IVF-ET術后宮內妊娠合并輸卵管妊娠的診治及妊娠結局分析

盧玉婷，陳敏儀

(東莞市人民醫院，東莞 523000)

宮內外復合妊娠(heterotopic pregnancy，HP)是指同時存在宮內妊娠和異位妊娠，其中異位妊娠以輸卵管妊娠最常見。HP在自然妊娠中的發生率約為1/30 000。近年來，隨著IVF-ET在臨床上的廣泛應用，接受IVF-ET后患者HP發生率約0.3%左右[1]。由于同時存在宮內妊娠，導致醫生容易忽略異位妊娠的存在，出現漏診或診斷延遲，從而增加不良結局的風險。因此，如何正確處理異位妊娠且保護宮內胎兒就顯得尤為重要?，F對2014年3月至2019年6月在本院診治的體外受精-胚胎移植(IVF-ET)術后宮內妊娠合并輸卵管妊娠的50例患者進行回顧性分析，探討宮內妊娠合并輸卵管妊娠發生的相關影響因素及診治方法。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2014年3月至2019年6月于我院接受IVF-ET術后發生宮內妊娠合并輸卵管妊娠的所有患者資料。共納入50例宮內妊娠合并輸卵管妊娠患者；所有患者均經病理證實。

二、研究方法

收集患者診療資料，包括臨床癥狀(下腹痛或腹脹、陰道流血)、陰道超聲表現、確診時間、治療方案(腔鏡手術、經腹手術、介入治療)以及妊娠結局(活產、繼續妊娠、流產、畸形引產)等。

三、統計學分析

結 果

一、患者一般資料

2014年3月至2019年6月于我院接受IVF-ET治療的患者10 426例，術后發生HP患者59例，發生率0.57%(59/10 426)。其中，宮內妊娠合并輸卵管妊娠患者50例，宮內妊娠合并宮角妊娠患者7例，宮內妊娠合并宮頸妊娠2例。所有手術患者均經病理證實。

50例宮內妊娠合并輸卵管妊娠患者的診療資料納入分析。患者平均年齡(33.5±6.2)歲(24～40歲)，體重指數(BMI)(22.9±3.4) kg/m2(17.2～26.7 kg/m2)，孕次(1.9±1.0)次(0～5次)，產次(0.3±0.2)次(0～1次)。18例(36.0%)患者有人工流產史，14例(28.0%)患者有異位妊娠史。鮮胚移植31例(62.0%)，凍融胚胎移植19例(38.0%)。移植2枚胚胎46例(92.0%)，移植3枚胚胎4例(8.0%)。所有患者均在移植后 14 d檢測血HCG陽性，于移植后 28 d左右常規行陰道 B 超檢查證實臨床妊娠。

二、患者臨床癥狀及診斷

1.就診時臨床表現：10例(20.0%)無明顯癥狀，16例(32.0%)表現陰道流血，13例(26.0%)出現下腹痛或腹脹，11例(22.0%)出現陰道流血伴下腹痛或腹脹。

2.經陰道超聲影像診斷：50例患者超聲診斷宮內妊娠合并輸卵管妊娠時孕周為5.4～9.7周，平均確診孕周為(6.6±1.8)周。其中，31例患者首次超聲診斷宮內妊娠合并輸卵管妊娠時孕周為(6.8±1.6)周；19例(38.0%)首次超聲未診斷宮內妊娠合并輸卵管妊娠，孕周為(6.3±1.1)周。在19例首次超聲未發現宮內妊娠合并輸卵管妊娠的患者中，有9例(47.4%)陰道超聲提示雙側卵巢增大。異位妊娠超聲表現：1例妊娠囊、5例卵黃囊、6例胚芽、16例心管搏動、22例為附件區混合性包塊。

3.手術及介入治療：手術及介入治療時探查發現宮內妊娠合并輸卵管間質部妊娠12例，宮內妊娠合并輸卵管壺腹部妊娠34例，宮內妊娠合并輸卵管峽部妊娠4例。

三、治療方案

根據宮內胚胎發育情況及異位妊娠位置選擇治療方式，包括46例進行手術治療(39 例行腹腔鏡手術、7 例行經腹手術)，4 例行介入治療[超聲引導下異位妊娠囊內KCl/甲氨蝶呤(MTX)注射治療或囊液抽吸減滅術](表1)。術前均予肌注20 mg黃體酮保胎治療，術后5 d復查子宮附件陰道超聲了解宮內妊娠情況，顯示宮內妊娠可見心管搏動予出院。

表1 不同部位異位妊娠治療方式(n)

四、患者妊娠結局

1.總體資料：39例腹腔鏡手術中31例宮內胎兒存活，隨訪妊娠結局為2例早產、24例足月活產、5例繼續妊娠；8例終止妊娠(7例流產、1例畸形引產)。7例開腹手術中3例宮內妊娠足月活產，4例流產。4例介入治療中宮內妊娠有1例早產、2例足月活產、1例流產。隨訪足月及早產嬰兒均健康狀況良好，未發現先天畸形。治療后宮內妊娠總存活率為74.0%(37/50)(表2)。

表2 患者治療方式及妊娠結局(n)

2.不同輸卵管部位異位妊娠治療后的宮內妊娠結局：50例患者經治療處理異位妊娠病灶，根據不同輸卵管部位分為輸卵管間質部組12例，輸卵管壺腹部組34例，輸卵管峽部組4例。3組間宮內妊娠存活率、早產率、終止妊娠孕周、新生兒出生體重、新生兒1分鐘Apgar評分及并發癥總發生率比較均無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

3.患者臨床特征與治療后宮內妊娠結局的關系：除1例因胎兒畸形引產外，將剩余患者根據治療后是否流產分為流產組(n=12)與宮內妊娠存活組(n=37)，分析患者臨床特征與兩種妊娠結局的關系。結果顯示，超聲表現、治療時孕周與妊娠結局有統計學相關(P<0.05)；患者年齡、BMI、孕次、產次、盆腔病變史、輸卵管手術史、移植胚胎類型、臨床癥狀、宮外包塊平均直徑、異位妊娠部位及治療方式并不顯著影響妊娠結局(P>0.05)(表4)。

五、合并輸卵管間質部異位妊娠者手術方式及宮內妊娠結局

鑒于輸卵管間質部異位妊娠的處理難度較大，故列出12例患者的具體手術方式及其治療后的宮內妊娠結局(表5)。

表3 不同輸卵管部位異位妊娠治療后的宮內妊娠結局比較[(-±s)，n(%)]

表4 患者臨床特征與治療后宮內妊娠結局的關系分析[(-±s)，n(%)]

表5 合并輸卵管間質部異位妊娠的手術方式及宮內妊娠結局

討 論

自然妊娠狀態下，宮內宮外同時發生妊娠的機率極低，隨著盆腔炎性疾病、輸卵管手術史、異位妊娠史、剖宮產次數增多及幾年來輔助生殖技術(ART)的廣泛應用，異位妊娠及HP的發生率也隨之增加[2]。有文獻報道，若患者有盆腔炎史，會增加異位妊娠的發生風險[3]。有輸卵管病變史也可能是發生異位妊娠的危險因素[4]。有研究報道，82.5%患者異位妊娠的位點在輸卵管[5]。在自然妊娠時，活動的精子通過子宮到輸卵管壺腹部與卵子結合，受精卵在輸卵管纖毛搏動頻率及輸卵管平滑肌收縮的控制下，在受精后 48～72 h內通過輸卵管到達宮腔內植入[6]。行IVF-ET的女性，植入的胚胎是在妊娠黃體的作用下，漂移到輸卵管內，再返回宮腔[7]。輸卵管功能異常會導致輸卵管運輸機制與輸卵管植入分子表達異常；輸卵管損傷會使得輸卵管管腔狹窄、纖毛脫落等出現[8]。此時，受精卵返回宮腔的過程可能會被中斷，從而形成異位妊娠或HP。本研究中IVF-ET周期的HP發生率0.57%(59/10 426)，與既往研究相符，其中鮮胚移植周期HP發生率0.73%(36/4 912)，凍融胚胎移植周期HP發生率0.42%(23/5 514)，考慮原因是IVF-ET周期應用控制性促排卵會有多個卵泡發育，鮮胚移植時雌激素水平更高，胚胎易選擇著床在輸卵管或宮角，異位妊娠發生率則變高。

宮內妊娠合并輸卵管妊娠的早期診斷往往比較困難。本研究中有80.0%的患者表現為下腹痛或腹脹、陰道流血，因為宮內妊娠的存在，臨床往往會誤認為是先兆流產的表現而進行保胎治療，從而延誤診治。當出現低血壓、附件區壓痛、反跳痛、盆腔積液、低燒、心跳過速時可能是輸卵管破裂和盆腔積血的跡象，不能僅僅認為這是有排卵刺激引起的卵巢過度刺激綜合征的類似癥狀而放松警惕。因此有必要高度懷疑經超聲證實宮內妊娠后仍持續出現腹痛或盆腔積液的孕婦有宮內妊娠合并輸卵管妊娠的可能性。在我們的研究中有20.0%的患者臨床表現無癥狀，這也是造成延遲診斷的原因。本研究中有38.0%的患者在首次超聲未發現宮內妊娠合并輸卵管妊娠，與既往研究[9-11]相符。IVF-ET周期中移植胚胎2枚以上者，無論有無臨床癥狀，當經陰道超聲檢查宮內僅見1個妊娠囊時，應常規仔細檢查附件區，觀察是否存在異常包塊，排除宮內外復合妊娠的可能，以避免漏診、誤診的發生。

本研究比較不同部位輸卵管異位妊娠處理后的宮內妊娠結局，結果顯示宮內妊娠存活率、早產率、終止妊娠孕周、新生兒出生體重、新生兒1分鐘Apgar評分及并發癥發生率均無顯著性差異，與文獻報道[12]一致。在宮內妊娠合并間質部妊娠時，可能會導致子宮肌層破裂并在短時間內導致致命的大量腹部出血。因此異位妊娠合并輸卵管間質部妊娠的早期診斷對于保留宮內妊娠十分重要。

宮內妊娠合并輸卵管妊娠的治療目前臨床上以手術治療為主，通過腹腔鏡手術或開腹手術選擇性切除異位妊娠部位。本研究有46例進行手術治療，其中39例行腹腔鏡手術、7例行經腹手術。與開腹手術相比，腹腔鏡手術具有創傷小、恢復快、術后疼痛輕等優點，且并未對治療后的宮內妊娠存活率造成明顯影響。有研究稱腹腔鏡手術期間全身麻醉和建立二氧化碳氣腹可能增加胎兒畸形和流產的風險[13]；但美國胃腸內窺鏡醫師協會指出，將二氧化碳氣腹壓力控制在10～15 mmHg用于孕婦腹腔鏡檢查是安全的[14]。美國婦產科醫師協會指出，目前使用的麻醉劑在任何胎齡使用標準濃度下均未顯示對胎兒產生任何致畸作用[15]。在妊娠期進行腹腔鏡手術時，仍需注意控制氣腹壓力在10～15 mmHg，術中盡量減少電凝止血以避免組織壞死，并且要注意避免過度牽拉子宮，必要時使用止血材料[16]；手術均由經驗豐富的高年資醫師進行。

介入治療是將KCl、MTX、高滲葡萄糖溶液經陰道或經腹超聲的引導下注入異位妊娠囊或行妊娠囊液抽吸減滅術，具有創傷小、成本低、手術時間短、無麻醉風險和手術風險的優點。一般用于異位妊娠病灶超聲清晰可見、易于定位，異位妊娠未破裂且生命體征平穩的小孕周患者。其缺點在于若異位妊娠繼發破裂或大出血需中轉手術，且使用的藥物對宮內妊娠可能有潛在的致畸作用[17-18]。因本研究中僅有4例患者行介入治療，因此無法分析局部藥物注射對宮內妊娠的不良影響，仍需要大量的樣本數據來證實。本研究經藥物治療或手術治療后的宮內妊娠存活率為74.0%，與既往研究[19-20]基本相符，大多數宮內妊娠合并輸卵管妊娠患者經治療后可獲得較好的妊娠結局。

綜上所述，陰道超聲對宮內妊娠合并輸卵管妊娠的診斷有重要意義，孕早期盡早檢查可以排除同時合并異位妊娠對宮內妊娠的影響；早期診斷及治療有助于獲得良好的妊娠結局。