傳奇與貢獻(xiàn)
——膝關(guān)節(jié)大師John N.Insall

江璐，楊久山

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014)

作為當(dāng)代骨科醫(yī)師，無論是從事關(guān)節(jié)置換、保膝還是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，都不會(huì)對(duì)這些概念感到陌生：美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(knee society score，KSS)、美國特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery，HSS)評(píng)分、全髁膝、Burstein假體、Insall指數(shù)、高位髕骨等。而這些都與20世紀(jì)著名的英國骨科大師John N.Insall息息相關(guān)。

John N.Insall是現(xiàn)代著名的膝關(guān)節(jié)外科專家。他因在人工膝關(guān)節(jié)領(lǐng)域的卓越貢獻(xiàn)——研制和推行了多種膝關(guān)節(jié)假體而享譽(yù)世界。除了人工膝關(guān)節(jié)之外，Insall教授在截骨治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定以及膝關(guān)節(jié)韌帶重建等方面也頗有建樹，他提出的許多理念和方法是當(dāng)今保膝及運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的雛形。

1930年，Insall教授出生于英國海濱小城伯恩茅斯(Bournemouth)[1]。他20多歲時(shí)先后畢業(yè)于劍橋大學(xué)與倫敦醫(yī)學(xué)院，在肯特(Kent)與倫敦繼續(xù)接受醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，隨后作為普外科及骨科住院醫(yī)師赴加拿大蒙特利爾(Montreal)工作。完成HSS獎(jiǎng)學(xué)金項(xiàng)目后，Insall在美國度過了大部分職業(yè)生涯。35歲時(shí)，Insall晉升為HSS的主治醫(yī)師及膝關(guān)節(jié)組主任。1983年，Insall教授與其他創(chuàng)始人共同建立了膝關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)(the Knee Society)，并于1987年成為學(xué)會(huì)主席，如今為大家熟知的KSS評(píng)分離不開他的參與和設(shè)定。膝關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)為整理總結(jié)及紀(jì)念他的貢獻(xiàn)，特設(shè)Insall獎(jiǎng)來表彰臨床技術(shù)相關(guān)的研究。1991年，他與Dr.W.Norman Scott、Michael A.Kelly和Peter D.McCann共同創(chuàng)立了ISK(Insall-Scott-Kelly)矯形外科與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)院。1996年，66歲的John Insall被聘為阿爾伯特·愛因斯坦醫(yī)學(xué)院矯形外科臨床教授。

Insall教授對(duì)骨科手術(shù)尤其是膝關(guān)節(jié)領(lǐng)域的貢獻(xiàn)富有傳奇色彩。他的研究活躍于The Journal of Bone and Joint Surgery雜志四十余年，即便2000年去世后，他指導(dǎo)、參與的研究成果仍在國際骨科雜志上面世。Insall教授的臨床研究始于脛骨外翻截骨治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，隨后還報(bào)道了髕骨軟化癥、髕骨軌跡不良的治療經(jīng)驗(yàn)以及股四頭肌成形術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、髂脛束移植重建前交叉韌帶等。他與骨科同仁Dr.Norman Scott共同創(chuàng)作了《膝關(guān)節(jié)手術(shù)學(xué)》，現(xiàn)已出版到了第3版，是Insall一生中最杰出、最經(jīng)典的著作。

Insall教授最為大眾所熟知的是他在膝關(guān)節(jié)置換領(lǐng)域的貢獻(xiàn)。從全髁膝的引入到Burstein假體，再到率先提出全膝關(guān)節(jié)置換中交叉韌帶的切除及軟組織松解。他創(chuàng)造了容錯(cuò)性較大的關(guān)節(jié)置換技術(shù)，拯救了無數(shù)可能殘疾的患者，幫助他們回歸到正常生活。Insall教授設(shè)計(jì)了活動(dòng)平臺(tái)全膝置換的關(guān)節(jié)假體，發(fā)明了可允許較大屈膝角度的固定平臺(tái)進(jìn)行全膝置換，可謂別具匠心，才華橫溢。

除了發(fā)明假體、革新手術(shù)技術(shù)之外，Insall教授還格外關(guān)注手術(shù)后的長期隨訪研究，特別是不同患者群體的術(shù)后臨床效果。1989年，Insall教授與同事發(fā)表了對(duì)9名帕金森病患者12例初次全膝置換的臨床研究。在平均4.3年的隨訪中，9例在HSS評(píng)分系統(tǒng)中達(dá)到優(yōu)秀，3例達(dá)到良好。Insall教授的研究證明了全膝置換可以減輕帕金森患者的疼痛、改善他們膝關(guān)節(jié)的功能[2]，這在當(dāng)時(shí)是突破性的。同年，Insall教授的文章指出，進(jìn)展期銀屑病患者全膝置換感染率更高，因此在圍手術(shù)期及長期隨訪中應(yīng)最大限度地采取預(yù)防手段[3]。Insall教授對(duì)全膝置換患者的一項(xiàng)10年隨訪研究顯示，肥胖患者與非肥胖患者的KSS評(píng)分相當(dāng)，且由于肥胖患者術(shù)前評(píng)分較低，術(shù)后評(píng)分改善優(yōu)于正常體重患者[4]。

目前，膝關(guān)節(jié)適應(yīng)證的選擇中患者的年齡仍是熱議話題。20世紀(jì)70年代起，Insall教授等人對(duì)84名較年輕、活動(dòng)較多的患者(平均年齡51歲，年齡范圍22～55歲)的108例全膝置換進(jìn)行平均8年的隨訪，是當(dāng)時(shí)對(duì)年輕全膝置換患者隨訪時(shí)間最長的研究，并在學(xué)界首次使用Tegner與Lysholm評(píng)分系統(tǒng)量化研究患者術(shù)后的活動(dòng)度與運(yùn)動(dòng)能力，這批患者在隨訪期內(nèi)達(dá)到了生存率94%的滿意結(jié)果。Insall教授與同事總結(jié)，年輕患者全膝置換良好的生存率得益于更厚的假體、骨水泥固定以及注意假體和軟組織的平衡[5]。

全膝置換術(shù)后疼痛、撞擊、關(guān)節(jié)僵硬時(shí)有發(fā)生，1997年，他所在的團(tuán)隊(duì)報(bào)道了關(guān)節(jié)鏡在全膝置換術(shù)后的應(yīng)用，鏡下成功診斷了所有軟組織撞擊與假體松動(dòng)、磨損，并成功治療了73%的患者而無復(fù)發(fā)，為后來者提供了良好的指導(dǎo)[6]。這些全膝置換領(lǐng)域的研究成為很多未來研究用以參照的金標(biāo)準(zhǔn)。

在Insall教授所處的時(shí)代，保膝領(lǐng)域尚未有今天的蓬勃發(fā)展，但對(duì)脛骨高位截骨術(shù)的研究已初具雛形。Insall教授回顧性研究了1979—1991年間進(jìn)行脛骨高位截骨術(shù)的患者[7]，其中許多患者術(shù)后需進(jìn)行跑跳等運(yùn)動(dòng)，這些運(yùn)動(dòng)在人工關(guān)節(jié)置換后可能會(huì)造成假體的損壞，所以選擇截骨手術(shù)更為安全和適宜。隨訪中82%的患者表示該手術(shù)療效達(dá)到了他們的預(yù)期，如果再次面臨相同的病情，他們依然會(huì)選擇接受截骨保膝手術(shù)。有趣的是，出于對(duì)腿部外觀的考慮，當(dāng)時(shí)的醫(yī)生極少推薦女性行脛骨高位截骨術(shù)，以免留下較明顯的瘢痕，因此隨訪研究的患者均為男性。如今的截骨保膝手術(shù)中，女性患者的數(shù)量已經(jīng)十分可觀了。早在1989年，他的研究已關(guān)注了脛骨高位截骨術(shù)后髕骨位置的改變，且發(fā)現(xiàn)術(shù)后髕骨位置降低與全膝置換翻修無明顯聯(lián)系[8]。

從事運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的骨科醫(yī)師無疑對(duì)Insall-Salvati指數(shù)耳熟能詳，這個(gè)用來衡量髕骨高度的參考值，是John Insall與Eduardo Salvati于1971年測量并總結(jié)114例正常膝關(guān)節(jié)得出的標(biāo)準(zhǔn)(見圖1～2)。他們?cè)O(shè)想，一個(gè)實(shí)用的髕骨高度參數(shù)應(yīng)滿足以下三個(gè)原則：(1)應(yīng)簡潔易于操作，也要精準(zhǔn)；(2)可在常規(guī)的膝關(guān)節(jié)X線片上測量，側(cè)位通常屈曲20°～70°；(3)該參數(shù)與膝關(guān)節(jié)或X線片本身的大小無關(guān)。Insall與Salvati發(fā)現(xiàn)，髕韌帶長度與髕骨長度平均比值為1.02，并將超出此數(shù)值20%的情況稱為高位髕骨[9]。次年，Insall教授報(bào)道77例復(fù)發(fā)性髕骨脫位，發(fā)現(xiàn)高位髕骨通常見于復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者，而髕韌帶與髕骨長度的比值，也即今天所說的Insall指數(shù)，為脛骨結(jié)節(jié)移位的必要性以及移位距離提供了指導(dǎo)[10]。此外，他在髕股關(guān)節(jié)疼痛與髕骨軌跡方面的研究，也為后來髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的診斷與治療奠定了基礎(chǔ)[11-12]，而對(duì)于全膝置換術(shù)后髕骨脫位的患者，也根據(jù)病因進(jìn)行了股四頭肌重建、外側(cè)韌帶松解等治療[13]。

Insall教授不僅手術(shù)技術(shù)廣受贊譽(yù)，對(duì)教學(xué)也同樣滿懷熱忱。他帶教了60余名骨科醫(yī)師，其中許多成為了世界知名的專家。為表示對(duì)Insall教授的敬意，他的學(xué)生們成立了Insall俱樂部，大家每年聚會(huì)分享經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)關(guān)節(jié)置換的技術(shù)進(jìn)步。在國際會(huì)議發(fā)言時(shí)，他采取視頻展示方式代替?zhèn)鹘y(tǒng)的投影片，演講清晰、準(zhǔn)確、引人入勝。

圖1 膝關(guān)節(jié)側(cè)位片測量各參數(shù)示意圖[9] 圖2 測量114例正常膝關(guān)節(jié)的髕韌帶長度與髕骨長度之比[9]

據(jù)熟悉Insall教授的人回憶，他是一位善良友好的紳士，是同事與朋友的楷模。除了手術(shù)、教學(xué)與研究，他的個(gè)人生活也豐富多彩。得益于平日博覽群書，他可以與人討論任何話題。如果與人意見不一，Insall教授不會(huì)咄咄逼人，卻能以沉默和風(fēng)度四兩撥千斤。業(yè)余時(shí)間，他喜歡打高爾夫球，并指導(dǎo)糾正別人不正確的揮桿姿勢。Insall教授自己的揮桿克制而優(yōu)雅，他打的短桿有一種外科手術(shù)般的精準(zhǔn)，恰似他工作的風(fēng)格。

20世紀(jì)末，69歲的John Insall被診斷為轉(zhuǎn)移性肺癌。在生命最后的日子里，John表現(xiàn)出了非凡的毅力與尊嚴(yán)。他從不怨天尤人，一如既往積極活躍地面對(duì)生活。在去世前一年，他與摯愛的妻子Mary Insall搬回了康涅狄格州(Connecticut)海邊。身體狀況允許時(shí)，他會(huì)到海邊散步，如饑似渴地讀書，或陪伴他的孫子。他依然享用佳肴美酒，給學(xué)生提供忠告，直到走到生命盡頭。這位被后人譽(yù)為“現(xiàn)代人工膝關(guān)節(jié)之父”的傳奇醫(yī)生，于2000年末平靜地去世，為他的妻子Mary、女兒Amanda、兒子John H.、孫子John E.以及無數(shù)朋友、學(xué)生、全世界滿懷感激的患者所緬懷紀(jì)念。

讀史以明鑒。Insall教授的創(chuàng)新精神、執(zhí)著的態(tài)度、淵博的知識(shí)以及對(duì)生活的熱情，都值得后來者學(xué)習(xí)。作為當(dāng)代的骨科醫(yī)師，應(yīng)了解自己專業(yè)中前人所做的貢獻(xiàn)，站在巨人的肩膀上不斷總結(jié)思考、精進(jìn)技術(shù)、深入研究、造福患者。同時(shí)，Insall教授也給我們樹立了良好的榜樣，激勵(lì)我們不僅要成為一名合格的骨科醫(yī)師，更應(yīng)成為一名善良、積極，熱愛生活的人，為身邊的同事、家人、朋友以及世人帶來歡樂與啟發(fā)。