縣級地區醫聯體式急性心肌梗死網絡支持系統的構建及應用效果

汪 強,朱建中,許浩軍,王俊鋒,谷惠敏

隨著直接經皮冠狀動脈介入治療(PCI)技術的發展和普及,我國急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)病人接受直接PCI 的比例明顯升高,但死亡率并未明顯下降,這是因為STEMI 救治體系的完善滯后于技術的進步[1]。胸痛中心的建立對STEMI 救治體系的完善具有里程碑式的意義,其中通過院前診斷來繞行急診科,進而縮短進門-球囊擴張(door-to-balloon,D-to-B)時間,提高了早期再灌注治療的比例[2]。建立胸痛中心快速鑒別胸痛病人、及時準確診斷,快速分診和轉運,盡快再灌注治療是提高STEMI 病人搶救成功率的最有效手段之一[3]。昆山地區處于上海與蘇州之間,應依托縣級醫院急救平臺,建立以醫聯體為載體推進分級診療,雙向轉診,慢病篩查與管理等工作,制定明確的服務流程,具有可操作性和可持續性,能縱向整合醫療資源,形成資源共享;并提出“專科聯盟”的可行性,依托我院“胸痛中心”“卒中中心”“創傷中心”等診療模式為載體,形成區域內若干特色專科能力提升,解決專科重大疾病的救治能力,形成補位發展模式;利用遠程醫療協作網絡系統,微信平臺系統等信息化手段,參與遠程會診,疑難危重病歷討論,醫學繼續教育等多種互動模式,最終實現醫療質量同質化管理。因此,建立昆山地區唯一的區域性胸痛中心,按標準化診治流程,對STEMI病人實現院前快速診斷和制定安全轉診策略,形成符合本地區統一的胸痛救治體系和胸痛團隊模式,規范專業行為,使其程序化、科學化、規范化,使胸痛病人救治專業行為更加規范,科學、合理的多學科合作管理模式,提高了區域STEMI 的救治能力以及后期病人的生活質量。本研究對醫聯體式的急性心肌梗死網絡支持系統的STEMI 病人規范化救治及管理進行探討,為建立適合市縣級區域的胸痛病人管理模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014 年1 月1 日—2018 年12月31 日我院收治的390 例STEMI 病人為研究對象。入選的病人符合STEMI 診斷標準[4-5],并且均行PCI術。排除標準:①首次醫療接觸在昆山市第一人民醫院的STEMI 病人;②合并嚴重肝、腎、腦疾病及腫瘤晚期等基礎疾病而無法行急診PCI 病人;③病人或家屬拒絕進行PCI 治療。將胸痛中心建立前(2014 年1 月1 日—2016 年6 月30 日)收 治的178 例STEMI 病 人納入對照組;胸痛中心建立后(2016 年7 月1 日—2018 年12 月31 日)收治的212 例STEMI 病人納入胸痛中心組。

1.2 研究方法

1.2.1 胸痛中心組 我院與昆山市轄區范圍內9 家二級醫院簽訂醫聯體合作協議,并于2016 年7 月建立微信平臺的區域協同STEMI 救治體系,對各區域內二級醫院急診胸痛病人治療同質化管理,建立昆山地區胸痛病人診治網絡支持系統。胸痛病人由院前單位醫護人員完成首份心電圖,首診單位電話聯系昆山市第一人民醫院心內科,并通過微信群傳輸首份心電圖至心內科專科醫師,由負責值班的副主任專家醫師遠程給

予診斷及治療措施,診斷明確術前給予“雙抗”治療(負荷劑量的阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg 或替格瑞洛180 mg),擬行PCI 病人由院前單位醫生啟動術前準備及知情同意、安全轉運,胸痛中心單位一鍵啟動導管室,心內科專科醫生到急診科等待病人。胸痛病人轉入我院急診科后,由心內科專科醫生與院前單位醫護人員詳細交接,再次明確診斷和手術知情同意后,護送病人到導管室行急診PCI 治療;通過全程時間節點質量管理,對流程進行嚴格的質量管控,以最大限度地減少病人在急診室的滯留時間。

1.2.2 對照組 外院轉入的胸痛病人由急診科醫護人員負責接診,急診科醫生負責診治,急診科護士輔助醫生完成常規檢查,包括心電圖、抽血檢測等。急診科醫生通過病人臨床癥狀、心電圖及心肌梗死標志物診斷為心肌梗死,請心內科醫生會診,心內科醫生醫囑口服抗血小板藥物,與家屬或病人簽署知情同意書,電話聯系導管室,完成PCI 術后再收入心內科重癥監護室(CCU)治療。

1.3 觀察指標 ①救治時間:首次醫療接觸至球囊擴張(FMC-to-B)時間,即從首次在9 家二級醫院發生醫療接觸至我院導管室球囊擴張時間;轉運時間,即首次在9 家二級醫院發生醫療接觸至轉運到我院急診科的時間;D-to-B 時間,即進入我院大門至導管室球囊擴張時間;FMC-to-B 時間達標標準為＜120 min,D-to-B 時間達標標準為＜90 min[6];知情同意時間(手術談話時間);口服抗血小板藥物時間(病人從持續胸痛到首次服用藥物時間)。②社會經濟效益指標:住院總費用、CCU 時間及住院時間。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0 統計軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差(±s)表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料用頻數和百分率表示,組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組基礎資料比較 兩組病人在年齡、性別、冠心病危險因素、入院時KillipⅠ級、血壓、心率、罪犯血管分布、支架個數方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組基礎資料比較

2.2 兩組病人救治時間比較 胸痛中心組FMC-to-B時間、轉診時間、D-to-B 時間、知情同意時間、確診到口服抗血小板藥物時間均較對照組明顯縮短,差異均有統計學意義(P＜0.01)。胸痛中心組FMC-to-B 時間達標率、D-to-B 時間達標率均優于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人救治時間比較

2.3 兩組CCU 時間、住院時間、住院總費用比較 胸痛中心組住院總費用明顯低于對照組,CCU 時間、住院時間均較對照組明顯縮短,差異均有統計學意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組CCU 時間、住院時間、住院總費用比較( ±s)

表3 兩組CCU 時間、住院時間、住院總費用比較( ±s)

組別 例數 CCU 時間(d) 住院時間(d) 住院總費用(元)對照組 178 5.26±1.14 16.42±4.35 45 854.72±1 284.35胸痛中心組 212 4.36±0.98 12.75±3.66 38 452.64±1 098.47 t 值 8.380 9.048 61.350 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討 論

胸痛是急診室病人就診常見的主訴,一種不容忽視的疾病“預告”,急性冠脈綜合征、急性肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸等疾病相關的高危胸痛,急診室醫生快速識別、規范處置高危胸痛病人是降低胸痛相關疾病病人死亡率、改善預后的重要環節[7]。高危胸痛病人以急性冠脈綜合征的比例較高,危險性極大[8-10],其中急性心肌梗死其療效及預后具有時間依賴性[11]。在不具備PCI 條件的基層醫院(包括已經開展PCI 技術但無法達到PCI 醫院認證標準的醫院)建立規范化胸痛中心,對及時明確診斷、減少發病后早期延誤、及時轉運PCI 或溶栓治療病人具有重要意義,這也是我國急性心肌梗死區域協同救治體系的重要組成部分[12]。STIME 診療指南[4]也明確指出建立區域協同STEMI 救治體系和規范化胸痛中心能夠縮短FMC-to-B時間,是解決STEMI 救治延遲的有效手段。國內研究證實,地市級醫院實施區域化協同救治STEMI 是可行的[13]。但是我國現階段醫療資源分布不均,各個地區的醫療技術能力存在一定的差距,特別是基層醫院STEMI 培訓與管理較滯后。因此,建立縣級地區醫聯體式的急性心肌梗死網絡支持系統,旨在縮短FMC-to-B 與D-to-B 時間,提高STEMI 救治成功率,改善病人預后,同時加強對基層醫院醫務人員的胸痛專科培訓,使胸痛病人救治同質化管理,胸痛病人救治更加規范、科學、合理,提高整個區域STEMI 的救治能力。

基層醫院醫務人員的工作負荷大,以全科醫師為主,需要掌握的疾病種類繁多,對病人的診治過程偏慢,醫院資源和治療手段有限,對STEMI 救治的理念相對落后[14]。我院與昆山市轄區范圍內9 家二級醫院簽訂醫聯體合作協議,并于2016 年7 月建立昆山地區唯一的區域性胸痛中心,對各區域內二級醫院急診胸痛病人治療實行同質化管理,借助微信平臺,按標準化診治流程,對STEMI 病人實現院前快速診斷和制定安全轉診策略,形成符合本地區統一的胸痛救治體系和心血管介入團隊,規范專業行為,使其程序化、科學化、規范化。縣級地區醫聯體式的胸痛病人遠程網絡支持系統的搭建,制定統一的標準化診療制度與流程,使胸痛病人救治專業行為更加規范,科學、合理的跨區域合作管理模式,明顯提高了區域STEMI 的救治能力以及改善了病人的生存質量。

本研究結果顯示,胸痛中心組FMC-to-B 時間、轉診時間、D-to-B 時間、知情同意時間、口服抗血小板藥物時間均優于對照組,FMC-to-B 時間達標率與D-to-B時間達標率均明顯高于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05 或P＜0.01),但與向定成等[15]的研究結果仍有一定差距,說明縣級地區醫聯體式的急性心肌梗死網絡支持系統的建立及運作后,雖然已經提高STEMI病人早期識別與診斷質量,縮短FMC-to-B 和D-to-B時間,但仍需進一步優化首次醫療接觸診斷和安全轉診策略,做好時間節點的管控,加強院前急救與院內救治流程的有效銜接。

綜上所述,縣級地區醫聯體式的急性心肌梗死網絡支持系統的建立及運作,形成區域內特色專科,可提高STEMI 病人的早期識別與診斷,優化安全轉診策略,細化環節管理,有效縮短FMC-to-B 與D-to-B 時間,改善病人預后,同時不斷提升基層醫務人員的胸痛專科管理理念,為胸痛病人提供高質量、高標準、全方位、全過程的急救服務,形成了相互合作、相互幫助的良性循環,為基層醫院建立規范化的胸痛中心提供了一種新的方向。