早期康復訓練聯合低頻重復經顱磁刺激對腦卒中后偏癱患者平衡能力及肢體運動功能的影響

倪維欣，王宇軒，李曉雯

（廣東省深圳市龍華區中心醫院康復醫學科，廣東深圳 518110）

腦卒中后偏癱是因腦中樞運動神經調控受損所致，50%以上的腦卒中患者都伴有不同程度的肢體偏癱癥狀，主要表現為步態跛行、拖行等[1]。目前，臨床對于該病的治療一直處于探索階段[2]。 早期康復訓練是腦卒中后偏癱患者常用的一種干預手段，通過一些可利用和實現的動作來刺激運動神經，能夠促進腦組織間的代償與重組，誘發正確的肌肉運動，從而實現神經系統的功能協調和重建[3]。近年來，低頻重復經顱磁刺 激 （repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS） 作為一種新型無痛無創技術為神經康復治療提供了新途徑[4]。國內外已有大量研究證實低頻rTMS在神經修復上的有效性及安全性，關于早期康復訓練也有不少報道。 基于此， 該研究選取2019 年1 月—2020 年8 月該院收治的96 例腦卒中后偏癱患者為對象，探討早期康復訓練聯合低頻rTMS 對患者平衡能力、肢體運動功能的影響。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的96 例腦卒中后偏癱患者為研究對象，按照隨機數字表法分為兩組，每組48 例。 對照組中有男性29 例，女性19 例；年齡52～78 歲，平均（65.34±6.06）歲；腦卒中病程15～62 d，平均（41.36±5.24）d；合并癥：高血壓24 例，糖尿病13 例，高血脂17 例。 研究組中有男性27 例，女性21 例；年齡53～76歲，平均（68.87±6.53）歲；腦卒中病程13～65 d，平均（41.03±5.44）d；合并癥：高血壓25 例，糖尿病14 例，高血脂18 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 該研究為前瞻性研究，已經院內醫學倫理委員會批準。

1.2 入選標準

均符合腦卒中診斷標準[5]，經CT、MRI 掃描確診，且存在偏癱；年齡＜80 歲；參與研究前血壓、血糖均控制在正常范圍內；生命體征良好，可以配合訓練；已簽署研究知情同意書。排除標準：聾啞患者；其他原因引起的肢體殘疾；有相關骨折或嚴重關節炎病史；存在嚴重心律失常、心肌梗死、心衰、冠心病患者；合并嚴重肝腎功能不全；合并腦瘤；依從性極差，無法配合。

1.3 方法

對照組患者進行早期康復訓練，具體如下：（1）臥床期。 取患者患肢相關穴位，如天宗、曲池、涌泉等進行按摩，同時進行被動拉伸、內收外展、內旋外旋等運動，并在此基礎上進行下肢橋式運動。 （2）離床期。 指導患者進行主動訓練，主要為下肢負重、平衡及耐力訓練等。首先進行翻身、屈曲運動等訓練，待患者能順利完成后，根據其耐受情況循序漸進開展臥位起坐訓練-床邊坐起訓練-靜態坐位及跪位訓練-坐位至站位轉移訓練-站位訓練-床邊踏步訓練等， 后期可借助助行器輔助行走， 并逐漸升級訓練難度為坡行、爬樓練習。 訓練15～20 min/d，2～3 次/d。

研究組在對照組的基礎上采用低頻rTMS 干預。使用KT-90A 型神經肌肉電刺激儀（北京耀洋康達醫療儀器有限公司，京械注準20182260113），設定參數為1 Hz，100%RMT，將直徑為70 mm 的線圈以“8”字繞在非患側M1 區（初級運動皮質區），脈沖強度為3 T，刺激時間為2 s/序列，間歇8 s。 低頻rTMS 干預20 min/次，1 次/d，6 d/周。

兩組患者的干預時間均為3 個月。

1.4 觀察指標

（1）采用Fugl-Meyer 運動功能評定量表（Fugl-Meyer assessment，FMA）評估兩組患者干預前后的肢體運動功能，量表分為上肢、下肢兩項，其中上肢功能66 分，下肢功能34 分，總分100 分，評分越高患者運功功能越好。 （2）采用Berg 平衡量表（Berg balance scale, BBS）評估兩組干預前后的平衡能力，內容包括獨立坐、由坐到站等14 個項目，采用0～4 級評分法，總分56 分，分數越高患者平衡能力越好。 （3）采用徒手肌力量表（manual muscle testing, MMT）評估兩組患者干預前后的下肢肌力， 肌力分為0～5 級，0 級為無肌肉收縮；1 級為觸診有肌肉收縮，但無關節活動；2 級為消除重力影響，可完成全關節活動范圍活動；3級為能對抗重力，但不能對抗阻力，可完成完全范圍活動；4 級為可對抗阻力，但達不到5 級水平，能完成全部范圍運動；5 級為可對抗最大阻力， 完成全關節活動范圍內的運動。 （4）采用Opt otrak 三維運動捕捉系統評估兩組患者干預前后的三維步態參數，包括步速、步頻、步長。

1.5 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析。 計量資料，包括年齡、病程、FMA 評分、BBS 評分等用（±s）表示，組間與組內比較分別采用獨立樣本與配對樣本t 檢驗；計數資料，包括性別等用[n(%)]表示，采用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 肢體運動功能比較

干預前，兩組的上、下肢FMA 評分及總分比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組的上、下肢FMA 評分及總分均高于干預前， 且研究組各項評分均高于對照組， 組間差異有統計學意義 （P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組FMA 評分比較[（±s），分]

表1 兩組FMA 評分比較[（±s），分]

注：與同組干預前比較，#P＜0.05

組別上肢干預前 干預后下肢干預前 干預后對照組（n=48）研究組（n=48）t 值P 值35.05±4.18 34.76±4.11 0.343 0.732 49.69±5.27#55.80±6.55#5.035 0.000 18.59±2.55 19.06±2.60 0.894 0.374 24.85±3.35#27.05±3.69#3.058 0.003總分干預前 干預后63.58±6.92 64.23±6.95 0.459 0.647 74.96±8.23#86.54±9.64#11.795 0.000

2.2 平衡能力及肌力比較

干預前， 兩組的BBS 評分及MMT 分級比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組的BBS評分、MMT 分級均高于干預前，且研究組各項指標均高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組平衡能力及肌力比較（±s）

表2 兩組平衡能力及肌力比較（±s）

注：與同組干預前比較，#P＜0.05

組別BBS（分）干預前 干預前MMT（級）干預前 干預前對照組（n=48）研究組（n=48）t 值P 值26.85±3.26 27.12±3.31 0.403 0.688 36.08±4.58#41.15±4.97#5.197 0.000 2.31±0.60 2.53±0.72 1.626 0.107 3.48±0.90#4.09±1.06#3.039 0.003

2.3 步態比較

干預前，兩組的步速、步頻、步長比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組的步速、步頻、步長均優于干預前，且研究組的步速、步頻快于對照組， 步長長于對照組， 組間差異有統計學意義 （P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組步態變化比較（±s）

表3 兩組步態變化比較（±s）

注：與同組干預前比較，#P＜0.05

組別對照組（n=48）研究組（n=48）t 值P 值步速（m/s）干預前 干預后0.54±0.15 0.56±0.17 0.611 0.543 0.80±0.25#0.93±0.30#2.306 0.023步頻（步/min）干預前 干預后85.62±8.15 86.48±8.21 0.515 0.608 95.28±9.26#108.67±11.02#6.445 0.000步長（m）干預前 干預后0.70±0.21 0.67±0.19 0.734 0.465 0.98±0.34#1.15±0.39#2.276 0.025

3 討 論

目前， 臨床暫無腦卒中后偏癱的特效治療方案。現代康復醫學理念認為，機體神經系統具有較強的重組性與可塑性， 根據腦卒中偏癱患者的偏癱程度、肌力大小等信息為其制定系統化的康復訓練計劃，可刺激肢體感覺及運動神經，改善偏癱癥狀。江麗等[6]的研究證實，早期靜動態平衡功能訓練可有效提高腦卒中偏癱患者的肢體運動能力和平衡能力。但由于不同患者的腦損傷部位不同，個體間也存在主觀差異，而常規的早期康復訓練缺乏針對性，即使近幾年臨床不斷對康復訓練進行改良，但效果仍不理想，尤其是偏癱程度較嚴重的患者[7]。

rTMS 的神經康復機制建立在腦中樞的可塑性基礎上。 通常情況下，大腦兩側M1 區會通過交互性抑制來維持功能的平衡，腦卒中后病灶區域皮質的興奮性降低，破壞兩側M1 區間的功能平衡，這是導致偏癱及影響后期訓練恢復的重要原因[8]。 而rTMS 可通過刺激患側半球皮質興奮性和抑制健側半球皮質興奮性來維持大腦兩側半球的神經平衡，以此實現功能重組。 該研究結果顯示，研究組干預后的FMA 評分、BBS 評分、MMT 分級均高于對照組，步速、步頻、步長也優于對照組（P<0.05），提示早期康復訓練聯合低頻rTMS 治療腦卒中偏癱的成效顯著， 有利于改善患者的肢體運動能力及平衡能力， 達到正常的步姿狀態。任筱舒等[9]的研究顯示，低頻rTMS 聯合康復訓練能有效促進腦卒中后偏癱患者的肢體功能康復，與該研究結果基本一致。

rTMS 的參數很多，其中頻率是最重要參數之一，生物學效應根據≤1 Hz 與＞1 Hz 將其分為高、低兩個等級，前者主要作用于健側M1 區，后者則作用于患側M1 區，由于健側M1 區患者耐受性更好，治療風險較低，因此臨床多選擇低頻刺激。 其生物學效應主要為：（1）調節大腦皮質的興奮性，主要與直接刺激興奮M1 區有關；（2）實現傳導通路的重組，主要因rTMS可通過激活環磷腺苷效應元件結合蛋白與蛋白激酶A的傳導通路， 引起細胞效應， 促進神經通路重建[10]；（3）調節病灶區肽類物質及周圍神經遞質的代謝，主要與rTMS 促進病灶周邊區域內源性神經干細胞增殖有關；（4）調節局部血流，主要與電刺激引起的肌肉收縮可促進動脈供血有關。通過以上效應平衡腦半球兩側運動皮質的興奮性，可有效維持神經功能的正常工作，改善腦卒中后偏癱癥狀。

綜上所述，早期康復訓練聯合低頻rTMS 可有效改善腦卒中后偏癱患者的肢體運動功能， 提高肌力，改善步態。