足母長伸肌腱外側緣在類風濕性關節炎患者全膝關節置換術中的應用

張聰明，路遙，段寧，王謙，馬騰，張誠誠，劉德印，張堃，李忠

(西安交通大學附屬紅會醫院骨科，陜西 西安 710054)

類風濕性關節炎是一種影響全身的自身免疫性疾病，主要的臨床表現為：關節和關節周圍組織炎性病變，晚期則出現受累關節畸形和功能嚴重受損[1]。人工全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)是緩解疼痛、改善受累膝關節功能和提高患者生存質量非常有效的方法[2-3]。目前，在TKA術中，脛骨近端截骨的準確性依賴于精確的髓外定位參考。傳統的距骨中心的體外定位參考方法是內外踝連線中點略偏內。但是在類風濕性關節炎中，踝關節存在骨質畸形的情況下，取內外踝骨性標志時可能會存在較大的誤差。目前的研究表明，足母長伸肌腱外側緣是一個理想的距骨中心髓外參考，位置固定，不受內外踝骨性標志的影響，并在骨關節炎進行全膝關節置換術中得到驗證[4-6]。但在類風濕性關節炎中的應用尚未見報道。本研究在類風濕性關節炎進行全膝關節置換術的患者中使用足母長伸肌腱外側緣作為距骨中心的髓外參考標志，旨在優化脛骨平臺截骨的髓外參考，進一步延長類風濕性關節炎全膝關節置換術后假體的使用壽命。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究屬于病例回顧性研究，參照2010年中華醫學會風濕病協會類風濕性關節炎診斷指南，病例選取我院從2008—2014年65例診斷為類風濕性關節炎[7]且行水泥型人工全膝關節置換手術的病例。病例納入標準：(1)依據指南確診為類風濕性關節炎；(2)無麻醉及手術禁忌證；(3)無除類風濕性關節炎以外的其他疾病導致的膝、踝關節畸形；(4)患者依從性好，愿意接受新的定位方法并簽署同意書。排除標準：(1)有嚴重的心、肺等慢性疾病及不能控制糖尿病的患者；(2)由于肥胖導致足母長伸肌腱外側緣觸摸不清的患者；(3)患者依從性差，不能配合手術及麻醉；(4)既往由于創傷或者大骨節病等導致踝關節嚴重畸形的患者；(5)因嚴重內外翻畸形需植骨，或加骨水泥、加墊塊的患者。我們將2012年8月以前采用傳統方法進行距骨中心定位的病例分為A組，共30例，男7例，女23例；年齡48～81歲，平均年齡(63.15±12.15)歲，37個膝關節。2012年8月以后采用足母長伸肌腱外側緣進行距骨中心定位的病例納入B組，共35例，男11例，女24例；年齡47～85歲，平均年齡(68.27±9.46)歲，39個膝關節。

1.2 手術方法 所有的患者均初次進行水泥型人工全膝關節置換手術，術者由同一高年資主任醫師完成。類風濕性關節炎患者往往并發有嚴重的骨質疏松，因此所有的假體均選用水泥型假體。A組以內外踝中點偏內3～5 mm作為脛骨截骨遠端參考；B組以足母長伸肌腱外側緣作為脛骨截骨遠端參考，術前在內外踝連線上標記足母長伸肌腱外側緣，術中脛骨髓外定位近端固定于脛骨髁間棘中心，在踝關節中立位背曲足母趾，觸摸足母長伸肌腱并進行定位，抱踝器的定位桿固定于足母長伸肌腱外側緣上方(見圖1～2)。脛骨截骨均采用標準的截骨方法，其截骨平面與脛骨解剖軸線垂直。

圖1 術前標記足母長伸肌腱外側緣 圖2 術中應用足母長伸肌腱外側緣進行定位

1.3 效果評價 通過對患側標準下肢全長正位X線片上膝關節線與脛骨解剖軸線的內側夾角(脛骨近端內側角)的測量，比較兩種術中髓外定位方法，指導脛骨近端截骨精確性。同時，為了判定術前的脛骨近端內側角是否會對術中的定位產生影響，我們常規術前在站立雙下肢全長正位X線片中測量脛骨近端內側角。術后7 d患者能夠雙腿直立下床活動時，拍標準雙下肢全長正位X線片。測量脛骨近端內側角即α角(見圖3)，夾角的測量由手術組以外的同一主任醫師完成。術后α角(90±2)°被作為正常的邊界，88°以下為內翻，92°以上為外翻。

圖3 脛骨假體α角測量示意圖

2 結 果

兩組患者年齡、性別構成比較，差異無統計學意義(P>0.05)。A組術前α角為(79.92±6.54)°(夾角范圍69°～94°)，B組術前α角為(80.62±6.36)°(夾角范圍67°～97°)，兩組術前比較差異無統計學意義。A組術后α角為(88.46±3.88)°(夾角范圍82°～95°)，B組術后α角為(89.59±2.21)°(夾角范圍83°～95°)，兩組術后比較差異有顯著統計學意義。說明術前的膝關節變形程度對術后結果沒有影響，足母長伸肌腱外側緣可以提高脛骨截骨的準確率。術后A組中，α角的正常范圍例數與A組所有手術例數的比率為62.2%，明顯較B組(84.6%)低，差異有統計學意義(見表1)。

表1 兩組脛骨近端內側角(α角)比較

3 討 論

成功的TKA手術與患者以及術者的諸多因素密切相關，當機械軸偏差超過3°時，將會影響到術后假體的使用壽命[8-12]。其中術者的因素最為關鍵，包括：正確的假體選擇、良好的軟組織平衡和理想的機械力線[8-9]。目前，假體松動和磨損仍然是全膝關節翻修最為重要的原因[13]。許多的研究表明假體松動與機械力線異常密切相關[14]。在全膝關節置換術中，脛骨力線的定位主要有髓內和髓外兩種系統。髓內定位系統由于操作時間長且會增加術后脂肪栓塞，以及脛骨彎曲變形而導致髓內桿插入受阻等原因，因此在實際應用過程中會產生較大的誤差[15]。髓外定位系統由于操作簡單，易于掌握，且不受髓腔變化的影響，故仍然是許多臨床醫師熱衷的操作方法。髓外定位依靠體表標志確定距骨中心。以前的研究表明，脛骨髓外桿的遠端指向為內外踝連線中點偏內3～5 mm[16]。我們常規采用的傳統方法就是內外踝連線中點偏內3～5 mm。但是，由于類風濕性關節炎患者在膝關節發病的同時，踝關節炎也往往受累，變形的內外踝骨質可能會影響利用內外踝作為遠端髓外定位參考的準確性。所以，尋找新的遠端參考來應對類風濕性關節炎是對我們臨床醫師提出的一個挑戰。

足母長伸肌起自腓骨前面下2/3及骨間膜，主要作用是伸趾、伸踝關節。最近的研究表明：足母長伸肌腱外側緣與距骨中心非常接近，是距骨中心理想的體表標志，并在骨關節炎進行的全膝關節置換術中得以驗證[4-5]。我國學者喬建民等[6]使用超聲探測踝關節力學中心同樣發現，足母長伸肌腱外側緣是理想的距骨中心體表標志，且不受踝關節內外旋轉的影響。上述的研究表明，在全膝關節置換術中，使用足母長伸肌腱外側緣是一個較為理想的距骨中心體表解剖標志。那么足母長伸肌腱外側緣作為距骨中心的參考，應用在類風濕性關節炎進行全膝關節置換當中尚未見報道，因此我們進行了研究。

2012年8月前的37個類風濕膝關節，我們采用的是內外踝連線中點稍內側的傳統定位方法(A組)，在術中我們發現部分患者的踝關節病變也比較重，導致術中采用傳統的方法較難尋找距骨中心，延長了手術時間，增加了平臺假體安裝誤差。2012年8月后，我們在文獻中了解到足母長伸肌腱也可以作為距骨中心的定位方法，而且不受骨質變形的影響。為了觀察足母長伸肌腱外側緣在類風濕性關節炎進行全膝關節術的應用效果，在2012年8月后的病例中我們采用足母長伸肌腱外側緣作為距骨中心的定位方法(B組)，并且與傳統的定位方法進行病例對照研究。

由于脛骨的解剖軸線和機械軸線是平行的，且脛骨機械軸線的解剖標志在手術過程中已經去除，因此我們使用脛骨機械軸線對術后假體安裝位置進行評價。一般認為脛骨假體超過3°的內翻或者外翻將影響假體的使用壽命[7，11]。而另外一些文章認為理想的邊界應該是2°[4，17-18]，因此我們選內外翻2°作為本研究的參考標準，即在88°<α<92°范圍內被認為是合乎規范的。

本研究中A組術后假體α角在合規范圍內的數量明顯較B組低，兩組差異有顯著統計學意義(P=0.026)，而兩組術前的平均α角比較差異無統計學意義。由此表明：(1)踝關節骨質變形并沒有影響到足母長伸肌腱外側緣作為距骨中心解剖標志的準確性，此結果也與我國學者喬建民[6]的研究結果保持一致；(2)由于兩組術前平均α角比較無統計學意義，因此，術后平均α角在統計學上的差異是由于所選擇的脛骨近端截骨所參考的方法不同所造成的。一般情況下，假體內翻會帶來更加嚴重的不良后果[13，19]。有限元分析及回顧性研究已經發現，假體內翻會產生更大的拉應力和骨疲勞[20]。在我們的研究中，使用足母長伸肌腱外側緣作為脛骨近端截骨的遠端參考可以明顯增加術后假體α角在理想范圍內的膝關節數，就可能減少假體的松動，延長假體的使用壽命。我們的研究存在樣本數量少、無膝關節術后功能評價等不足。下一步我們將擴大樣本研究數量，進一步驗證本研究結論的可靠性。

總之，類風濕性關節炎由于往往伴隨踝關節在內的其他各關節的骨質變形，髓外定位時骨性標志不易準確觸及，使用內外踝骨性標志作為髓外定位的參考誤差較大。因此，在類風濕性關節炎行全膝關節置換術的過程中，尋找更加準確的髓外定位解剖參考是非常有意義的。足母長伸肌腱外側緣位置相對固定，不受足部位置和踝關節骨質的影響，作為新的距骨中心的體表參考，可以優化冠狀面脛骨近端截骨的精確性，是理想的距骨中心體表參考標志。