水中步行訓練對脛骨平臺骨折術后患者膝關節功能及肌力恢復的影響

羅昌祿，王連，徐遠坤

（1.貴州省人民醫院康復醫學科，貴州貴陽 550002；2.貴州中醫藥大學第一附屬醫院骨科，貴州貴陽 550001）

脛骨平臺骨折多由外力作用引起，局部會出現明顯疼痛、畸形及活動障礙等癥狀，若不及時接受治療，延遲的關節活動會造成關節永久性僵硬，嚴重影響膝關節結構及功能[1]。 目前臨床針對脛骨平臺骨折以手術治療為主，主要目的在于保存關節活動度、重建關節穩定性，但術后患者血流不暢，易加重關節腫脹、疼痛癥狀，不利于術后恢復[2]。 既往，術后通常予以患者常規肌肉力量、 關節活動度訓練以及持續被動運動，雖然能夠在一定程度上降低膝關節粘連風險，但作用有限[3]。 水中步行訓練通過借助水的特性，在水浮力的作用下減輕下肢負荷，且水按摩及熱效應有利于患肢功能恢復，加快康復進程[4]。基于此，該研究選取該院2019 年5 月—2020 年8 月收治的106 例脛骨平臺骨折術后患者為對象，通過分組對照，分析水中步行訓練對患者膝關節功能及肌力恢復的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的106 例脛骨平臺骨折患者為研究對象。納入標準：（1）符合脛骨平臺骨折的診斷標準[5]；（2）均行手術治療；（3）認知、溝通無障礙；（4）站立及步行能力正常。排除標準：（1）伴有其他部位骨折；（2）其他原因引起的膝關節功能障礙；（3）凝血功能異常；（4）嚴重心腦血管疾病；（5）肺部感染。 該研究經醫學倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。 按照隨機數字表法將患者分為對照組 （53 例） 和觀察組（53 例）。 對照組男26 例，女27 例；年齡32～85 歲，平均年齡（58.27±2.98）歲；骨折分型：I 型19 例，II 型26例，III 型5 例，IV 型3 例。 觀察組男29 例，女24 例；年齡33～82 歲，平均年齡（58.31±2.85）歲；骨折分型：I型20 例，II 型24 例，III 型6 例，IV 型3 例。比較兩組一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

接受常規肌肉力量、關節活動度訓練以及持續被動運動。 （1）常規肌肉力量、關節活動度訓練：①第一階段（術后1～3 d）：術后第1 天護士引導患者進行踝關節主動屈伸、股四頭肌訓練，根據其耐受程度逐步過渡至直腿抬高訓練，5～10 min/次，2～3 次/d。 ②第二階段（術后4～14 d）：護士在第一階段訓練基礎上引導患者坐于床邊進行屈伸膝訓練，并輔助其在拐杖支撐下下床緩慢行走，不予患肢負重，5～10 min/次，3 次/d。③第三階段（復查隨訪階段）：護士于患者出院前1 d發放訓練手冊，要求其居家根據手冊內容自行進行肌肉力量及關節活動度訓練，10 min/次，2～3 次/d，并根據其耐受情況決定是否負重。（2）持續被動運動：于術后第1 天開始，遵循早期、無痛及持續三個原則，訓練前均使用紅外線治療儀（徐州市信達醫療電子設備有限公司，型號：XD-3000B+，蘇械注準20152260213）照射患者膝關節，時間為30 min，初始關節活動范圍為0～40°， 然后根據患者耐受程度逐漸增加活動范圍，每日增加度數為10°，以1 min 運動速率為1 個循環，60 min/次， 訓練結束后均對膝關節進行冰敷，時間為30 min/次，2 次/d。 干預時間為3 個月。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎上接受水中步行訓練。在該訓練過程中護士需指導患者維持正確姿勢，收腹挺胸，步行幅度不可過大， 步行速度根據患者具體情況由慢至快，循序漸進增加，水位從患者C7 逐漸降低至髂前上棘， 在腋下綁縛游泳圈以預防跌倒嗆咳情況發生。早期行走可借助扶手、雙杠等物體，在患者熟悉該訓練方法及注意事項以后，可逐漸過渡至脫離輔助物進行慢走、快走、慢跑等，水溫控制在35℃左右，30 min/次，1 次/d，5 次/周。 干預時間為3 個月。

1.3 觀察指標

（1）膝關節功能：干預前、干預后采用膝關節美國紐約特種外科醫院（Hospital for Special Surgery，HSS）評分表進行評估， 包括6 個維度， 分別為疼痛（30分）、功能（22 分）、活動度（18 分）、肌力（10 分）、屈膝畸形（10 分）及穩定性（10 分），總分100 分，評分越高則表示患者的膝關節功能越強[6]。

（2）肌力恢復情況：干預前、干預后采用徒手肌力檢查（manual muscle testing，MMT）進行評估，采用0～5 級評分法， 參照Kendall 百分比法將其轉換為0～100 分，0 級代表肌肉無任何收縮， 相當于正常肌力0%，1 級代表肌肉輕微收縮，相當于正常肌力10%，2級代表在減重狀態下可做全范圍關節運動，相當于正常肌力25%，3 級代表能夠抗重力做全范圍關節運動，但不能抗阻力，相當于正常肌力50%，4 級代表能抗重力，并可抵抗部分阻力進行運動，相當于正常肌力75%，5 級代表可抗重力， 并能夠完全抵抗阻力進行運動，相當于正常肌力100%[7]。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組膝關節功能比較

干預前，兩組各項膝關節HSS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）； 干預后， 觀察組各項膝關節HSS 評分均高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組膝關節功能比較[(±s)，分]

表1 兩組膝關節功能比較[(±s)，分]

組別對照組（n=53）觀察組（n=53）t 值P 值疼痛干預前 干預后功能干預前 干預后活動度干預前 干預后肌力干預前 干預后屈曲畸形干預前 干預后穩定性干預前 干預后11.39±1.51 11.34±1.48 0.172 0.864 23.40±2.33 27.39±2.80 7.974 0.000 10.30±1.37 10.33±1.31 0.115 0.909 14.38±1.75 15.86±1.84 4.243 0.000 8.15±0.86 8.19±0.83 0.244 0.808 14.27±1.55 16.41±1.75 6.664 0.000 3.44±0.49 3.42±0.43 0.223 0.824 6.75±0.77 7.89±0.84 7.283 0.000 3.14±0.35 3.16±0.31 0.311 0.756 6.73±0.72 8.33±0.87 10.315 0.000 4.19±0.52 4.23±0.51 0.400 0.690 7.23±0.77 8.44±0.96 7.158 0.000

2.2 兩組肌力恢復情況比較

干預前， 兩組MMT 分級Kendall 百分比法評分比較， 差異無統計學意義（P＞0.05）； 干預后， 兩組MMT 分級Kendall 百分比法評分均高于干預前，且觀察組MMT 分級Kendall 百分比法評分高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組MMT 分級Kendall 百分比法評分比較[(±s)，分]

表2 兩組MMT 分級Kendall 百分比法評分比較[(±s)，分]

組別干預前干預后t 值 P 值對照組（n=53）觀察組（n=53）t 值P 值45.21±4.32 44.52±4.31 0.823 0.412 57.52±4.55 60.17±4.50 3.015 0.003 14.284 18.285 0.000 0.000

3 討 論

脛骨平臺骨折易合并軟組織損傷， 造成關節囊、股四頭肌萎縮，瘢痕廣泛粘連，增加術后關節僵硬、關節炎發生風險，影響患者的生活質量[8]。 因此，術后需對患者盡早實施康復訓練， 以降低并發癥發生率，促進膝關節功能恢復。

傳統常規康復訓練能夠在一定程度上減少關節囊攣縮及瘢痕形成，促進組織修復、愈合，改善臨床癥狀，但易增加患者疼痛感，導致其依從性降低，階段性康復效果有限[9]。持續被動運動遵循早期、無痛及持續三個原則，于患者術后第1 天即開始指導其進行被動運動訓練，在不增加患者疼痛基礎上合理調整運動強度，以循序漸進的方式，持續干預至患者康復，不斷改善膝關節功能。持續被動運動可以刺激具有雙重分化能力的細胞不斷向關節軟骨處轉化，并能夠預防患者發生免疫性功能損害， 有利于促進病灶組織血液循環，提高關節軟骨代謝能力，加快恢復進程。水的物理性質包括熱力學、流體靜力學及動力學特性，水溫熱效應能夠增強酶活性，促進淤血吸收，且水溫及水壓共同作用能夠有效減輕關節腫脹程度， 改善血液循環，減輕疼痛[10]。 患者在進行水中步行訓練過程中會在浮力影響下達到減重訓練的效果，有利于降低肢體部分肌群收縮負荷， 進而減輕站立及步行時的負荷，避免早期在地面行走引起的負重過量的情況發生。水應力作用能夠加強骨生長， 適宜負重可促進骨痂形成，加快骨折恢復。 與地面相比，水中運動阻力較大，能夠增加患者在訓練過程中的能力消耗， 增強肌力，提高平衡能力。 該研究結果顯示，觀察組干預后各項膝關節HSS 評分均高于對照組，MMT 分級Kendall百分比法評分高于對照組（P＜0.05），表明脛骨平臺骨折術后患者采用水中步行訓練，可有效改善其膝關節功能，促進肌力恢復。

綜上所述，水中步行訓練在脛骨平臺骨折術后患者中的應用效果顯著，能夠增強其肌力，改善膝關節功能。