HCG扳機后血清HCG水平對IVF結局的影響

吳惠華，孟慶霞，丁潔，王馥新，李紅

(南京醫科大學附屬蘇州醫院生殖與遺傳中心，蘇州 215002)

自然周期中，卵泡的生長發育伴隨著雌激素水平的升高，當卵泡生長至接近成熟時，雌激素水平明顯升高，正反饋誘發垂體生成黃體生成素(LH)峰，促進卵母細胞完成第1次減數分裂及排卵[1]。人絨毛膜促性腺激素(HCG)與LH有著相似的結構[2-3]，因而在體外受精-胚胎移植(IVF-ET)促排卵過程中，因控制性促排卵的需要，外源性應用HCG以取代內源性LH峰的作用，初級卵母細胞恢復第1次減數分裂，排出極體，停留在第2次減數分裂中期等待受精。

然而在IVF的促排卵過程中，我們發現不同患者HCG扳機后血清HCG水平有著較大的差異，扳機后血清HCG水平的影響因素主要包括哪些方面；同時促排卵過程與自然周期單個卵泡發育不同，多個卵泡同時生長發育，血清HCG水平是否會影響卵母細胞成熟及后續胚胎發育情況尚不明確。本研究通過比較扳機后不同濃度HCG水平的IVF結局并進行回歸分析來探討扳機后血清HCG水平的影響因素及其對IVF臨床結局的影響。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2015年3月至2019年10月于我中心行IVF-ET長方案助孕的854例患者的臨床資料。納入標準：(1)年齡<40歲；(2)治療方案為長方案的患者；(3)HCG日予艾澤(默克雪蘭諾，德國)250 μg進行扳機；(4)均為新鮮周期進行胚胎移植的患者；(5)移植日子宮內膜厚度≥7 mm。排除標準：卵巢功能減退、高泌乳素血癥、生殖道畸形及重度子宮內膜異位癥的患者。

二、研究方法

1.基礎內分泌檢查：所有患者進入周期治療之前，均于月經周期的第3天抽血行基礎內分泌激素水平檢查，包括卵泡刺激素(FSH)、LH、雌二醇(E2)、泌乳素(PRL)、睪酮(T)、抗苗勒管激素(AMH)，并于卵泡期行陰道B超檢查卵巢的竇卵泡情況。生殖激素檢查采用化學發光法(UniCelTM Dxl 800，貝克曼，美國)，AMH檢測采用酶免法。

2.控制性促排卵：月經周期規則的患者于前一周期的黃體中期(月經的第21天左右)進行降調節；月經周期不規則的患者于促排卵治療的前一周期使用媽富隆(歐加農，荷蘭)或達英-35(拜耳，德國)治療，于用藥的第17～21天開始每天予短效曲普瑞林(達必佳，輝凌公司，瑞士)0.05 mg皮下注射。降調節后10～14 d后行FSH、LH、E2水平及基礎竇卵泡計數(AFC)檢測，當血清FSH<5 U/L、LH<5 U/L、E2<183.5 pmol/L、竇卵泡直徑<8 mm時開始給予重組促卵泡素啟動促排卵治療。定期監測卵泡發育情況并及時調整用藥，當2～3個主導卵泡直徑≥18 mm并結合血中E2、LH、P水平，肌肉注射重組HCG 250 μg(艾澤，默克雪蘭諾，德國)，注射后34～36 h取卵，HCG扳機后12 h測定血中HCG、E2及P的水平。取卵后48～72 h移植卵裂期胚胎1～2個，或取卵后5 d移植囊胚1個。取卵后常規每天給予黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾同，默克雪蘭諾，德國)90 mg進行黃體支持。

3.分組：根據HCG扳機后12 h血中HCG水平的百分位數結果分為5組：A組(P0-P5)，HCG≤58.78 U/L(n=42)；B組(P5-P25)，58.78 U/L222.32 U/L(n=42)。

4.妊娠結局判斷：移植后12 d進行血清HCG檢查，血HCG>10 U/L確定為HCG陽性；移植后4～5周B超檢查證實宮內妊娠及原始心管搏動確定為臨床妊娠。孕婦定期產檢并追蹤分娩情況。

5.觀察指標：觀察指標包括獲卵率、成熟卵率、受精率、優質胚胎率、臨床妊娠率、卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發生率、流產率。獲卵率=取卵時獲得的卵母細胞數/穿刺的卵泡數(直徑≥10 mm的卵泡)×100%；成熟卵率=獲得的成熟MⅡ卵母細胞數/所有獲得的卵母細胞數×100%。

三、統計學分析

結 果

一、HCG扳機后血清HCG水平的分布情況

共納入854例患者，HCG扳機后12 h血清 HCG水平均值為(124.69±56.69)U/L，其中最大值為591.09 U/L，最小值為23.59 U/L，百分位數P5-P95為(58.78～222.32)U/L。

二、各組基本資料比較

從A組到E組，各組BMI逐漸下降(圖1)，A組的BMI顯著高于B、C、D、E組(P<0.005)，B組的BMI顯著高于C、D、E組(P<0.005)，C組的BMI顯著高于D、E組(P<0.005)，而D組和E組的BMI差異無統計學意義(P>0.05)。A組的基礎FSH水平顯著低于C、D、E組(P<0.001)，B組的基礎FSH水平顯著低于D、E組(P<0.005)。各組之間的年齡、不孕年限及AMH的差異均無統計學意義(P>0.05)(表1)。

三、各組IVF促排卵情況比較

E組HCG日≥14 mm卵泡數顯著低于B組(P=0.001)。各組之間Gn用量、Gn天數、HCG日E2水平及HCG日P水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)(表2)。

表1 各組基本資料比較(-±s)

表2 各組促排卵情況比較(-±s)

四、HCG扳機后各組移植情況及妊娠結局比較

從A組到E組，HCG日后P水平呈逐漸升高趨勢，A組的HCG日后P水平顯著低于C、D、E組(P<0.001)，B組的HCG日后P水平顯著低于D、E組(P<0.005)。獲卵率從A組到D組逐漸升高(圖1)，A組的獲卵率顯著低于C、D組(P<0.000 1)，B組的獲卵率顯著低于D組(P<0.005)。成熟卵率、受精率、優質胚胎率、移植胚胎數、臨床妊娠率、OHSS發生率及流產率在各組之間的差異均無統計學意義(P>0.05)(表3)。

圖1 HCG日后各組BMI及獲卵率變化

表3 各組HCG扳機后移植情況及妊娠結局比較[(-±s)，%]

五、HCG扳機后HCG水平與相關因素的回歸分析

對影響HCG日后HCG水平的相關因素進行分析，包括年齡、BMI、基礎FSH、AMH、Gn劑量、Gn天數、HCG日E2水平、HCG日P水平及HCG日≥14 mm卵泡數，結果顯示BMI和HCG日≥14 mm卵泡數對HCG日后HCG水平有影響，隨著BMI及≥14 mm卵泡數的增加，HCG日后HCG水平降低(P<0.05)(表4)。

對獲卵率與HCG日后血HCG水平進行回歸分析顯示，獲卵率與HCG日后血HCG值呈正相關，標準化回歸系數為0.102，95%CI(0.000 11，0.002 74)，P=0.003。

表4 HCG日后HCG水平相關因素回歸分析

討 論

自然排卵周期中，成熟卵泡產生大量的雌激素，促發排卵前LH峰，LH峰過后，E2水平開始下降，P水平逐漸升高[4]。LH峰的峰值及持續時間對于卵泡的最后成熟及排出優質卵母細胞至關重要[5-6]。因而，外源性注射HCG替代LH峰的作用，促進卵泡成熟，是IVF促排卵過程中極其重要的環節。目前臨床上對于給予HCG促卵泡成熟的劑量應該如何調整的結論不盡一致，每個患者的個體差異是否會影響HCG扳機后HCG水平，同時HCG扳機后HCG水平是否會影響到獲卵、受精、胚胎質量及臨床妊娠等相關結局尚無明確結論。

患者個體的BMI會影響到用藥后的血藥濃度。本研究結果顯示，長方案IVF促排卵過程中予以相同劑量的HCG促卵泡成熟，12 h后血中HCG水平在個體之間存在差異。分組數據及多因素回歸分析顯示，BMI與HCG日后血HCG水平呈負相關，因而BMI是影響HCG扳機后血HCG水平的重要因素。之前的研究從HCG給藥后的不同時間點進行HCG水平的檢測，得出BMI影響扳機后HCG水平的結論[7-9]，同我們的結果類似。高BMI患者擁有較大的脂肪組織，其激素的分布、吸收和代謝速度與低BMI患者相比也不盡相同。HCG日≥14 mm的卵泡與血HCG水平呈負相關，可能意味著卵巢的高反應可能影響扳機后血HCG水平。

外源性HCG替代內源性LH峰，對于卵母細胞成熟及獲得優質的卵母細胞有著重要的作用。扳機后血HCG的峰值對于卵母細胞的獲得、卵母細胞的受精情況、胚胎情況以及新鮮周期移植的臨床妊娠有無影響，目前的結論并不一致[10-11]。關于扳機后HCG水平對獲卵的影響，之前的研究多采用的指標是獲卵數[9-10]，然而竇卵泡以及卵泡對于促排卵藥物的反應均可影響到獲卵數，因而不能反映真實的獲卵情況。本研究采用的是獲卵率，能更加真實的反映卵泡中卵母細胞的獲取情況，結果顯示扳機后血HCG水平在達到220 U/L左右之前，血HCG水平升高對于獲卵率有促進作用，而當扳機后血HCG水平在達到220 U/L左右之后，血HCG對獲卵率的影響已經達到峰值，HCG水平繼續升高，對獲卵率的提升無明顯積極意義。HCG取代LH峰促發卵母細胞成熟，必需達到一定的峰值，其與顆粒細胞上的LH受體充分結合后，促進顆粒細胞分泌表皮生長因子(EGF)，與EGF受體結合[12]，激活有絲分裂原活化蛋白激酶(MAPK)，最終使卵母細胞中cAMP水平下降，活化成熟促進因子，恢復減數分裂[13-15]。一定濃度的血HCG水平對于卵母細胞啟動第1次減數分裂，卵丘復合物松散，從卵泡壁脫離有著重要的作用[16-17]。HCG日后血P水平隨著HCG水平的升高逐漸升高也說明了這一作用。而當血HCG水平達到一定的濃度時，卵泡顆粒細胞上的LH受體可能已經達到飽和狀態，繼續升高的濃度對于卵母細胞的獲取影響不大。然而我們納入的病例均是能夠新鮮周期移植的患者，高反應患者因預防可能發生的OHSS而未進行移植，對應高反應患者血HCG值與獲卵的關系有待進一步研究。而成熟卵率、受精率、優質胚胎率及臨床妊娠率在各組間無顯著性差異，說明HCG的水平對于卵母細胞的獲得有著積極的作用，而對獲得卵母細胞中成熟卵母細胞比率、卵母細胞受精情況、胚胎的發育情況及著床的影響不明顯。Vishnevsky等[18]通過回歸分析發現，HCG扳機后血HCG水平無法預測臨床妊娠率，與我們的結論相似。

本研究結果顯示，給予相同劑量HCG扳機時，BMI越高，HCG日后血HCG水平越低，提示BMI是影響HCG扳機后血HCG水平的重要因素。HCG日后血HCG水平在達到峰值之前，獲卵率隨著其水平升高逐漸升高；而當其值達到峰值之后，獲卵率不隨其水平升高而變化。提示我們在進行IVF促排卵治療過程中，給予HCG的扳機劑量應考慮患者的BMI情況，以保證能達到促進卵母細胞成熟所足夠的HCG水平，以提高獲卵率。