骨科患者圍術(shù)期導(dǎo)尿管留置現(xiàn)狀及其相關(guān)因素分析

陳慧娟，孔祥燕，李立，趙思萌，吳燕秋，張艷*

(1.北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京 100044；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷救治中心，北京 100044；3.北京大學(xué)人民醫(yī)院護(hù)理部，北京 100044；4.北京大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)信息中心，北京 100044)

傳統(tǒng)骨科圍術(shù)期護(hù)理中，為滿足患者術(shù)中排尿及容量狀態(tài)評(píng)估需求，對(duì)于手術(shù)時(shí)間預(yù)估2 h以上、全麻及椎管內(nèi)麻醉者，常規(guī)術(shù)前留置導(dǎo)尿管，術(shù)后繼續(xù)留置以預(yù)防尿潴留的發(fā)生[1]。而研究表明70%～80%的泌尿道感染原因是留置導(dǎo)尿管不當(dāng)，很大程度影響患者圍術(shù)期舒適度，也加大了護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)和醫(yī)療成本都造成顯著影響[2-3]。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)又稱快速康復(fù)，主要基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，優(yōu)化一系列圍術(shù)期措施，從而降低手術(shù)創(chuàng)傷的生理、心理應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥、提高手術(shù)安全和患者滿意度[2-3]。隨著ERAS理念不斷在國內(nèi)多學(xué)科的應(yīng)用，大量學(xué)者通過優(yōu)化導(dǎo)尿管管理，改善骨科圍手術(shù)期患者的舒適度、減少泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究通過回顧性分析北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科2018年全年手術(shù)患者導(dǎo)尿管留置現(xiàn)狀及相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)目前尚存在的問題，為下一步開展導(dǎo)尿管的優(yōu)化管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究數(shù)據(jù)均來自2018年1月1日至2018年12月31日我院創(chuàng)傷骨科收治入院、我院信息中心通過移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)自動(dòng)和手工提取的2 384例手術(shù)患者的一般資料、手術(shù)相關(guān)信息、導(dǎo)尿管留置相關(guān)信息，其中留置導(dǎo)尿402例。

1.2 方法 采用回顧性研究方法分析402例患者性別、年齡、既往合并疾病、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、留置導(dǎo)尿管次數(shù)、尿潴留、重復(fù)留置及泌尿系感染等現(xiàn)狀，進(jìn)而分析相關(guān)因素。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 留置導(dǎo)尿402例中，術(shù)后發(fā)生尿潴留32例，重復(fù)留置導(dǎo)尿管29例，留置導(dǎo)尿中既往合并泌尿系統(tǒng)疾病史19例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病史29例，留置導(dǎo)尿中合并泌尿系感染的患者17例；年齡19～96歲，平均(63.99±16.19)歲。一般資料具體見表1。

按手術(shù)方式分類，減壓融合內(nèi)固定術(shù)(頸/胸/腰椎)91例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)81例，閉合復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)(肱骨/股骨/脛骨)49例，截骨矯形術(shù)28例，關(guān)節(jié)鏡檢術(shù)(肩/髖/膝/踝)28例，內(nèi)固定物取出術(shù)18例，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(open reduction internal fixation，ORIF)(踝關(guān)節(jié)/跟骨/跖骨)15例，椎間孔鏡檢術(shù)14例，ORIF(肱骨/橈骨)12例，關(guān)節(jié)融合術(shù)10例，ORIF(髕骨/脛骨)9例，ORIF(骨盆/股骨)9例，ORIF(頸/胸/腰椎)9例，ORIF(鎖骨)4例，肩關(guān)節(jié)置換術(shù)4例，椎體成形術(shù)3例，踝關(guān)節(jié)置換術(shù)3例，肘關(guān)節(jié)置換術(shù)1例，其他14例。

表1 402例患者的一般資料分析

2.2 尿潴留、泌尿系感染、重復(fù)留置與住院時(shí)間的關(guān)系 采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)探討尿潴留、泌尿系感染與住院時(shí)間的關(guān)系，結(jié)果顯示泌尿系感染、重復(fù)置管顯著增加患者住院時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

2.3 導(dǎo)尿管留置時(shí)間與尿潴留、泌尿系感染、重復(fù)留置的關(guān)系 由于導(dǎo)尿管留置時(shí)間為非正態(tài)分布，采用秩和檢驗(yàn)分析導(dǎo)尿管留置與尿潴留、泌尿系感染、重復(fù)留置的關(guān)系。結(jié)果顯示，導(dǎo)尿管留置時(shí)間長短與泌尿系感染相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。

表2 泌尿系感染、重復(fù)置管對(duì)住院時(shí)間的影響

表3 導(dǎo)尿管留置時(shí)間與尿潴留、泌尿系感染、重復(fù)留置的關(guān)系

2.4 泌尿系感染及其相關(guān)因素分析 以是否發(fā)生泌尿系感染為因變量，以患者性別、年齡、合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、合并泌尿系統(tǒng)疾病、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、留置導(dǎo)尿管保留時(shí)間、尿潴留為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，采用逐步向前法進(jìn)入方程，回歸分析結(jié)果顯示年齡、尿潴留發(fā)生、留置導(dǎo)尿管時(shí)間3個(gè)因素為泌尿系統(tǒng)感染的顯著預(yù)測變量，R2=0.357(見表4)。進(jìn)一步分析重復(fù)置管與尿潴留的影響因素，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示R2值較小，能夠預(yù)測相關(guān)結(jié)果的能力較弱。

表4 泌尿系感染影響因素的logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

3.1 骨科患者圍術(shù)期導(dǎo)尿管留置現(xiàn)狀 本研究留置導(dǎo)尿管402例，占骨科手術(shù)總數(shù)的16.86%，其中315例(78.36%)麻醉方式為全麻或腰麻。術(shù)后24 h內(nèi)拔除者269例(66.9%)；28例(6.97%)拔除導(dǎo)尿管后再次重復(fù)留置；32例(7.96%)術(shù)后發(fā)生尿潴留，17例合并泌尿系感染(4.23%)。留置導(dǎo)尿管患者數(shù)量前5位的手術(shù)方式為頸/胸/腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)(22.64%)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(20.15%)、肱骨/股骨/脛骨閉合復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)(12.19%)、足外科的截骨矯形術(shù)(6.97%)、肩/髖/膝/踝關(guān)節(jié)鏡檢術(shù)(6.97%)。但手術(shù)時(shí)間與既往研究并不一致，手術(shù)時(shí)間2 h以上的為192例(47.8%)，一方面可能在臨床實(shí)踐中不同亞專業(yè)組對(duì)導(dǎo)尿管留置的指征及管理要求不統(tǒng)一，另一方面研究手術(shù)時(shí)間為手術(shù)開皮至手術(shù)結(jié)束時(shí)間(麻醉記錄單)，不包括患者離開病房至手術(shù)開始前及手術(shù)結(jié)束后在麻醉復(fù)蘇室的等待時(shí)間，可能會(huì)影響術(shù)前導(dǎo)尿管是否留置的選擇。

3.2 導(dǎo)尿管留置與否、留置時(shí)機(jī)及拔除時(shí)機(jī) 關(guān)于導(dǎo)尿管的留置問題，有學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)置換術(shù)后留置導(dǎo)尿管可以緩解尿潴留，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)[5]。但也有研究認(rèn)為隨著手術(shù)技術(shù)的革新，手術(shù)時(shí)間也大大縮短，留置導(dǎo)尿管不利于早期功能康復(fù)，明顯增加尿路感染、延長住院時(shí)間[6]。2016年，《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專家共識(shí)》指出，對(duì)于此類手術(shù)不常規(guī)留置，對(duì)于手術(shù)時(shí)間長(>1.5 h)、術(shù)中出血量多(失血超過5%或>300 mL)、同期雙側(cè)THA和TKA術(shù)后發(fā)生尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)安置導(dǎo)尿管預(yù)防尿潴留，但不應(yīng)超過24 h[4，7]。而對(duì)于脊柱手術(shù)，2017年《中國脊柱手術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專家共識(shí)》[8]指出應(yīng)根據(jù)不同的患者及手術(shù)特點(diǎn)進(jìn)行導(dǎo)尿，并盡早拔管，對(duì)男性、高齡、麻醉時(shí)間超過200 min等尿潴留高危患者，可適當(dāng)延長拔管時(shí)間。關(guān)于導(dǎo)尿管的留置時(shí)機(jī)問題，張姍姍、胡曉艷等指出，麻醉后留置可降低尿道黏膜刺激性，減少患者不舒適感和心理羞怯感[9-10]。但麻醉后留置是否會(huì)為手術(shù)室人員增加負(fù)擔(dān)也需進(jìn)行考慮。導(dǎo)尿管的留置與管理最佳實(shí)踐指出，手術(shù)后應(yīng)盡早拔除導(dǎo)尿管以減少泌尿道感染的發(fā)生率，最好在恢復(fù)室[7，11]。也有研究認(rèn)為[1]對(duì)于骨科手術(shù)后拔除導(dǎo)尿管的最佳時(shí)間應(yīng)為術(shù)后6 h，此時(shí)既能保證較高的排尿成功率，又不增加膀胱刺激征和急性尿潴留的發(fā)生率，而且能提高患者的舒適度。目前對(duì)于骨科一般術(shù)后人群，無特殊情況建議導(dǎo)尿管在術(shù)后24 h內(nèi)拔除[12]，拔除的最佳時(shí)機(jī)應(yīng)在膀胱完全充盈、有強(qiáng)烈尿意時(shí)進(jìn)行[13]。我科室常規(guī)接到留置導(dǎo)尿管醫(yī)囑后，夜班護(hù)士在術(shù)日晨進(jìn)行導(dǎo)尿管留置，術(shù)后責(zé)任護(hù)士及時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱鍛煉，無特殊病情變化者術(shù)后第一日上午由責(zé)任護(hù)士拔除。但隨著老年骨科的到來，老年人比例越來越多，其性別、年齡、多病共存狀態(tài)均會(huì)對(duì)排尿功能帶來一定的影響，這些也應(yīng)是我們拔除導(dǎo)尿管時(shí)間需要考慮的內(nèi)容[14]。

3.3 尿潴留、重復(fù)留置與泌尿系感染 研究結(jié)果顯示泌尿系感染、重復(fù)留置能顯著增加患者的住院時(shí)間，且延長的導(dǎo)尿管留置時(shí)間能夠顯著增加泌尿系感染的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過回歸分析，年齡、尿潴留發(fā)生、留置導(dǎo)尿管時(shí)間3個(gè)因素為泌尿系統(tǒng)感染的顯著預(yù)測變量。老年人隨著年齡的增長，機(jī)體功能降低，免疫力下降，增加了泌尿系感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。尿潴留是指膀胱在術(shù)后充盈時(shí)無法排空，這是骨科術(shù)后一種常見的并發(fā)癥，尤其是接受脊柱手術(shù)的患者[15]。既往研究顯示尿潴留的發(fā)生可與手術(shù)、麻醉、疼痛及患者自身的年齡、精神狀態(tài)、排尿習(xí)慣及膀胱逼尿肌無力有關(guān)[16-17]。一旦拔除導(dǎo)尿管后發(fā)展為尿潴留，可導(dǎo)致膀胱過度膨脹、逼尿肌損傷，不僅增加患者焦慮與不安情緒，更會(huì)因二次導(dǎo)尿造成對(duì)尿道的損傷，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)尿管長期留置于尿道膀胱內(nèi)，破壞了正常的生理環(huán)境，刺激、削弱了其對(duì)細(xì)菌的防御作用，增加了逆行感染的機(jī)會(huì)從而引起感染。導(dǎo)尿管留置時(shí)間的延長與尿路感染發(fā)生率呈正比關(guān)系，與既往研究一致[18]。謝海萍[19]在研究中指出女性、年齡>50歲、留置尿管、導(dǎo)尿管留置時(shí)間>7 d是骨科患者泌尿道醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。亞洲泌尿外科協(xié)會(huì)尿路感染診療指南[20]也同樣指出降低留置導(dǎo)尿管的時(shí)間是預(yù)防泌尿系感染的關(guān)鍵，介于此醫(yī)護(hù)合作以護(hù)士主導(dǎo)或基于醫(yī)療信息系統(tǒng)的各種拔管提醒機(jī)制被證明是有效的，且導(dǎo)尿管的集束化護(hù)理及感染控制流程均能降低感染的發(fā)生[21-22]。

綜上所述，骨科患者是否術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管以及留置、拔除導(dǎo)尿管的時(shí)機(jī)，泌尿系感染的防控都是需要醫(yī)護(hù)人員共同重視的問題。基于目前導(dǎo)尿管留置不規(guī)范的現(xiàn)狀，在今后的工作中應(yīng)結(jié)合快速康復(fù)和舒適護(hù)理的理念，進(jìn)行最佳實(shí)踐指南內(nèi)容的總結(jié)與證據(jù)轉(zhuǎn)化，完善導(dǎo)尿管管理制度，建立標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程及患者的宣教手冊，提高患者滿意度，促進(jìn)快速康復(fù)[23]。由于本研究采用回顧性研究方法，通過信息系統(tǒng)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行提取，相關(guān)資料收集并不全面，如術(shù)后導(dǎo)尿管的留置具體時(shí)間及拔除時(shí)間沒有精確到小時(shí)和分鐘，而以天數(shù)來計(jì)算，可能會(huì)影響分析結(jié)果。另外筆者認(rèn)為文中狹義的手術(shù)時(shí)間并不能真正的反映患者的等待時(shí)間，且圍術(shù)期患者的心理狀態(tài)也可能影響導(dǎo)尿管是否留置的選擇，需要進(jìn)一步前瞻性的研究進(jìn)行探索。