驅血止血彈性束緊套環在初次全膝關節置換術中應用的療效

孫永強，劉國杰，李帥壘，葉曄，陳曉波，劉沛，蔡一強

(河南省洛陽正骨醫院，河南 鄭州 450000)

全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)是膝關節最常見手術之一，用于治療終末期關節炎以及其他相關膝關節疾病，可快速、有效改善關節功能，提高患者生活質量[1]。隨著加速康復理念的應用，臨床逐漸注重手術安全性、康復速度與患者滿意度[2-3]。止血帶廣泛用于術中止血及改善手術視野，可創造干凈的截骨面環境，利于骨面-骨水泥-假體的固定[4]。氣囊止血帶的使用仍存在一些弊端，如大腿腫脹、皮膚水皰、肌肉萎縮、神經損傷、深靜脈血栓，延緩了康復過程，降低了患者滿意度等[5]。圍手術期的精細化管理對止血帶的使用提出了更高的要求。TKA術中是否使用止血帶、止血帶的使用方式、安全壓力與時限等問題仍存在爭議，且對術后康復情況的影響仍需進一步研究。驅血止血彈性束緊套環(以色列生產)，具有良好的驅血與止血功能，作為一種新理念與技術被提出，在國外已廣泛用于創傷骨科、膝關節置換、手足外科、四肢血管外科與神經外科等[6-7]，現已逐步應用至國內骨科臨床。

本文從圍手術期失血情況與術野清晰度、術后疼痛、功能康復及并發癥等方面，回顧性回顧2020年4月至2020年10月于我院行初次全膝關節置換術的患者，分析氣囊止血帶與驅血止血彈性束緊套環的臨床療效，為膝關節置換手術中止血帶的選擇與應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入患者52例，男7例，女44例；年齡50～75歲。按序列研究法分為兩組，其中25例(20例單膝，5例雙膝，共30膝)使用驅血止血彈性束緊套環，27例(24例單膝，3例雙膝，共30膝)使用氣囊止血帶。術前兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

納入標準：(1)年齡50～75歲；(2)首次行單側全膝關節置換術或雙側膝關節置換術，如雙側膝關節手術，兩次手術均使用相同的驅血止血方式，且兩次手術間隔期為10 d。排除標準：(1)膝關節手術史；(2)下肢開放性外傷；(3)凝血功能異常或長期服用抗凝藥物，血液系統疾病；(4)下肢深靜脈血栓，肺栓塞、腦栓塞，心梗、腦梗等；(5)肢體感染或惡變或水腫；(6)有周圍神經、血管疾病史；(7)三級高血壓，未能有效控制。

1.2 手術方法 所有患者接受相同的圍手術期治療策略：初次全膝關節置換術、疼痛控制和康復鍛煉。手術在氣管插管下全麻進行，由同一主任醫生完成，采用骨水泥型人工關節假體，膝關節正中入路，髕骨常規保留。對于需接受雙側膝關節置換的患者，通常在一側膝關節手術后，康復鍛煉10 d，接受對側膝關節手術。

采用多模式鎮痛：術前2 d口服塞來昔布(200 mg，Bid)，術前超聲引導下股神經阻滯(0.2%羅哌卡因，20 mL)。止血藥物氨甲環酸的應用：切皮前30 min靜脈滴注氨甲環酸1.0 g(0.25 g/5 mL)；關節囊縫合時，關節腔灌注氨甲環酸溶液(氨甲環酸1.0 g+羅哌卡因20 mL+注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg，用生理鹽水稀釋共100 mL)；關閉切口時，靜脈滴注氨甲環酸1.0 g。常規給予抗菌藥物預防感染。

驅血止血環組，術前根據患者血壓、患肢長度(腳趾或手指至阻斷部位的長度)、阻斷部位肢體周長，選擇合適的驅血止血環型號與規格。在消毒與鋪巾后，打開雙層無菌包裝的驅血止血彈性束緊套環(環氧乙烷滅菌)，從腳趾套入，用拉繩沿著肢體方向(軸向牽引)緩慢向上拉伸直至止血部位(腹股溝附近)。氣囊止血帶組，氣囊止血帶綁縛在大腿中上1/3處，止血帶充氣前抬高患肢或用彈力繃帶驅血，止血帶壓力280～300 mm Hg，袖帶寬度約11 cm。所有手術，術中收縮壓控制在100～120 mm Hg，平均動脈壓70～80 mm Hg。止血帶從切皮前開始應用，直至關節囊縫合并關節腔內灌注氨甲環酸溶液后釋放，然后逐層縫合關閉切口。根據臨床情況放置引流管，術畢自足部至大腿使用彈力繃帶加壓包扎。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 術后處理 術后心電監護，氧氣吸入6 h，雙側小腿氣壓輔助治療，術后6～8 h開始給予抗凝藥物治療，術后24 h內給予抗菌藥物預防感染。術后前2天自控式鎮痛泵(100 mL，滴速2 mL/h)及持續給予靜脈或口服非甾體藥物、弱阿片類藥物鎮痛直至出院。每日傷口局部物理降溫、紅外治療，股四頭肌等長收縮鍛煉、踝關節背伸與趾屈鍛煉，次日開始下地負重活動行走鍛煉，以及全關節活動度的伸膝、屈膝鍛煉。

1.4 評價指標 記錄所有患者基本資料，如性別、年齡、身體質量指數(body mass index，BMI)等。根據術中紗布塊的重量變化、沖洗瓶體積變化計算術中顯性失血量。檢測患者術前與術后血紅蛋白水平、紅細胞比容，根據Gross[8]線性方程和Nadler公式[9]計算紅細胞容量及總失血量。

主要指標：記錄術中止血帶放松前失血量、總失血量、術中視野清晰度VAS評分[10]、止血帶使用時間、手術時間次級指標：(1)采用疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評價止血帶部位肌肉疼痛、膝關節疼痛；(2)應用Lovett肌力分級標準評價術后肌力；(3)患者于仰臥位測量膝關節活動度(range of motion，ROM)；(4)其他指標，如深靜脈血栓及發生率、弱阿片類藥物(曲馬多)的需求、輸血情況；(5)記錄并發癥如止血部位皮膚損傷、腫脹、神經損傷、切口紅腫、感染發生率等。

清晰度VAS評分(滿分為10分，1分視野差，10分視野最優)，評分細則如下：1～2分，皮膚切開時出血，手術全程出血明顯；3～4分，組織顯著滲血，關節腔內顯著積血；5～6分，組織滲血，關節腔內輕微積血，肌肉、脂肪等組織結構模糊；7～8分，關節腔內滲血但無積血，肌肉、脂肪等組織結構可見，截骨面滲血；9～10分，手術全程無明顯滲血，肌肉、脂肪等組織結構清晰可辨，截骨面干凈。

2 結 果

2.1 止血帶的術中應用 驅血止血環組共25例30膝，驅血止血環型號：大號橙色3膝，大號棕色5膝，加大號黑白色22膝(見圖1)。氣囊止血帶組27例30膝，由于其袖帶較寬，手術區域較窄，術中肢體活動度受限，切口組織血漬明顯(見圖2)。

2.2 失血量與視野清晰度 手術時間、止血帶使用時間、術中止血帶放松前失血量、總失血量與血紅蛋白減少值等統計結果見表2。驅血止血環組止血帶應用時間(64.10±4.98)min與手術時間(73.03±6.11)min明顯少于氣囊止血帶組的止血帶應用時間(0.73±13.13)min(P=0.01)與手術時間(79.33±14.57)min(P=0.04)。術中視野清晰度VAS比較，驅血止血環組(8.90±6.11)分，優于氣囊止血帶組(7.27±0.78)分(P<0.01)。止血帶放松前失血量比較，驅血止血環組(15.27±6.75)mL，顯著少于氣囊組的(76.48±9.53)mL，P<0.01。兩組總失血量、術后第1天與第3天血紅蛋白水平，以及血紅蛋白最大減少值的比較，差異均無統計學差異。

a 穿戴驅血止血環后，打開關節囊 b 沖洗前的截骨面 c 安裝假體后沖洗液

a 氣囊止血帶下打開關節囊 b 沖洗前切口組織血漬明顯 c 安裝假體后沖洗液

2.3 疼痛評分

2.3.1 止血部位肌肉疼痛評分 分別于術后第1天、2天、3天、5天與出院時，采用VAS評分評價止血部位肌肉疼痛。術后前3天，驅血止血環組止血部位大腿疼痛評分低于氣囊止血帶組，且差異具有統計學意義(見表3)。

2.3.2 膝關節疼痛評分 術后前3天，驅血止血環組的疼痛VAS評分優于氣囊組，且差異具有統計學意義(見表4)。

2.4 股四頭肌肌力評分 采用Lovett評分評價股四頭肌肌力，術后前3天驅血止血環組股四頭肌肌力評分優于氣囊止血帶組，且差異具有統計學意義(見表5)。

2.5 膝關節活動度 患者于仰臥位，采用長臂測角器測量膝關節活動度，術后前3天驅血止血環組較膝關節活動度表現良好(見表6)。

2.6 術后并發癥發生情況 患者術后切口均愈合良好，未發現感染及假體松動，止血部位未發現皮膚損傷等。隨著患者下床活動，患肢常出現輕微腫脹，均未發現惡性腫脹。雙下肢動靜脈超聲結果表明，下肢深靜脈血栓多為肌間靜脈血栓。驅血止血環組發生率顯著低于氣囊止血帶組(P=0.04，見表7)。

表2 兩組術中清晰度與失血情況比較

表3 兩組止血部位大腿肌肉疼痛VAS評分比較分)

表4 兩組膝關節疼痛VAS評分比較分)

表5 兩組Lovett肌力評分比較分)

表6 兩組膝關節活動度比較

表7 兩組臨床指標比較[例(%)]

3 討 論

TKA術中止血帶的優化應用，是圍手術期管理的一項重要內容。驅血止血彈性束緊套環作為一種新型驅血止血工具，具有無菌性、卓越的驅血與止血性能，且有多種型號與規格，可滿足臨床對止血帶個性化應用的需求。本文從圍手術期驅血與止血性能、術野清晰度、功能康復、并發癥等方面，對比研究氣囊止血帶與驅血止血環的臨床療效，為TKA術中止血帶的選擇與優化提供策略。

在術中視野清晰度方面，驅血止血環組術中打開關節囊，磨損軟骨清晰可見，肌肉脂肪組織干燥，無血漬；術中截骨面干燥、無血液滲出；術后引流瓶沖洗液血色較淡，手術全程失血較少。氣囊止血帶組，截骨面滲血，手術空間較窄且關節囊周圍組織充滿血漬；術后引流瓶血液顏色較深，手術全程失血較多。從術中照片可直觀看出驅血止血環組的驅血止血性能優于氣囊止血帶組。本研究同時采用VAS評分評價兩組術中視野清晰度，驅血止血環組優于氣囊止血帶組且差異具有統計學意義。驅血止血環驅血與止血性能較好，可為術者提供良好的手術環境。為進一步考察驅血與止血性能，我們統計分析了術中止血帶放松前的失血量，驅血止血環組顯著少于氣囊組，且差異具有統計學意義，可顯著降低術中失血量，有助于術中血液管理。Blond等[11]認為彈力繃帶或抬高患肢驅血時，最大驅血量約為67%。Demirkale等[12]研究表明，在TKA術中，驅血止血環驅血量達到95%，可降低輸血率及失血量。本研究中兩組的總失血量與輸血率差異均沒有統計學意義，可能與手術中止血帶釋放的時機有一定關系。

在手術時間方面，雖然主要依賴醫生的手術技巧，但良好的手術視野，也有助于提升手術效率，可節約手術時間[13-14]。本研究考察了術中止血帶使用時間與手術時間，結果表明驅血止血環組均優于氣囊止血帶組，且差異具有統計學意義。止血帶的使用對術后康復存在一定影響，通過直接或間接作用對下肢神經、血管、肌肉等軟組織產生影響，最終影響術后患肢的功能恢復。其中，疼痛是TKA術后常見的癥狀之一，皮膚和深部組織受到擠壓后均可導致肢體疼痛，以及止血帶引起的缺血/再灌注損傷，則會加重肢體疼痛與腫脹。廖云健等[15]研究表明，止血帶壓迫時長是肌肉軟組織損傷程度的決定因素，而非缺血再灌注損傷。本研究結果顯示，驅血止血環組術后前3天止血帶部位大腿疼痛VAS評分明顯低于氣囊止血帶組，且差異具有統計學意義。Demirkale等[12]研究表明TKA術后疼痛發生率及鎮痛需求方面，驅血止血環優于氣囊止血帶。止血帶袖帶越寬且壓強越高，止血帶對肢體損傷越大，疼痛越顯著[16-17]，袖帶較寬，易引起肌筋膜形變，引發疼痛。驅血止血環較窄可穿戴至腹股溝處，可減少對肌筋膜的擠壓，從而減少疼痛。

止血帶對下肢軟組織的損傷還表現為對股四頭肌功能的影響，將影響術后早期康復。止血帶對術后肌力的影響，尚未得到一致結論。有研究表明，TKA術后3個月內，不使用止血帶組股四頭肌肌力優于使用止血帶組[18]。但孫嘯等[19]通過肌力等級來衡量股四頭肌肌力，沒有發現止血帶的使用會對TKA術后肌力產生影響。本研究采用Lovett肌力評分衡量股四頭肌肌力，結果顯示術后第1、2與3天，驅血止血環組股四頭肌肌力優于氣囊止血帶組，且差異具有統計學意義。在TKA手術中，股四頭肌肌力減弱是多因素的，其中可能因為止血帶的直接擠壓損傷或缺血/再灌注[14，20]。術后股四頭肌力的恢復有利于術后早期膝關節功能恢復，也可作為預測長期關節功能的指標。術后早期，驅血止血環組膝關節活動度優于氣囊組，其與術后股四頭肌肌力有很大關聯。在術后早期1個月內，止血帶對膝關節活動度有較大影響，但不會長期影響術后膝關節活動度[21]。

隨著加速康復理念的普及以及大家對骨科手術后靜脈血栓預防的重視，目前TKA術后下肢深靜脈血栓發生率已大大降低，有癥狀的下肢深靜脈血栓發生率為3.36%[22]。本研究中驅血止血環組肌間靜脈血栓發生率顯著低于氣囊止血帶組(P<0.05)。任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態的原因都是靜脈血栓栓塞癥的危險因素。TKA手術驅血不徹底，極易引起下肢血液瘀滯，從而誘發血栓形成[11]。采用傳統彈力繃帶驅血時，驅血不徹底，血液瘀滯，同時小腿腓腸肌受驅血繃帶擠壓力不均勻，引發靜脈損傷，則進一步加劇下肢血栓的形成。驅血止血環驅血效果較好，下肢殘留血液較少，不易引起血液瘀滯，從而可降低血栓發生率。本研究與Demirkale等[12]報道一致，驅血止血環可降低TKA術后血栓發生率。

在預防感染方面，本研究雖沒有發現感染病例。但有研究表明[12，23]，驅血止血環可降低TKA術后感染率，可能原因為驅血止血環為無菌產品(環氧乙烷消毒)，而氣囊止血帶是非無菌的，且反復使用。Thompson等[24]研究表明氣囊止血帶存在微生物定殖，細菌很容易通過無菌紡織物達到傷口，增加感染風險。

在人工膝關節置換術中，相較于氣囊止血帶，驅血止血環驅血更充分，可獲得清晰的手術視野，降低血液損失，提高手術效率，縮短手術時間。術后早期，驅血止血環可減少對肢體的擠壓損傷，降低大腿疼痛，利于股四頭肌肌力與膝關節活動度的恢復，加速患者康復，提升患者滿意度。本研究的不足之處在于僅局限于患者住院期間的隨訪，缺乏術后長期隨訪的數據，需進一步研究。