Turner綜合征中額外小標記染色體的臨床意義探索

郭苗，陳潔，羅敏，鄧姍，田秦杰

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院婦科內分泌與生殖中心，北京 100730)

Turner綜合征(Turner Syndrome，TS)在新生女嬰中發生率為1/2 500～5 000，以第二條X染色體的完全或部分缺失和(或)結構異常為細胞遺傳學特征的一類染色體疾病，是性發育異常疾病(Disorders of sex development，DSD)中最常見的一種類型[1]，臨床表現特征主要有身材矮小、頸蹼、內眥贅皮、肘外翻、生殖系統發育不良等[2-3]。近年來，隨著細胞遺傳學顯帶技術的進展，發現了一些新的、結構異常、大小一般小于或等于20號染色體、僅用傳統細胞遺傳學顯帶技術不能明確辨識其來源和特征的染色體，現稱為額外小標記染色體(Small supernumerary marker chromosome，sSMC)[4-5]，在染色體核型分析報告中顯示為+mar。sSMC可出現于正常核型、數目異常核型(如TS和唐氏綜合征)和結構異常核型(如羅氏易位和環狀染色體)中[5]。伴隨sSMC的TS通常以嵌合體形式存在，sSMC具有其獨特的形成方式及來源特點。因此對sSMC來源的鑒別以及sSMC與表型之間關聯的分析，不僅有助于研究sSMC的形成機制，而且對TS患者的治療選擇及預后估計具有重要臨床意義。

本研究對TS患者的sSMCs進行了特征分析，旨在為臨床診斷與處理提供依據，也為進一步治療隨訪提供指導。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析1984年2月至2020年7月北京協和醫院收治的244例DSD患者的臨床資料。sSMC的診斷標準為：大小比20號染色體小，不能明確識別染色體的特征[5]。研究對象納入標準：(1)第二條X染色體完全或部分缺失和(或)結構異常；(2)符合TS的臨床特征：身矮(成年人通常最終身高<150 cm)、外生殖器幼稚、青春期后乳房不發育和高促性腺激素性性腺功能不足性閉經，和/或一組軀體的發育異常(面部多痣、頸短、肘外翻等)；(3)染色體核型分析中，報告有+mar。排除標準：(1)45，X的嵌合體，合并大的X染色體結構異常，如X染色體長臂等臂Xi(Xq)、短臂等臂Xi(Xp)、長臂或短臂缺失XXq-，XXp-，形成環形X，r(x)或易位；(2)45，X/46，XY性腺發育不全(以往稱混合型性腺發育不全)。

二、研究方法

回顧性歸納總結TS患者的臨床資料，包括年齡、社會性別、主訴、現病史(除主要癥狀及診治病程外，還關注生長發育情況及智力狀況)、既往史、體格檢查(包括TS的相應體征)、專科檢查(第二性征發育、外生殖器發育、陰道檢查)，收集輔助檢查(染色體核型、性激素檢測、超聲檢查)、術中情況及術后病理結果資料進行分析。

三、統計學分析

結 果

一、一般情況

本研究共納入DSD患者244例，其中TS患者69例，符合納入條件的、細胞遺傳學染色體核型分析中帶有+mar的TS患者共13例。13例患者的社會性別均為女性，就診年齡為3～28歲，平均年齡(14.3±6.4)歲。3例患者因無自主月經來潮就診、5例患者因身材矮小就診、3例發現外陰異常就診、1例因身材矮小并發智力減退就診、1例因原發閉經及身材矮小就診。13例患者其母妊娠過程中均無明顯放射物質、毒物接觸史，無特殊服藥史，家族中無類似病例。

二、體征特點

13例患者的詳細資料見表1、2。平均身高(133.2±18.6) cm，低于同齡人。多伴有TS的典型體征，包括身材矮小(8例)、面部多痣(2例)、腭弓高(4例)、內眥贅皮(5例)、眼距寬(1例)、耳位低或旋轉(1例)、后發際低(4例)、頸短或頸蹼(6例)、乳頭間距寬(3例)、肘外翻(7例)、第4掌骨或趾骨短(3例)、智力低下(1例)、馬蹄腎(1例)。經過與本研究中其余56例沒有sSMC的TS患者的研究數據比較，除個別有sSMC的TS患者外陰出現部分男性化體征外，有sSMC與無sSMC的TS患者在其他臨床特征上無統計學差異(P>0.05)。

13例患者的女性第二性征發育欠佳，初次就診時≥10歲患者(10例)乳房發育情況如下：Ⅰ級8例、Ⅱ級1例、Ⅴ級1例；2例患者出現腋毛、陰毛增多，并可見胡須、乳暈有毛發、雙下肢毳毛增多。

外生殖器以幼稚型女性外陰為主(9例，69.2%)，部分表現為陰蒂增大(4例，30.8%)，其中1例曾行保留血管神經陰蒂縮小術，2例患者陰道與尿道有同一開口，其余均有獨立的尿道和陰道。

表1 患者臨床表現特征

三、輔助檢查

13例患者染色體檢查為45X/46X+mar，其中6例未報45X與46X+mar的比例，其他7例45X與46X+mar的總比例為289/411，約為1∶1.4。11例(84.6%)患者進行了SRY基因檢測，其中SRY陽性10例(90.9%)，SRY陰性1例(9.1%)，另外2例未行SRY基因檢測(表2)。

表2 患者核型、SRY基因檢測及性激素檢測結果

13例患者中，<10歲患者3例，年齡分別為8歲、7歲及3歲。≥10歲患者10例，FSH水平均高于正常值，平均值為(70.47±38.91)U/L，其中20 U/L≤FSH<40 U/L患者1例，≥40 U/L患者8例。E2水平除2例在正常值范圍(未接受激素治療)，其余均低于正常值，平均值為(55.53±42.27)pmol/L。T水平升高2例(病例1：11.66 nmol/L；病例4：4.86 nmol/L)，均有陰蒂增大；其余T水平均不高，平均值為(0.70±0.62)nmol/L，但其中2例出現陰蒂增大。

盆腔超聲提示2例無子宮，余可見始基子宮、幼稚子宮。超聲心動圖提示1例先天性心臟病、主動脈瓣二瓣化。

四、手術所見及術后病理

本研究中13例患者的處理、手術所見及術后病理情況詳見表3。9例患者(SRY均為陽性)行性腺切除術；另有1例SRY陽性患者，其腹部B超顯示：膀胱左后方可疑低回聲2.6 cm×1.8 cm，結合臨床特征，考慮原始性腺腫瘤可能性大，但因其拒絕手術，無法明確腫瘤性質；1例患者SRY陰性，腹股溝兩側未探及性腺，經評估腫瘤發生風險不大，未行手術，隨診中；其余2例患者在內分泌科就診(未查SRY)，拒絕手術，未行手術治療。

術中所見情況：2例患者(例2為8歲、例7為12歲)未見明確子宮，子宮呈條索狀；1例患者子宮育齡期大小；其余患者均可見小子宮。8例患者的性腺呈條索狀，1例雙側性腺形似發育不良的睪丸。

術后病理提示：5例患者雙側性腺均為卵巢樣間質或卵巢皮質；2例患者單側性腺為卵巢樣間質或卵巢皮質，另一側未見明確性腺；1例患者一側為睪丸及附睪組織，另一側為原始卵巢；另1例(17歲)左側性腺已惡變為性腺母細胞瘤伴原位精原細胞瘤，右側性腺惡變為原位精原細胞瘤，該患者有雄激素升高、陰蒂增大以及多毛等男性化表型。

表3 患者手術情況及術后病理觀察

討 論

sSMC的發病率極低，sSMC在新生兒發病率低于0.001%(1/108 046)，產前診斷中的發生率約為0.004%(7/165 876)，在發育遲緩或智力障礙人群中發生率為0.06%(9/19 170)，在不孕不育患者中發生率為0.045%(12/26 983)[4]。有關sSMC的形成原因目前尚不清楚。sSMC可來自常染色體和性染色體[6]，sSMCs可能是由易位引起的，其中約64%的sSMCs是由父代的平衡易位引起的，其余約36%是從頭合成的[7]。Liehr等[4]針對512例sSMC患者進行文獻回顧，結果發現72.6%的sSMC來自Y染色體，27%來自X染色體，0.4%來自常染色體。Wang等[8]報道，16例sSMC陽性患者中14例sSMC來源于X染色體，2例來源于Y染色體；粱雁等[9]報道3例sSMC陽性患者，1例來源于X染色體，1例來源于Y染色體，1例來源未知。明確sSMC的來源，有助于建立疾病表型與核型之間的關系，同時有助于指導臨床遺傳咨詢和治療。上述文獻報道的sSMC陽性性染色體來源比例也各不相同，差別很大，可能與樣本量較少有關。本研究中，13例sSMC陽性的TS患者中11例進行了SRY基因檢測，其中10例(90.9%)SRY陽性，我們推斷+mar染色體可能為缺失的Y染色體的一部分，仍包含性別決定基因Y。

TS中伴隨的sSMC多數以嵌合體形式存在。Wang等[8]研究報道，在477例身材矮小、性腺發育異常的女性中，有16例TS患者檢出了sSMC，檢出率為3.4%。葉志純等[10]研究180例身材矮小女童中，檢出49例TS患者，其中10例有sSMC，檢出率為5.56%。劉楠等[11]研究227例身材矮小患兒共檢出17例TS，其中5例有sSMC，檢出率為2.20%。本次研究中，244例性發育異常女性中檢出69例TS患者，其中13例伴隨sSMC，其sSMC陽性檢出率為5.3%，這是首次報告的DSD患者中sSMC的發生率。

然而，目前的臨床實踐中，由于考慮成本問題，并不對TS患者常規篩查Y染色體基因片段。只有在TS患者有雄性化表現(性腺母細胞瘤或無性細胞瘤患者雄激素可能升高)、出現盆腔包塊[12]或染色體核型分析見到不能明確的標記染色體時[13]，考慮檢測Y染色體片段。在TS核型中出現的sSMC，如來源于Y染色體，則可能表現為不同程度的男性化，也可能無男性化表現。本研究顯示，10例SRY陽性的sSMC患者中有高雄激素表現的4例(40%)，其中雄激素升高并同時伴有多毛及陰蒂增大患者2例(20%)，單純陰蒂增大者2例(20%)，陰蒂增大是TS患者雄激素活性升高的重要指示；sSMC陽性無雄性化表現的患者6例(60%)。因此，單純靠有無雄性化表現來判斷是否篩查SRY是不準確的，可能延誤治療的時機。

SRY一直被認為是睪丸分化的最佳候選基因[14]。在胚胎期，有SRY，未分化性腺將分化為睪丸；無SRY，性腺將分化為卵巢。絕大多數情況下，即使沒有Y染色體，只要有SRY存在，性腺即可以分化為睪丸，或有睪丸成分。但在本文的研究中發現，即使有SRY存在，性腺分化含有睪丸成分的僅占11.1%(1/9)，其余為條索狀性腺。所以這些患者與明確的45，X/46，XY性腺發育不全患者是有區別的，后者形成發育不全睪丸的比例為55.6%(5/9)[15]。Y染色體上基因座GBY(Gonadoblastoma locus on the Y-chromosome)，是DSD患者性腺腫瘤發生的始動因素，在男性睪丸中發揮正常作用，使性腺正常發育，但在未分化的性腺中發揮致瘤作用[16]。而GBY已被確認存在于Y染色體著絲粒區域，即Yp11-Yq11之間[17]。目前已報道的含Y染色體成分的TS患者的性腺腫瘤類型主要為性腺母細胞瘤[18]。性腺母細胞瘤是多種性腺生殖細胞腫瘤的前體形式，可分化為多種侵襲性生殖細胞腫瘤，60%發展為無性細胞瘤，其他還可發展為胚胎癌、畸胎瘤、卵黃囊瘤以及原發性絨毛膜癌[12]。SRY基因檢測其目的是評估Y染色體片段是否存在，以及評估腫瘤發生的風險。SRY基因檢測比Y染色體探針和FISH檢測更簡單，目前廣泛應用于臨床工作。在本次研究中，9例SRY陽性的sSMC陽性患者均進行了性腺切除術，術后病理提示惡性腫瘤1例(11.1%)，為左側性腺母細胞瘤伴原位精原細胞瘤，右側原位精原細胞瘤。鑒于sSMC來源于Y染色體的TS患者發生惡性性腺腫瘤的風險高達30%[19]，且隨年齡增加明顯上升[10]，對TS患者存在sSMC、出現新的盆腔包塊、有不能解釋的雄激素過多時，建議臨床進行SRY檢查，SRY陽性的宜盡早行雙側性腺切除術，預防腫瘤發生，這與Oliveira等[13]給出的建議一致。SRY陰性的仍應密切隨診。

SRY陽性患者切除的性腺，鏡下顯示性腺為卵巢樣間質或卵巢皮質、原始卵巢，提示仍未見到原始卵泡，僅是性腺的間質與卵巢類似，而與睪丸有所不同，因而不能診斷卵巢，仍是條索狀性腺的形態與功能，鏡下與46，XY單純性性腺發育不全患者的性腺類似，具有發生腫瘤與惡變的潛能，且隨年齡增加，發生腫瘤與惡變的風險增加。因此目前推薦對SRY陽性的條索狀性腺也應予以切除。

9例患者術中發現，2例(例2、例7)未見明確子宮，子宮呈條索狀，與睪丸功能無關(這2例患者無男性化表現)；1例子宮為育齡期大小；其余患者均可見小子宮，提示雖然SRY陽性，但睪丸功能不足，不能合成與分泌足夠的抗苗勒管激素(AMH)，導致子宮與輸卵管未被抑制，子宮小或條索狀與性激素水平不足有關。

綜上所述，DSD患者中sSMC陽性檢出率為5.3%，sSMC陽性TS患者檢測發現SRY陽性率達90.9%，且該類患者性腺腫瘤發生風險明顯增高，臨床推薦sSMC陽性患者應常規行SRY檢測，對于SRY陽性患者應盡早行雙側性腺切除術，預防腫瘤的發生。