空心釘結合內側支撐鋼板在Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折中的應用

沈正清，謝景凌，王旭東，王俊鴻，肖志滿，劉斌偉

(福建省晉江市醫院骨科，福建 晉江 362200)

股骨頸骨折約占全身骨折的3.6%，占髖部骨折的50%，臨床常見[1-2]。1935年Pauwels首次提出股骨頸骨折Pauwels分型理論，即根據骨折遠段骨折線與水平線的夾角進行分類。依據Pauwels角分為三型：Ⅰ型Pauwels<30°；Ⅱ型30°～50°；Ⅲ型>50°。根據Pauwels的理論，切線角度越大越垂直，骨折越不穩定，PauwelsⅢ型為極不穩定骨折。3枚空心釘加壓內固定是當前治療股骨頸骨折主要的固定方法，但空心釘內固定后發生骨折不愈合、股骨頭壞死的發生率仍居高不下。Spence等[3]的研究股骨頭壞死率高達29%。近年來一些學者不斷嘗試一些新的內固定方法以期提高療效。空心釘加內側支撐鋼板是近年新興的股骨頸骨折內固定方法[4-5]。2015年11月至2018年10月，我們采用單純空心釘及空心釘與內側支撐鋼板結合治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折58例，旨在探討空心螺釘結合內側支撐鋼板在PauwelsⅢ型股骨頸骨折治療中的療效，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)新鮮股骨頸骨折；(2)閉合性PauwelsⅢ型；(3)單側股骨頸骨折；(4)成人，年齡<60歲。排除標準：(1)合并骨盆髖臼骨折；(2)皮膚外傷或者感染；(3)合并糖尿病等影響骨折愈合的基礎疾病。納入住院手術的PauwelsⅢ型股骨頸骨折患者共58例，男39例，女19例；年齡24～60歲，平均(44.8±8.2)歲；左側21例，右側37例；均為閉合性損傷。根據住院號隨機分成兩組：單純空心釘組與空心釘結合內側支撐鋼板組各29例，手術時間為傷后1～5 d，平均(3.0±0.9)d。兩組患者的年齡、性別、側別、受傷至手術時間等影響因素的均衡性檢驗顯示差異無統計學意義(見表1)。本研究為前瞻性研究，獲晉江市醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。

表1 兩組患者的年齡、受傷至手術時間、性別、側別比較

1.2 治療方法 單純空心釘組：腰硬聯合或全身麻醉，取仰臥位，安裝牽引床，患肢外展位適當牽引，后行內收內旋，C型臂透視正側位，證實骨折復位良好。作股骨大轉子下縱形切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜、股外側肌，顯露大轉子斜坡，向股骨頭方向打入3枚克氏針，C型臂透視正側位，證實克氏針位置滿意后，改為7.3 mm空心釘固定，空心釘置入股骨頭皮質下約5 mm，拔除臨時固定克氏針。C型臂透視證實骨折復位滿意，沖洗術腔，逐層縫合切口。

空心釘結合內側支撐鋼板組：采取同樣的麻醉及體位，取直接前方入路(direct anteriorapproach，DAA)切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，沿闊筋膜張肌、縫匠肌間隙，股直肌與臀中肌間隙分離暴露，于髂股韌帶表面結扎旋股外側動脈升支，“T”形切開關節囊，探查股骨頸斷端，直視下復位骨折斷端。按上組方法置入3枚7.3 mm空心釘。充分顯露股骨頸內側至小轉子，取3～5孔預彎好的管形鋼板，置于股骨頸內側，頭內置入1枚螺釘，遠折端置入2～3枚螺釘。C型臂透視證實骨折復位滿意，內固定物位置良好。用生理鹽水沖洗術腔，修復關節囊，逐層縫合切口。所有患者術后3個月內行漸進性免負重髖關節功能鍛煉，3個月后開始部分負重鍛煉，6個月過渡到正常活動。

1.3 觀察指標 觀察比較兩組患者平均手術時間、術中出血量、術中透視次數。比較骨折復位質量采用Garden指數(正常正位X線片上股骨干內緣與股骨頭內側壓力骨小梁呈160°交角，側位X線片上股骨頭軸線與股骨頸軸線呈一直線即180°)，其分為四級，Ⅰ級為優：正位呈160°，側位180°；Ⅱ級為良：正位呈155°，側位180°；Ⅲ級為可：正位<155°或側位>180°；Ⅳ為差：正位<150°，側位>180°。比較術后并發癥如退釘、股骨頭壞死、髖內翻、股骨頸短縮(>5 mm)等發生率。用Harris評分評定髖關節功能情況。

1.4 術后隨訪 隨防時間24～56個月，平均(30.6±6.1)個月。術后6周、3個月、6個月、12個月及之后每年隨訪，攝髖關節X線片了解內固定位置、骨折愈合、股骨頭形態等情況。檢查髖關節功能。

2 結 果

2.1 兩組手術指標評估比較 兩組患者平均手術時間、術中出血量、C型臂透視次數等計量資料檢驗符合正態分布。兩組比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組手術時間、術中出血量、C型臂透視次數比較

2.2 兩組骨折復位質量比較 與空心釘組比較，釘板結合組骨折復位質量明顯更優，差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。

表3 兩組骨折復位質量比較

2.3 兩組術后并發癥比較 與空心釘組比較，釘板結合組術后退釘、股骨頭壞死、髖內翻、股骨頸短縮等發生率低，差異有統計學意義(P<0.05)；但兩組骨不連發生率差異無統計學意義(P>0.05，見表4)。

表4 兩組術后并發癥比較[例(%)]

2.4 兩組髖關節功能評分比較 兩組患者的髖關節功能評分檢驗符合正態分布。釘板結合組在術后6、12、24個月的Harris髖關節功能評分明顯更高，差異均有統計學意義(P<0.05，見表5)。

表5 兩組術后Harris髖關節功能評分比較分)

2.5 典型病例 35歲男性患者，因高處墜落傷入院，入院診斷：左側PauwelsⅢ型股骨頸骨折。完善術前準備，于入院后第2天在腰硬聯合麻醉下行“左股骨頸骨折切開復位3枚空心釘+內側支撐鋼板內固定術”，手術順利，術后予以預防血栓、對癥等處理。按上述時間原則行功能鍛煉。定期復查，術后半年骨折愈合。術后半年、1年、2年Harris髖關節功能評分優(見圖1～5)。

3 討 論

股骨頸在負重下外上方承受拉應力，內下方承擔壓應力，為適應這兩種應力，骨小梁形成了兩種排列系統，即外上方的張力骨小梁系統和內下方的壓力骨小梁系統。股骨頸骨折時，兩種應力系統中斷破壞。PauwelsⅢ型股骨頸骨折由于骨折線陡峭，尚存在極大的剪切應力。股骨頸骨折的手術治療，首先需要將骨折解剖復位，恢復張力骨小梁系統與壓力骨小梁系統的原始連續性，其次提供可靠的內固定。股骨頸骨折復位的質量是影響股骨頸骨折愈合及股骨頭壞死的重要因素[4]。復位方法包括閉合復位和切開復位兩種，閉合復位的效果主要通過術中透視監測判定，復位質量難以保證，有一定的局限性。我們的研究認為，切開復位在直視下操作，術中可使用克氏針或Schanz釘輔助復位、臨時固定，是最確切、最可靠的復位方式，術后Garden指數評價也證實切開復位優良率明顯更高。我們的研究表明切開復位還可明顯降低術中透視次數，減少輻射暴露，有利于骨折愈合。有研究指出切開復位，釋放髖關節內積血積液，減低關節腔內壓力，即減輕“填塞效應”，有助于使閉塞的血管重新開放，有利于恢復股骨頭的血運[5]。

圖1 術前正位X線片示左股骨頸骨折 圖2 術中克氏針控制股骨頭旋轉，Schanz釘輔助復位臨時固定 圖3 術后X線片示骨折解剖復位，內固定位置良好

圖4 術后6周X線片示骨折復位無丟失，少許骨痂生長，內固定位置良好 圖5 術后6個月X線片示左髖骨折愈合，內固定位置良好

股骨頸骨折的內固定方式多樣，有動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)、鋼板、空心釘等。這其中空心釘使用最為廣泛，空心釘固定有多種形式，數量上有2～4枚釘固定[6-8]，分布上有“品”字、倒“品”字、“F”形等[9-10]。易波德等[11]對股骨頸骨折分2枚釘組與3枚釘組進行對比研究，結果認為兩組在骨折愈合、股骨頭壞死、髖關節功能Harris評分方面差異無統計學意義，即股骨頸骨折復位后用2枚空心釘固定就可獲得滿意的臨床療效。阮哲等[9]評價正三角和倒三角排列空心釘治療股骨頸骨折的療效，納入8項隊列研究，共計1 150例患者，用Meta和試驗序貫分析得出結論，倒三角組較正三角組在縮短手術時間、減少失血量方面方面優勢明顯，但在股骨頭壞死、骨折不愈合、末次隨訪患側髖關節Harris評分<70分方面兩者差異無統計學意義。所以，空心釘選擇的數量及分布上尚無統一標準。Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折多為粉碎性骨折，有效置釘空間有限，我們采用3枚空心釘固定；分布上盡量成倒三角形，但不做苛刻要求，這樣即可縮短手術時間，又可減少反復調整造成的手術創傷。3枚空心釘具有較好的抗旋性，能對骨折斷裂持續加壓，有利于骨折愈合，是目前股骨頸骨折治療的首選方法[12]。但股骨頸骨折特別是Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折單純空心釘固定術后，退釘、骨不連、股骨頭壞死、髖內翻、髖關節功能障礙等術后并發癥發生率高。Ye等[13]提出Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的治療需考慮剪切應力的因素。Min等[14]根據支撐鋼板外固定原理將支撐鋼板放置于股骨頸骨折線前下方，以抵抗滑動和剪切力。生物力學研究表明內側支撐鋼板可提供足夠的固定強度，與常規空心釘結合使用，既保留了空心釘良好的抗旋轉能力，又直接抵抗了骨折端的剪切力，為骨折創造穩定的生物力學環境[15]。我們的研究表明空心釘結合內側支撐鋼板的應用，退釘、股骨頭壞死、髖內翻、股骨頸短縮等術后并發癥明顯降低，髖關節功能恢復更佳。內側支撐鋼板限制了空心釘的持續加壓作用，是否會影響骨折愈合呢？我們的研究提示骨不連發生率并未增加。不過術中需注意的是，骨折復位后，需先行空心釘固定，形成初始加壓，再行內側支撐鋼板固定。Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折多為高能量損傷，常為粉碎性骨折，因受優勢外旋力的影響，骨折塊多數在股骨頸后側，一般不影響內側支撐鋼板的放置。如果骨折塊累及內側，影響股骨頭側螺釘的置入，可考慮內側放置“T”型或“L”型鋼板，可有效避開粉碎性骨折塊，行有效固定。有學者提出假設，能否支撐鋼板遠端螺釘固定，近端不固定，這樣既發揮內側支撐鋼板對抗剪切力的作用，又保留空心釘的持續動態加壓[16]，其療效有待后續臨床研究。

股骨頸骨折術后股骨頭壞死發生率高，這也與股骨頭脆弱的血運特點有關，股骨頭為單向血運供應，骨折后血運嚴重破壞，無法通過側支循環代替，術中最大限度保護股骨頭血運是股骨頸骨折手術的原則。股骨頸的血運公認主要由旋股內側動脈供應，旋股內側動脈從股深動脈發出后由內向外走行于股骨頸后側。有學者認為旋股外側動脈不供應股骨頭的血運[17]，有學者則提出旋股外側動脈供應股骨頭的20%～30%血運[18]。DAA入路為前側肌間隙入路，結扎旋股外側動脈升支，不損傷旋股內側動脈，幾乎不干擾股骨頭血運供應。有學者研究[19-21]，如將股骨頭和頸看成一個鐘面，12～6點分別為股骨頭的上下極，3～9點分別為股骨頭的前后極，那么從股骨頸向股骨頭的血供主要通路分布在6～12點的區域，即在股骨頸后側區域，而2～6點的區域血供極少，即在股骨頸前內側區域。內側支撐鋼板即放置于股骨頸內側，故很少干擾股骨頭血運供應。我們的研究結果也證實了這一點，雖然切開復位手術時間更長，術中出血更多，但不增加股骨頭壞死風險。綜上，在Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的復位內固定治療中，空心釘組有手術時間短、術中出血少等優點，對于全身狀況差，不能耐受長時間手術的病例仍是較好的選擇。空心釘結合內側支撐鋼板組則術中透視次數少，術后并發癥如退釘、股骨頭壞死、髖內翻、股骨頸短縮等發生率低，髖關節Harris評分高，療效更優。但本研究的樣本量較少，需要更大量的病例研究。本組病例隨訪時間短，遠期療效還有待后續進一步觀察。