腹壁瘢痕子宮內膜異位癥與BMI的臨床研究

楊健　洪善峰　王文艷

摘要： 目的 針對腹壁瘢痕子宮內膜異位癥與BMI的臨床關系，指導臨床治療方式，降低術后再次復發。 方法 搜索我院2018-2019年腹壁子宮內膜異位癥患者24例，根據BMI，針對其年齡、腹壁瘢痕子宮內膜異位癥特性、手術注意事項、藥物治療等研究，指導治療方式及術后預防。結果 BMI<24，發病平均年齡為30.56±3.41歲，其瘢痕子宮內膜異位大多位于脂肪層及筋膜層，其發現時間間隔2.81±2.17年，發現時包塊大小2.31±0.93cm，2例患者放置補片，術后2例藥物治療。BMI≥24，發病平均年齡為33.5±6.35歲，其瘢痕子宮內膜異位大多位于筋膜層及腹膜層，其發現時間間隔5.00±1.51年，發現時包塊大小3.75±1.67cm。1例患者放置補片，術后2例藥物治療，1例患者術前藥物治療。所有隨訪患者均未發生復發。結論 腹壁腹壁子宮內膜異位癥多繼發于剖宮產術后，大多表現為月經期腹壁瘢痕疼痛后可觸及包塊，其包塊發現時間及大小和BMI有關。手術及藥物治療可有效改善其臨床癥狀，對于肥胖患者出現腹壁瘢痕子宮內膜異位癥臨床表現時，應盡早診斷和治療，避免術中應用網片修補。

關鍵詞：腹壁瘢痕子宮內膜異位癥;體重指數;手術

Abstract： Objective Aiming at the clinical relationship between abdominal scar endometriosis and BMI， to guide the clinical treatment and reduce the recurrence after operation Methods A total of 24 patients with abdominal scar endometriosis were investigated in our hospital from 2018 to 2019. According to BMI， the age， characteristics of abdominal scar endometriosis， surgical precautions and drug treatment were studied to guide the treatment and postoperative prevention. Results BMI < 24， average age was 30.56±3.41 years， most of scar endometriosis was located in the fat layer and fascia layer， the interval of discovery was 2.81±2.17 years， the size of the lump was 2.31±0.93cm at the time of discovery， 2 patients were placed mesh， 2 patients were treated with drugs after surgery. BMI≥24， with an average age of 33.5±6.35 years， scar endometriosis was mostly located in the fascia and peritoneum， with an interval of 5.00±1.51 years and the lump size of 3.75±1.67cm at the time of discovery. The mesh was placed in 1 patient， and 2 patients received drug therapy after surgery， and 1 patient received drug therapy before surgery. No recurrence occurred in any of the follow-up patients. Conclusion Abdominal scar endometriosis is mostly secondary to cesarean section， and most of them are palpable masses after abdominal wall scar pain during menstruation， and the discovery time and size of the masses are related to BMI. Surgery and drug therapy can effectively improve the clinical symptoms， for obese patients with abdominal scar endometriosis clinical manifestations， should be diagnosed and treated as soon as possible， to avoid the application of intraoperative mesh.

Key words： abdominal scar endometriosis; body mass index; surgery

子宮內膜異位癥是指子宮內膜組織生長在子宮腔與子宮肌層以外的部位，異位內膜可侵犯全身任何部位，根據部位不同分為卵巢型內異癥、腹膜型內異癥、深部浸潤型內異癥、其他部位內異癥^[1]。其他部位如瘢痕內異癥，肺、胸膜異位癥，瘢痕內異癥最常見部位有腹壁切口和會陰切口，腹壁瘢痕子宮內膜異位癥多繼發于剖宮產術后，其也可發生于經腹雙側輸卵管結扎手術，其發生率0.03%-1.3%^[2]，目前臨床上對于內異癥的處理分為手術治療與藥物治療。手術切除異位病灶是有效的手段，不同病灶大小有不同的治療技巧。對于不同體型患者，其臨床特點有所不同，本文研究其肥胖患者腹壁瘢痕子宮內膜異位癥的臨床特點及治療方式。

1臨床資料與方法

1. 統計2018.1-2019.10我院腹壁子宮內膜異位癥患者24例，所有患者均經腹壁子宮內膜異位病灶切除術，術后病理均證實符合異位癥。根據BMI，分析其臨床特點、治療方式與術后預防
2. 數據收集 通過病例軟件搜索出院診斷為腹壁瘢痕子宮內膜異位癥患者，統計其年齡、臨床特征（包塊形成的時間、大小、部位）及治療方式與BMI的關系，通過電話隨訪期術后復發情況。
3. 統計學方法 采用 SPSS 23.0 統計軟件進行數據分析。計量資料用表示，計數資料用率表示，比較用c2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2.1結果

2.2本文所有患者均手術治療，其中部分患者術前或術后藥物治療，隨訪中均未出現復發情況。其中術后應用藥物治療4例，術前1例。針對治療方式與BMI的關系，本研究中，BMI<24中，術中使用網片修補2例，術后1例發生液化，后經治療痊愈;BMI≥24中，1例包塊直徑約6cm，包塊侵及腹膜，建議術前藥物治療縮減大小，患者拒絕，術中損傷組織大應用網片，術后脂肪液化。1例患者包塊直徑5cm，包塊侵及腹膜，術前以戈舍瑞林3針，再行手術治療，術中發現包塊明顯縮小，手術順利，未放置網片修補。

3.討論

腹壁瘢痕子宮內膜異位癥大多與剖宮產有關^[3]，尤其是有多次剖宮產手術史的患者，其大多表現為剖宮產術后腹壁瘢痕隨月經出現周期性疼痛，月經期可觸及腹壁瘢痕包塊明顯增大。近年來，隨著營養攝入增加、生活方式改變，肥胖癥患者在世界范圍內增多^[4]。由于這類人群的自身特點，部分患者臨床癥狀不典型，早期包塊不易觸及，從而給診斷帶來一定的困難，當自感包塊時，其侵犯面積大，增加手術難度及術后復發率。本文中BMI>24患者中，其發現時間大于非肥胖患者（P=0.018），術中發現包塊侵犯部位也遠大于非肥胖患者（P=0.012），且大多可侵犯筋膜及腹膜（7/8 87.5%），增加術中難度及風險，同時增加網片置放概率。因此對于肥胖患者來說，早期的發現顯得尤為重要。彩色多普勒高頻超聲可直接顯示腹壁子宮內膜異位癥病灶的大小、形態、內部回聲及血供情況^[5]，還能腹壁標記避免麻醉后腹壁松弛不易摸清的包塊界限，為術中操作提供準確位置。雖然磁共振可用于術前評估， 輔助定位，更加明確包塊性質及侵犯部位^[6]，但價格昂貴，一般不作為首先檢查，但如果涉及包塊較大或考慮侵犯腹膜及膀胱時，核磁共振則更好為臨床診療及術前準備等奠定基礎。

患者腹壁瘢痕子宮內膜異位癥出現疼痛伴包塊形成時，有研究表示使用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）可以控制并縮小病灶，但藥物治療后，一旦停止，可在短期內再次復發，效果不佳，故首選手術切除病灶治療^[7]，同時術中應充分切除病灶及周圍0.5-1cm組織，防止病灶遺漏而致再次復發。術前應充分評估病灶大小及位置，若病灶面積大可應用網片修補，替代缺損的腹肌及筋膜，避免腹壁疝形成。本文中3例患者行網片修補，術后無異物排斥反應，但有2例傷口愈合不良。一例為非肥胖患者，其原因可能與網片異物有關，2例肥胖患者中一例放置皮下引流，未出現切口愈合不良。網片雖可替代缺損組織，但其畢竟為異物，增加患者術后的不適感，同時也可能影響切口愈合，對于肥胖患更應加強切口管理。 本文中，一例肥胖患者考慮其包塊侵犯部位廣，無法快速有效的切除，術前藥物治療控制病灶大小，術中未使用網片，不僅減少異物反應，同時減少出血量及手術時間。由此，腹壁瘢痕子宮內膜異位癥因個體化治療，對于包塊侵犯部位小者可直接手術切除，消除患者腹壁疼痛;若出現侵犯范圍大者，因充分減少包塊大小再行手術治療，避免手術難度的加大及術中網片的置放。其有研究表示術后應用藥物治療會降低復發率^[8]，本研究一例術后應用短效避孕藥、一例應用GnRh-a，兩年隨訪中均未出現復發現象，有待更多數據統計。

綜上，應嚴格把握剖宮產指征，對于剖宮產孕婦應嚴格規范剖宮產流程，術后倡導母乳喂養，可有效降低腹壁瘢痕子宮內膜異位癥形成。對于術后出現月經期瘢痕疼痛時，應警惕內異癥形成，尤其是肥胖患者更應早期診斷、早期治療，若發現侵犯部位廣，應充分評估患者情況，可術前藥物治療后再行手術治療，可有效減輕患者因疾病帶來的痛苦。

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