血漿同型半胱氨酸與慢性穩定性冠心病病人PCI術后再狹窄及預后的關系

申躍云,朱蘇文

近年來,我國冠心病的發病率逐年升高,目前已成為危害人類健康并影響人類生活質量的主要疾病[1]。經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention,PCI)是改善病人生活質量的主要方式,但是PCI 術后再狹窄仍然是該手術的重要局限[2]。通過尋找有效的藥物改善這一現狀一直未有好的進展[3-5]。因此,通過鑒定新的風險因素以改善PCI 術的預后是目前的主要策略。許多研究觀察到血漿同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)是一種重要的心血管危險因素[6-8]。大量研究表明高血漿Hcy 與血管平滑肌細胞[9-11]、內皮功能[12-13]和血漿脂蛋白[14]有不良的相互作用,這可能有助于Hcy 誘導的動脈粥樣硬化形成以及冠狀動脈血管成形術后的再狹窄。因此,本研究旨在評估血漿Hcy 對慢性穩定性冠心病病人PCI 術后再狹窄的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年4 月—2018 年4 月在江蘇省人民醫院溧陽分院行PCI 且臨床病史資料完整的131 例慢性穩定性冠心病病人。診斷和治療依據符合中華醫學會《穩定性冠心病診斷與治療指南》[1]。排除標準:①甲狀腺疾病或其他代謝性疾病(糖尿病除外);②血液系統疾病;③嚴重肝腎疾病;④急性感染;⑤既往行脾切除術;⑥惡性腫瘤;⑦1 周內有輸血、手術或燒傷、創傷史。本研究獲得我院倫理委員會批準,病人及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 資料收集 收集病人入院時的臨床資料(包括疾病史、危險因素、實驗室指標、冠狀動脈介入指標及用藥情況等)。所有實驗室指標均為病人空腹12 h 后取上肢靜脈血檢測的結果,應用全自動生化分析儀檢測Hcy 及總膽固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein,HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)水平。心臟超聲數據結果均為病人入院后首次檢查結果,所有術式及術中處置由術者決定,術中所選用支架均為第2 代藥物涂層支架。再狹窄定義為PCI 術后1 年復查冠狀動脈造影發現植入支架后管腔直徑再次狹窄＞50%[15]。主要終點是在隨訪檢查中存在再狹窄。

1.3 臨床隨訪 病人出院后,由培訓后的醫務人員對病人或者其家屬進行電話隨訪,隨訪內容為出院后至隨訪時是否發生主要心血管不良事件(major adverse cardiac events,MACE),出院后是否規律服用藥物情況。主要心血管不良事件包括全因死亡、心源性死亡、非致死性心肌梗死及非計劃再次血運重建。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差(±s)表示,兩組間比較采用t檢驗;不符合正態分布的計量資料以中位數和四分位數表示,采用秩和檢驗。計數資料以百分比表示,組間比較采用χ2檢驗。采用COX 比例風險回歸模型分析病人術后再狹窄及MACE 的獨立預測因素。所有檢驗均為雙側檢驗,以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 不同血漿Hcy 水平慢性穩定性冠心病病人臨床資料比較 本研究共納入131 例在我院進行PCI 手術且完成隨訪的慢性穩定性冠心病病人,中位隨訪時間25.2 個月。根據血漿Hcy 水平中位數分為低Hcy 組(Hcy＜14.6 μmol/L,67 例)和高Hcy 組(Hcy≥14.6 μmol/L,64 例)。兩組病人在年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、既往PCI、血紅蛋白、血肌酐、血壓、白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、心率及術后藥物使用情況方面比較,差異均無統計學意義(P＞0.05);而高Hcy組吸煙占比、飲酒占比、左室射血分數高于低Hcy 組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 不同血漿Hcy 水平慢性穩定性冠心病病人臨床資料比較

(續表)

2.2 病人術后再狹窄及發生MACE 的獨立預測因素低Hcy 組再狹窄發生率低于高Hcy 組(10.45%與23.44% ,P=0.04),全因死亡率也低于高Hcy 組(1.49%與9.38%,P=0.06)。低Hcy 組死亡1 例,且為心源性死亡;高Hcy 組死亡6 例,其中5 例心源性死亡,1 例死于癌癥。兩組非致命性心肌梗死、心源性死亡和非計劃再次血運重建發生率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。詳見表2。

表2 兩組MACE 發生情況比較 單位:例(%)

進一步分析血管再狹窄與全因死亡是否有相關性。其中所有病人,采用McNemer 檢驗得出χ2=30.619 8,P＜0.001,提示再狹窄與全因死亡人群之間存在一致性,Kappa=0.437,P＜0.001,提示再狹窄與全因死亡人群存在一致性,但是Kappa在0.40～0.75,一致性一般。亞組分析結果一致(低Hcy 組Kappa=0.428,P＜0.001;高Hcy組Kappa=0.505,P＜0.001)。

2.3 不同血漿Hcy 水平對于發生MACE 事件的預測效能 兩組病人之間比較初步可得血漿高Hcy 為行PCI 的病人發生術后再狹窄及全因死亡的可能危險因素。因此,進一步進行多因素(調整年齡、性別、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥、入院左室射血分數及術后藥物使用情況)的COX 分析,結果顯示,血漿高Hcy 水平是PCI 術后發生再狹窄及全因死亡的獨立危險因素(P＜0.05)。詳見表3。

表3 預后影響因素的多因素COX 回歸分析

3 討 論

冠心病已成為影響我國人民健康的主要危重病種,并發癥多,致死率、致殘率高。因此,病人的診療策略制定,預后針對危險分層的管理、預防并發癥及改善預后均具有重要的臨床實踐意義[16]。本研究表明血漿Hcy 水平可預測慢性穩定性冠心病病人PCI 術后再狹窄,同時血漿Hcy也是一個重要的預測全因死亡的生化指標。本研究與既往研究結果相似,Hcy 可作為病人冠狀動脈疾病的危險因素[6]。本研究進一步證明Hcy 在慢性穩定性冠心病病人預后中的重要作用。國內也曾有少量研究探討血漿Hcy 與行PCI 治療病人預后的關系,未將MACE 事件作為主要結局終點,存在一定局限性[8]。本研究可為日后臨床疾病預測提供更全面的依據。

高Hcy 引起血管損傷的發病機制及其在再狹窄中的可能作用尚不清楚。盡管如此,許多學者提出了幾個假設。高Hcy 水平刺激血管平滑肌細胞增殖[9-10],增加膠原沉積[11],損害內皮依賴性血管舒張[12],促進內膜增厚[13],增加細胞外超氧化物歧化酶[14]的產生。血漿Hcy 水平升高與凝血因子Ⅴ[17]、蛋白C[18]、組織纖溶酶原[19]、組織因子促凝活性[20]相互作用增加血栓形成性之間也存在明顯的相關性。Hcy 的氧化性質[15]可能會進一步影響再狹窄的發生,盡管其他抗氧化劑,如胡蘿卜素、維生素E 和C,并沒有降低PCI 術后的再狹窄率。Hcy 誘導的凝血系統激活也可能引發急性或遲發性血栓形成[17-20]。本研究結果支持了這一假設,低Hcy 組再狹窄發生率、全因死亡率均低于高Hcy 組。與此同時在進一步分析再狹窄與全因死亡人群的一致性時發現兩組人群基本保持一致,這增加了血漿Hcy 對不良預后的預測價值。

本研究存在以下局限性:①本研究屬于單中心臨床研究,存在選擇偏倚,樣本的代表性相對較低;②沒有測量已知的炎癥標志物(如C 反應蛋白);③只采用入院時Hcy 進行統計分析,考慮加入Hcy 動態數據更能反映血漿Hcy 水平與行PCI 治療病人預后的關系。

綜上所述,血漿Hcy 水平與行PCI 治療后慢性穩定性冠心病病人預后發生再狹窄及全因死亡之間呈正相關,對其術后遠期預后評估有一定價值。