多重耐藥性肺炎克雷伯桿菌血流感染的臨床特征及危險因素研究

成棟　俞鳳

摘要：目的 分析重癥醫學科（ICU）患者多重耐藥性肺炎克雷伯桿菌血流感染（multiple drug-resistant Klebsiella pneumoniae bloodstream infection， MDR-KP-BSI）患者的臨床特征，并探討其危險因素。方法 選取2013年1月-2019年12月安徽醫科大學第一附屬醫院ICU發生KPN血流感染患者52例，根據是否發生多重耐藥對患者進行分組，分析兩組患者的臨床資料，進行logistics回歸分析患者多重耐藥性危險因素。結果 52例KPN患者中，MDR-KP-BSI組患者31例（59.6%），非MDR-KP-BSI組患者21例（40.4%）。MDR-KP-BSI患者入住ICU>10天、伴有消化道出血、合并肺部感染、伴輸血、初始抗生素未覆蓋KPN明顯高于非耐藥組患者（P<0.05），但合并腹腔感染的發生率較非耐藥組患者低（P=0.035），MDR-KP-BSI組患者預后不佳發生率明顯高于非耐藥組患者（P<0.05）;多因素二元logistics回歸結果顯示：入住ICU>10天（P=0.025），初始抗生素未覆蓋KPN （P=0.001）是ICU患者發生MDR-KP-BSI的獨立危險因素。結論 ICU患者感染MDR-KP-BSI，與患者長時間入住ICU以及初始應用未覆蓋KPN的抗菌譜藥物有關，且MDR-KP-BSI組患者預后不佳。

關鍵詞： 肺炎克雷伯桿菌;多重耐藥性;重癥醫學科

肺炎克雷伯桿菌（Klebsiella pneumoniae， KPN）是最重要的條件致病菌之一，可引起醫院感染，如血流感染、肺炎、泌尿系感染以及導管相關感染等，血流感染（bloodstream infection， BSI）在全世界范圍內具有較高的發病率和死亡率，KPN為BSI最常見的病原體之一，KPN所致BSI約6.6%-9.9%。近幾十年來，由于抗生素廣泛使用，促進了多重耐藥性KPN感染明顯增多。多重耐藥肺炎克雷伯桿菌血流感染（MDR-KP-BSI），因可用抗生素很少，與敏感微生物感染相比，可導致發病率增加、住院時間延長、死亡增加等，對醫療保健構成了巨大的威脅。因此，本研究對在ICU發生MDR-KP-BSI的患者進行分析，探討產生MDR-KP-BSI的臨床特征、危險因素和結果差異，為早期預防和早期治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年1月至2019年12月ICU發生KPN血流感染的患者共52例為研究對象。根據是否為MDR-KP-BSI分為MDR-KP-BSI組和非MDR-KP-BSI組，分別為31例和21例。納入標準：（1）年齡>18歲;（2）入住我院ICU時間>48h;（3）經我院檢驗科至少一次血培養分離出KPN，并符合血流感染診斷標準。排除標準：（1）未進行針對性治療患者;（2）資料不完整患者。

1.2 研究方法 收集MDR-KP-BSI和非MDR-KP-BSI兩組患者的臨床資料，包括年齡、性別、基礎疾病、感染前有無侵襲性操作、入住ICU時間、有無并發癥（ARDS、消化道出血、MODS）、有無輸血、初始抗生素是否覆蓋KPN、合并其他感染、是否伴有感染性休克、急性生理和慢性健康評分（APACHE II評分）以及患者預后，分析MDR-KP-BSI的相關危險因素以及預后情況。

1.3 相關診斷標準和定義 血流感染診斷標準根據2017年美國疾病控制中心（CDC）BSI定義。多重耐藥菌根據2015年我國《多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識》進行定義。多重耐藥性肺炎克雷伯桿菌定義為對通常敏感常用的3種或3種以上抗菌藥物同時呈現耐藥的KPN。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0統計軟件進行數據處理。計數資料以頻數（n）表示，組間比較采用χ2檢驗、近似然法及Fisher概率法，將具有統計學意義的因素納入二元logistic回歸分析中，篩選出獨立預后危險因素，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 KPN血流感染分布

隊列中共52例患者，男37例（71.2%），女15例（28.8%），年齡>60歲患者25例（48.1%），≤60歲患者27例（51.2%）。根據分組標準，MDR-KP-BSI組患者31例（59.6%），非MDR-KP-BSI組患者21例（40.4%）。

2.2 ICU患者發生多重耐藥性KPN血流感染單因素分析及預后比較

MDR-KP-BSI組患者中入住ICU>10天、伴有消化道出血、合并肺部感染、伴輸血、初始抗生素未覆蓋KPN比例均明顯高于非耐藥組患者（P<0.05），合并腹腔感染的比例較非耐藥組患者低（P<0.05），性別、年齡、APECH II評分、感染前伴有侵入性診療操作>2種、基礎疾病（肺部疾病、糖尿病、高血壓、心臟病、血液疾病、實體腫瘤）、并發ARDS或MODS、有無皮膚、泌尿感染以及是否伴有感染性休克上述因素在兩組患者中均無統計學差異（P>0.05）。對兩組患者進行預后分析，發現MDR-KP-BSI組患者預后不佳發生率明顯高于非耐藥組患者（44.2% vs 11.5%， P=0.001），見表1。

2.3 ICU患者發生MDR-KP-BSI多因素分析

對具有統計學意義的危險因素納入二元多因素logistics回歸中發現，入住ICU時間>10天（P=0.025）和初始抗生素未覆蓋KPN （P=0.001）是ICU患者發生MDR-KP-BSI的獨立危險因素，見表2。

3 討論

肺炎克雷伯菌屬致病性高，毒力強，發病率和病死率逐年升高;根據CHINET耐藥監測網數據分析，肺炎克雷伯菌屬的耐藥率也在不斷增加。多重耐藥菌株相對于敏感菌株而言，更容易造成糟糕的臨床結果。ICU內的患者大多基礎疾病較多、一般情況較差，一旦發生KPN血流感染，甚至是MDR-KP-BSI，病死率相對更高，這已然成為不可忽視的公共衛生問題。

本研究分析了53例我院重癥監護病房KPN血流感染患者相關臨床資料，其中MDR-KP-BSI組患者31例（59.6%），非MDR-KP-BSI組患者21例（40.4%），總病死率為55.7%，其中MDR-KP-BSI組病死率（44.2%）高于非MDR-KP-BSI組（11.5%），差異具有統計學意義（P=0.001），提示MDR-KP所導致的BSI預后不良。多因素分析結果顯示入住ICU>10天和初始抗生素未覆蓋KPN 是ICU內患者發生MDR-KP-BSI的獨立危險因素。入住ICU>10天是ICU內患者發生MDR-KP-BSI的獨立危險因素，考慮ICU內患者普遍病情危重，需要進行的有創診療操作相比于普通科室較多，可能導致機體正常屏障功能受損，導致機體內部與外部相通，破壞了患者自身屏障及循環通路，且ICU內患者一般基礎免疫力較差，從而更容易發生MDR-KP-BSI。

ICU內患者感染一般較重，且因血培養的結果往往滯后，臨床工作時通常會經驗性廣譜抗生素進行抗感染治療。當其能夠有效覆蓋病原體時，常會起到治療效果。但抗菌藥物的經驗性選擇往往難以完全覆蓋感染的病原菌，而當其未能覆蓋致病菌，可能引發患者機體正常菌群失衡，從而更容易導致多重耐藥菌感染的發生。多因素分析提示初始抗生素未覆蓋KPN 是ICU患者發生MDR-KP-BSI的獨立危險因素。

本研究存在一些不足：本研究為單中心回顧性研究，可能導致結果有所偏倚;同時研究的樣本量相對較小，需擴大樣本量、更長時間的研究使結論更具有說服力。因此，更大樣本的多中心前瞻性研究結果的科學性將更高。

綜上所述，ICU患者發生MDR-KP-BSI發病率不斷增加，且預后不佳。臨床工作中應該個體化分析，根據疾病特點合理應用抗生素，縮短患者ICU住院時間，避免MDR-KP-BSI發生。此外，由于血培養的結果往往滯后，更為快捷地獲取病原學結果成為下一步醫學科學進展的前進方向，目前已有基因測序等相關手段可以更快的獲取致病菌及藥敏報告，可以更好地指導臨床工作者選擇合理的抗感染方案，改善患者預后。

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