2.19±0.50 0.420 0.676 2.89±0.46 3.47±0.58 4.701 0.000前后活動干預前 干預6 個月后4.51±1.03 4.53±0.04 0.116 0.908 5.49±1.18 6.35±0.82 3.591 0.001組別對照組（n=36）觀察組（n=36）t 值P 值最大步行距離干預前 干預6 個月后2.38±0.45 3.40±0.43 9.833 0.000 3.11±0.48 4.02±0.41 8.649 0.000踝-后足穩定性干預前 干預6 個月后4.05±0.87 4.01±0.85 0.197 0.844 5.32±0.89 6.48±0.72 6.080 0.000足部對線干預前 干預6 個月后4.12±1.03 4.15±1.04 0.123 0.903 6.57±1.14 7.63±1.20 3.843 0.000總評分干預前 干預6 個月后52.83±3.69 52.74±3.62 0.105 0.917 75.63±4.12 82.45±4.67 6.571 0.000

3 討 論

踝關節是人體重要的負重關節， 一旦發生骨折，患者步行、平衡功能會逐漸喪失，難以維持機體正常運動功能[8-9]。 手術可復位骨折部位，但受手術創傷影響，患者踝關節處力學完整性受損，導致關節穩定性下降，進而造成活動受限、行走能力下降，對日常生活帶來不便。

研究發現，骨折患者術后早期進行康復鍛煉在關節功能恢復中具有重要作用[10]。 然而常規康復多要求患者術后早期臥床休息，減少活動，待疼痛消失后再進行訓練， 雖能在一定程度上促進踝關節功能恢復，但恢復進程較為緩慢，效果不夠顯著[11-12]。 該研究結果顯示， 觀察組干預后的Tinetti 平衡與步態量表、BBS 評分及各項AOFAS 踝-后足評分均高于對照組，VAS 評分低于對照組， 組間差異有統計學意義 （P＜0.05）， 說明改良動態反饋訓練結合患肢撫觸在踝關節骨折術后患者中的應用效果較好。原因在于在踝關節骨折患者術后當日接受患肢撫觸，能夠促使大腦產生更多的腦啡肽物質，通過人體傳導系統進入全身各部位，起到鎮痛作用。患肢撫觸還可抑制突觸前、突觸后的中間神經元，從而有效減輕疼痛，有助于早期康復訓練的落實開展。改良動態反饋訓練通過早期開展被動訓練和推拿，能夠加快血液循環，促進踝關節消腫及消痛，促進骨折愈合。同時，改良動態反饋訓練依據患者術后踝關節康復的循證規律，循序漸進展開肌力訓練， 能夠調整和修正踝關節及其周邊組織生物性，恢復內踝結構和功能，提高患者步行功能。根據患者耐受性從平行杠內立位平衡訓練、 雙拐不負重行走，逐漸過渡至部分負重、完全負重行走，可有效提高踝關節活動度和周圍相關肌群肌力，增強患者的平衡能力，促進其踝關節功能恢復。 將患肢撫觸與改良動態反饋訓練相結合，可發揮協調作用，有效減輕患者疼痛，使其能盡早開展踝關節功能鍛煉，加快踝關節恢復。 另外，改良動態反饋訓練注重對患者恢復情況的動態跟蹤記錄和反饋，有助于幫助患者長期堅持運動鍛煉，對于促進其回歸正常生活意義重大。 然而該研究納入樣本量較少，觀察時間較短，可能造成研究結果出現偏差， 對此臨床仍需進一步完善研究設計，擴大樣本量、延長觀察時間以證實改良動態反饋訓練結合患肢撫觸對踝關節骨折術后患者的效果。

綜上所述，改良動態反饋訓練結合患肢撫觸應用于踝關節骨折術后患者中的效果良好，可有效減輕疼痛，更好地改善患者平衡和步行功能，促進踝關節功能盡早恢復，值得臨床推廣使用。