后正中切口腰椎椎體間融合固定術后切口并發癥的危險因素分析

于洪威，崔學文

(江蘇大學附屬醫院，江蘇大學第一臨床醫學院，江蘇 鎮江 212000)

術后切口并發癥是開放腰椎手術術后較為常見的并發癥，主要包括術后切口滲出、脂肪液化、淺表感染、深部感染、切口裂開等，是影響手術效果及患者術后康復的重要問題之一。指南強調，重視切口并發癥與重視手術技術本身一樣重要[1]。腰椎椎體間融合術(lumbar interbody fusion，LIF)作為經典手術方式被廣泛用于腰椎間管狹窄癥、腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥等腰椎退行性疾病中[2]。后正中切口腰椎椎體間融合固定術因減壓充分、療效確切、術后早期活動等優勢受到推廣普及，其主要術式包括：經后方入路的腰椎椎體間融合術(posterior lumber interbody fusion，PLIF)、經腰椎間孔入路的腰椎椎體間融合術(transforaminal lumber interbody fusion，TLIF)以及改良TLIF。脊柱手術術后切口并發癥發生率為1.6%～12.0%[3-6]，腰椎椎體間融合固定術因減壓時間長、椎體間融合器及內固定等內置物的存在更易發生術后切口并發癥。本研究回顧分析2014年9月至2020年9月于我院住院并接受后正中切口腰椎椎體間融合固定手術的患者術后切口并發癥發生情況，探討相關危險因素，為臨床識別高危人群提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 納入標準：(1)臨床確診為腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥；(2)年齡18周歲以上；(3)手術方式均為后正中切口腰椎椎體間融合固定術，包括PLIF、TLIF及改良TLIF；排除標準：(1)病歷資料不完整或失隨訪病例；(2)腰椎結核、感染、腫瘤；(3)有腰椎區域放化療史；(4)合并其他系統嚴重疾病。

1.2 圍手術期的支持措施 術前排除手術禁忌，完善相關檢查并評估各項指標，所有手術均由高年資主任醫師主刀，手術時采用全身麻醉，患者俯臥位，采用后正中切口的開放術式。根據《抗生素臨床應用指導原則》，圍手術期預防性使用二代頭孢。術中嚴格無菌操作，常規放置引流管。術后拔出引流管的指標為拔管前24 h引流液小于50 mL。

1.3 術后切口并發癥的判斷及危險因素 術后切口并發癥包括：切口滲出、脂肪液化、淺表感染、深部感染、裂開。相關診斷標準參照《中國骨科手術加速康復切口管理指南》[1]。

患者相關危險因素包括患者的性別、年齡、體重指數(body mass index，BMI)、高血壓史、糖尿病史、腰椎手術史、主要診斷、術前白細胞計數(white blood cell count，WBC)、中性粒細胞淋巴細胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)、血小板計數(platelet count，Plt)、白蛋白、甘油三酯。手術相關危險因素包括手術方式、切口長度、手術時間、手術開始時間段、減壓節段數、融合節段數、術后抗生素使用天數、失血量、圍術期輸血。

1.4 研究方法 將發生任意一種術后切口并發癥患者納入有切口并發癥組，其余患者納入無切口并發癥組。搜集患者相關危險因素及手術相關危險因素，按年齡分為≥65歲及<65歲兩組，按身體質量指數(body mass index，BMI)分為≥24 kg/m2及<24 kg/m2兩組，按主要診斷分為腰椎間管狹窄癥、腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥三組，按術前白蛋白分為<40 g/L及≥40 g/L兩組，按手術方式分為PLIF、TLIF、改良TLIF三組，按手術開始時間分為11：00之前及11：00之后兩組，按減壓節段數分為≤2個及≥3個兩組，按融合節段數分為≤2個及≥3個兩組。對相關危險因素進行單因素分析，對P<0.05的因素進行多因素非條件Logistic回歸分析，明確后正中切口腰椎椎體間融合固定術后切口并發癥的危險因素。

2 結 果

本研究共納入520例患者，出現術后切口并發癥76例，發生率為14.62%，包括切口滲出30例，脂肪液化8例，淺表感染29例，深部感染8例，切口裂開1例。

單因素分析結果顯示，年齡、BMI、腰椎手術史、術前白蛋白、切口長度、手術時間、減壓節段數、融合節段數、術中出血量、圍術期輸血等因素差異有統計學意義(P<0.05)。性別、高血壓史、糖尿病史、主要診斷、術前WBC、Plt、NLR、甘油三酯、手術方式、手術開始時間段、術后抗生素天數等因素差異無統計學意義(P>0.05)，見表1～2。

對年齡、BMI、腰椎手術史、術前白蛋白、切口長度、手術時間、減壓節段數、融合節段數、術中出血量、圍術期輸血十個因素進行多因素Logistic回歸分析，結果表明年齡、術前白蛋白、BMI、手術時間是后正中切口腰椎椎體間融合固定術后切口并發癥的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表1 有切口并發癥組與無切口并發癥組患者的分類變量比較

表2 有切口并發癥組與無切口并發癥組患者的連續變量比較

表3 術后切口并發癥多因素非條件Logistic回歸分析

3 討 論

行后正中切口腰椎椎體間融合固定手術患者術后發生切口并發癥，會增加患者住院時間及醫療費用，甚至需進行二次手術，從而加重患者痛苦、加劇醫患矛盾。導致后正中切口腰椎椎體間融合固定術后切口并發癥發生的危險因素眾多，主要包括患者相關危險因素及手術相關危險因素兩大類。患者相關危險因素是由患者既往身體狀況決定，大多數無法得到很好逆轉，但明確相關危險因素在圍手術期對其加以控制，可顯著降低術后切口并發癥的發生率；手術相關危險因素則可以通過術前術后的合理評估及術中操作技能的提升對其提前預防糾正，從而獲得良好的療效。本研究發現年齡、術前白蛋白、BMI、手術時間四個因素是后正中切口腰椎椎體間融合固定術后切口并發癥發生的獨立危險因素。

高齡是術后切口并發癥發生的公認危險因素。目前我國是世界上老年人口絕對數最大的國家，60歲以上人口約占總人口的15.5%，65歲以上約占10.1%[7]，而高齡患者正是行腰椎椎體間融合固定手術的主要人群。高齡患者機體各項功能處于退化階段，對手術耐受能力及組織修復能力下降，更易發生手術部位感染等切口并發癥[8]。本研究以65歲作為分界進行數據搜集，分析結果顯示年齡≥65歲和<65歲其術后切口并發癥發生率差異有統計學意義。但是，單純以年齡為分界只評估了患者的實際年齡，忽視了對患者生理年齡的評估，而后者可能更有助于顯示與術后切口并發癥風險增加的相關性。因此，如衰弱指數或Charlson共病指數等參數，可作為術后切口并發癥的潛在危險因素進行進一步研究[9]。

血清白蛋白值是臨床常用、可較好反應患者全身營養狀況的指標[10]。理論上說，術后某段時間內的血清白蛋白值更能體現營養條件與術后切口并發癥的關系，但限于臨床資料的缺失，我們將術前白蛋白值納入研究分析，結果顯示術前白蛋白<40 g/L是后正中切口腰椎椎體間融合固定術后切口并發癥發生的獨立危險因素。Klein等[11]研究證實，白蛋白低的營養不良患者腰椎椎體間融合固定術后發生切口感染等切口并發癥的風險顯著增高。因此，行腰椎椎體間融合固定手術前需糾正患者營養不良狀態，必要時可靜脈補充白蛋白，從而降低術后切口并發癥的發生率。

關于肥胖對腰椎術后切口并發癥的影響，目前仍有爭議。本研究結果顯示，BMI≥24 kg/m2患者的術后切口并發癥發生率高于BMI≤24 kg/m2患者，多因素Logistic回歸分析結果進一步證實，BMI≥24 kg/m2與術后切口并發癥的發生有顯著相關性。Gum等[12-13]研究發現，肥胖會增加脊柱融合患者術后并發癥發生風險。BMI≥24 kg/m2的肥胖患者后正中切口皮下脂肪厚度顯著增加，其將增大手術難度；并且脂肪組織本身血管較差，術中牽拉刺激易造成術后脂肪液化及切口滲出的增加。在選擇性后正中切口腰椎椎體間融合固定術前解決肥胖問題可能有助于減少術后切口并發癥的發生。

手術時間的增加往往意味著手術難度、手術節段、術中出血量以及內置物的增加，這些都將增加術后切口并發癥發生的風險。Abdul-Jabbar等[14]研究發現，脊柱手術部位感染發生率隨著手術時間的延長而增加。本研究發現，手術時間較長是后正中切口腰椎椎體間融合固定術后切口并發癥的獨立危險因素。切口組織受牽拉時間隨著手術時間延長而增加，使其缺血、壞死概率增大，從而增加術后切口并發癥發生風險。并且，隨著手術時間的延長，患者切口與空氣中病原菌接觸的時間也延長，感染的風險自然隨之增加[15-16]。在保證手術質量的前提下盡量縮短手術時間、必要時術中追加使用抗生素是降低感染率的有效措施[17-18]。

綜上所述，本研究針對后正中切口腰椎椎體間融合固定術后切口并發癥危險因素的分析結果顯示，年齡、術前白蛋白、BMI、手術時間是后正中切口腰椎椎體間融合固定術后切口并發癥的獨立危險因素。針對存在這些危險因素的高危患者應更充分地完善術前準備及溝通談話，術后密切觀察其切口愈合情況，及時調整治療方案。此外，本研究為單中心回顧性分析，樣本量較小，統計分析結果不可避免的存在局限性，期待更大樣本、多中心、前瞻性研究。