體外沖擊波聯合系統康復訓練對脛骨平臺骨折患者術后功能康復的影響

宋煥富，鄭宏鼎

（1.棗莊市嶧城區峨山鎮中心衛生院彩超室，山東棗莊 277300；2.濟寧市中醫院骨傷科，山東濟寧 272000）

脛骨平臺骨折是骨科常見疾病，因脛骨平臺部位較為特殊，缺乏肌肉包裹保護，在撞擊、暴力、壓砸等作用下容易發生骨折，且多發生于老年群體[1]。 目前，手術是治療脛骨平臺骨折較為有效的措施，但術后患者活動功能受限，易出現膝關節僵硬、疼痛、膝內翻等并發癥，導致骨折愈合變緩[2]。 系統康復訓練針對關節功能展開一系列的訓練措施， 可調節局部血液循環，緩解骨折部位腫脹，在骨折患者術后恢復中具有重要價值[3]。 但單一采用系統康復訓練在促進骨愈合方面具有局限性， 患者術后難以盡早實施康復訓練，臨床應用受限。體外沖擊波主要通過刺激成骨細胞活性，改善骨組織新陳代謝，以促進骨折端愈合[4]。 鑒于此，該研究選擇該院2018 年5 月—2020 年5 月收治的74 例脛骨平臺骨折術后患者為對象， 通過分組對照， 探討體外沖擊波聯合系統康復訓練對患者的影響。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的74 例脛骨平臺骨折術后患者為研究對象。納入標準：經影像學檢查確診；精神狀態良好，可正常溝通交流；符合手術指征。 排除標準：伴有其他部位骨折者；免疫功能嚴重障礙者；造血系統異常者。 該研究經醫院醫學倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。 按隨機數字表法將患者分為兩組，每組37 例。對照組中男21 例，女16 例；年齡35～67 歲，平均年齡（51.84±6.20）歲；Schatzk-er 分型：Ⅱ型12例，Ⅲ型15 例，Ⅳ型10 例。 觀察組中男23 例，女14例； 年齡37～68 歲， 平均年齡 （51.92±6.27） 歲；Schatzk-er 分型：Ⅱ型13 例，Ⅲ型16 例，Ⅳ型8 例。兩組一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組采用系統康復訓練。（1）康復訓練宣教：術后采用視頻、圖文結合方式告知患者關節康復訓練的重要性，取得患者的高度配合。 （2）肌力訓練：術后第1天指導患者取仰臥位，伸直患肢，股四頭肌收緊，壓膝，每次10 s， 間歇10 s 后重復進行，10 min/組，4 組/d；術后第2～3 天開始，指導患者取仰臥位，足尖朝上，伸直膝關節，繃緊大腿肌肉，緩慢向上抬起，待腿與床夾角超過40°時保持姿勢，直到力竭后放下，休息3～5 s，再次重復上述動作，5～10 次/組，3～5 組/d。 （3）患肢關節訓練： 術后根據患者恢復情況開展主動屈伸膝訓練，首先指導患者在床上將患肢膝關節活動至最大角度時，堅持15 s，休息30 s 后，再次重復訓練，逐漸耐受后，開始在床邊行屈伸膝訓練，10 次/組，4 組/d。 （4）關節負重訓練：術后第3 周開始，在家屬及雙拐輔助下鼓勵患者下地行走，首先在病房內行走10 min，逐漸過渡至病房外靠墻走10 min、上下樓梯2 層；術后第5 周開始，訓練患者去掉健側拐，使用單拐行部分負重；術后1～2 個月后，行X 片檢查患者骨折部位愈合情況， 以此為據指導患者逐漸擺脫拐杖自行行走，行走距離、時間均以患者耐受程度為度緩慢增加。 持續訓練6 個月。

觀察組在對照組基礎上加用體外沖擊波干預。使用體外沖擊波治療儀[安陽市翔宇醫療設備有限責任公司，型號：SHOCK MASTER-500，豫食藥監械（準）字2011 第2260317 號]，患者取仰臥位，確定骨折部位，并依據骨折范圍確定沖擊波點，隨后將探頭沿與水平垂直角度貼近沖擊波點， 并涂抹適量耦合劑，確保探頭與耦合劑緊密結合； 啟動儀器， 沖擊能量4.5 bar，沖擊次數2 000 次，沖擊頻率10～15 MHz，能量強度為0.16 mJ/mm2， 并根據患者耐受情況及時調整參數。 1 次/周，持續訓練6 個月。

1.3 觀察指標

（1）術后膝關節功能康復情況：于術前、術后6 個月采用美國特種外科醫院膝關節評分 （hospital for special surgery knee score，HSS）評估，分值為100 分，包括關節活動度、功能等，分數越高則表示膝關節功能康復效果越佳。

（2）肌力恢復情況：于術后6 個月采用徒手肌力評定（manual muscle testing，MMT）分級進行評估，以能抗最大阻力，完成全關節范圍的運動為5 級（優）；以能對抗阻力，且能完成全范圍活動，但阻力達不到5 級水平為4 級（良）；以能對抗重力，且能完成全范圍活動，但不能抗任何阻力為3 級（尚可）；以消除重力的影響, 能完成全關節活動范圍的運動為2 級（差）；以觸診發現有肌肉收縮，但不引起任何關節活動為1 級（微縮），以肌肉無任何收縮為0 級（零）。

（3）脛骨平臺內翻角（tibial plateau angle，TPA）及后傾角（posterior slope angle，PSA）度數：于術后1、6個月復查患者膝關節正側位X 線片， 測量TPA、PSA度數。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，組間比較用獨立樣本t 檢驗，組內比較用配對樣本t 檢驗；以百分率（%）表示計數資料，用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術后膝關節功能康復情況組間對比

兩組術前的HSS 評分相比， 差異無統計學意義（P＞0.05）； 兩組術后6 個月的HSS 評分均高于術前，且觀察組高于對照組， 組間差異有統計學意義 （P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組術后膝關節功能康復情況比較[（±s），分]

表1 兩組術后膝關節功能康復情況比較[（±s），分]

組別術前術后6 個月t 值 P 值對照組（n=37）觀察組（n=37）t 值P 值57.89±5.23 57.64±5.18 0.207 0.837 74.19±5.01 85.38±5.12 9.502 0.000 13.690 23.167 0.000 0.000

2.2 肌力恢復情況組間對比

術后6 個月， 觀察組的MMT 分級優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組肌力恢復情況比較[n（%）]

2.3 TPA、PSA 組間對比

術后6 個月， 兩組的TPA 小于術后1 個月，PSA大于術后1 個月， 且觀察組術后1、6 個月的TPA 均小于對照組，PSA 均大于對照組， 組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組TPA、PSA 比較[（±s），°]

表3 兩組TPA、PSA 比較[（±s），°]

注：與同組術后1 個月比較，aP＜0.05

組別TPA術后1 個月 術后6 個月PSA術后1 個月 術后6 個月對照組（n=37）觀察組（n=37）t 值P 值85.26±6.38 82.14±5.79 2.203 0.031 78.92±5.75a 74.15±4.26a 4.055 0.000 6.10±1.48 7.24±2.16 2.648 0.010 9.14±2.11a 10.77±2.31a 3.169 0.002

3 討 論

脛骨平臺為膝關節重要的負荷結構，一旦發生骨折，會使內外平臺受力不均，導致膝關節功能異常[5-6]。手術是治療脛骨平臺骨折的重要措施，可恢復關節解剖結構，但術后骨折愈合時間較長，患者往往伴有長時間的疼痛，影響膝關節活動，可能出現關節黏連、肌肉萎縮等并發癥，影響預后。

研究發現， 脛骨平臺TPA、PSA 的變化與膝關節活動度聯系密切， 當脛骨平臺發生骨折時，TPA、PSA度數會偏移[7-8]。 該研究結果顯示，觀察組術后HSS 評分高于對照組，MMT 分級優于對照組，TPA 小于對照組，PSA 大于對照組（P<0.05），提示體外沖擊波聯合系統康復訓練在改善脛骨平臺骨折患者術后膝關節功能、 提高肌力、 矯正TPA 及PSA 方面具有重要價值。 原因在于，系統康復訓練通過指導患者進行肌力訓練、患肢關節訓練、早期負重，可促進血液循環，減輕肢體腫脹，提高肌力，改善膝關節活動度，進而達到促進膝關節功能恢復的目的[9]。 體外沖擊波通過將能量作用于骨組織，促進新生成骨細胞的分化，增加局部血運，改善微環境，直接促進新生骨痂有序生長，在脛骨平臺骨折患者術后骨折愈合方面起著至關重要的作用[10]。 同時，體外沖擊波可刺激局部神經感受器，在強烈的刺激下改變肌細胞活動，確保患者盡早進行活動，增強肌力。 將體外沖擊波和系統康復訓練聯合應用，可充分發揮協同作用，進一步提升組織修復能力，加快骨折愈合，降低瘢痕組織對關節的限制，促使患者早期展開功能鍛煉，可更好地矯正TPA、PSA，以盡快恢復關節功能。 然而該研究納入樣本量不足，可能對試驗結果可信度、準確性造成一定的影響，臨床仍需完善試驗設計，擴大樣本量，以證實體外沖擊波聯合系統康復訓練對脛骨平臺骨折患者術后功能康復的影響。

綜上所述，體外沖擊波聯合系統康復訓練應用于脛骨平臺骨折患者術后效果理想， 可有效增強肌力，矯正TPA、PSA，促進關節功能恢復。