兒童室性期前收縮的研究進展

楊曉斐 韓波

(山東第一醫科大學附屬省立醫院小兒心臟科，山東 濟南 250021)

室性期前收縮(PVC)是指希氏束及分支以下心室肌的異位興奮灶提前除極而產生的心室期前收縮，是兒童常見的室性心律失常類型之一。在所有PVC兒童中，70%以上是無癥狀的，多在體檢時發現，部分偶發PVC的兒童也可能有嚴重的癥狀。不伴有器質性心臟病的PVC患兒，預后一般良好；伴有器質性心臟病患兒，頻發PVC會增加猝死的風險。另外頻發PVC可致患兒心臟擴大、心功能降低，即引起PVC性心肌病[1-3]。

目前PVC的發病率約占兒童心律失常總數的26.3%～38.7%。在正常新生兒中PVC發病率為10%～15%，在健康青少年中為20%～35%，有器質性心臟病青少年中高達65%[4]。心室肌的提前除極是PVC的本質，因此，可導致心室肌提前除極的任何因素均為PVC的病因，如心肌炎、各種類型心肌病、先天性心臟病、左心室假腱索、心臟瓣膜病、致心律失常性右心室心肌病、長Q-T間期綜合征、心力衰竭、心臟腫瘤等；另外，洋地黃中毒、缺氧、酸中毒、電解質紊亂、麻醉、感染及精神刺激、緊張、焦慮、疲勞等亦可引起PVC[5-6]。PVC發生機制包括自律性異常、觸發活動和折返，折返是最常見機制。

1 PVC的起源部位

PVC可起源于左右心室的任何部位，心室流出道是最常見的PVC起源部位，其中又以右心室流出道最常見[7]。此外常見的起源部位還有二尖瓣環、三尖瓣環、心室束、乳頭肌、主動脈根部以及心室肌外膜等。據統計，在無器質性心臟病兒童中，起源于右心室的PVC約占80%，其中以右心室流出道(肺動脈瓣以下)居多[8]。

PVC的起源部位不同，其體表心電圖表現和電生理特點也各不相同，但與相鄰近區域起源的PVC心電圖具有一定的相似性，需要認真鑒別。張鳳祥等[9]歸納總結了PVC的心電圖特點、分類及起源定位，心電圖表現為左束支傳導阻滯圖形，提示PVC起源于右心室和心室流出道，心電圖表現為右束支傳導阻滯圖形，提示PVC起源于左心室。根據胸導聯移行結合各導聯QRS波形態特點也可初步判斷PVC的起源部位，然后再通過起搏標測和(或)激動標測進一步精確定位，有助于指導射頻消融，提高靶點消融效率和準確性。

研究表明心功能改變與PVC的起源部位有關，起源于心室流出道和心室束的PVC多不會引起心肌損傷及心肌病，部分起源于心室流出道的室性心律失常對兒茶酚胺敏感，且在聯律間期較短時，會引起細胞內鈣超載從而觸發惡性心律失常。研究發現，左心室起源的PVC患者在PVC負荷>20%時，右心室起源的PVC患者在PVC負荷>10%時，左心室射血分數(LVEF)明顯下降，起源于右心室的PVC因與心室正常收縮的起源部位不同步更易影響左心室功能，與起源于左心室的PVC相比，預后較差[10]。動物模型發現心外膜起源的PVC對心臟非同步收縮的影響較心內膜大[11]。此外，還有一部分PVC起源于心室交界區，心電圖形態與正常下傳的心室激動類似，多不會致心肌病及惡性心律失常。

來源于左心室流出道或右心室流出道的PVC患兒PVC負荷隨年齡增長而增高，相反，來源于分支的PVC患兒PVC負荷則隨年齡增長而下降。隨著兒童生長發育，左心室起源PVC大多自行消失，這類兒童不必要強烈干預，而右心室起源PVC則多持續存在，這類兒童需長期隨訪，定期監測患兒左心功能，警惕致心律失常性右心室心肌病的發生。

2 PVC的危險分層

Lown分級是室性心律失常最早的危險分層，Lown分級中的多源性PVC、R-on-T PVC危險程度較高。PVC伴有心肌病變、心功能降低時，畸形的QRS波群、ST段和T波異常可能進一步加重,其危險性亦明顯增加。研究證實在普通人群，頻發PVC可增加心血管風險和病死率。流行病學的研究顯示，運動試驗過程中出現頻發PVC的患者死亡率升高。此外，伴有嚴重低鉀、遺傳性離子通道病、心功能不全、猝死家族史、暈厥史的PVC患者，危險程度更高。2019年室性心律失常導管消融國際共識中指出，成年人PVC患者預后較差的影響因素包括：①潛在的器質性疾病；②PVC≥2 000次/24 h；③復雜PVC(二聯律、三聯律和非持續性室性心動過速)；④多形性PVC；⑤運動時PVC增加；⑥非流出道PVC(單形或形態略微不同)；⑦PVC的聯律間期短(R-on-T現象)；⑧QRS寬的PVC(常見于心肌病)[12-13]。若PVC兒童存在嚴重器質性心臟病、心功能不全、遺傳性離子通道病、電解質紊亂、藥物過量等情況，則發生心血管意外和死亡風險大大增加。

3 PVC性心肌病

長期頻發PVC可導致心肌病變，引起心臟擴大、心臟功能降低，表現為擴張型心肌病，稱為PVC性心肌病，應用抗心律失常藥物或者導管消融治療PVC，可逆轉此類兒童的心功能不全。PVC性心肌病目前多采用排除性診斷方式，需要排除造成頻發PVC的心臟病，并與伴有PVC的器質性心臟病相鑒別，如心肌炎、心肌病、心臟結節病、淀粉樣變等，心臟磁共振檢查能發現室壁運動障礙或心肌瘢痕，對鑒別診斷具有重要指導意義，有助于判斷預后[14-15]。此外，頻發PVC與心功能發生改變的時間順序對PVC性心肌病的診斷具有重要價值。

在成年人患者中，PVC介導的心肌病機制尚未完全清楚，在兒童患者中更是了解甚少。可能的機制包括心室收縮不同步(尤其是與左束支阻滯形態相關)、短配對間期引起的鈣調控異常，以及異位起搏后暫停引起的心室充盈異常[1,16-17]。

并非所有的PVC兒童都會繼續發展為心肌病，一些高負荷PVC的兒童可能沒有癥狀，并且從未出現任何心功能障礙。杜為等[18]討論了影響PVC誘發心肌病的危險因素，包括：①PVC負荷；②PVC起源；③PVC形態學、QRS時限、配對間期、插入性PVC；④PVC負荷晝夜節律變化；⑤癥狀以及持續時間；⑥性別；⑦發生在結構性心臟病患者的PVC性心肌病；⑧PVC性心肌病的發生機制。 BAMAN等[19]認為PVC負荷>24%是導致心肌病的獨立影響因素，對于預測心律失常性心肌病的發生具有極高的靈敏度和特異度(79%和78%)。也有研究發現PVC負荷>16%時即存在發生心肌病的風險，但是，目前尚未發現能夠誘發心肌病的PVC負荷的明確界值。對70例PVC消融患者進行的回顧性分析結果顯示，17例患者LVEF<50%，這些患者除了具有更高的PVC負荷外，還發現其PVC更多的是起源于右心室[10]。另有研究顯示PVC QRS波時限≥140 ms是左心室功能受損的獨立預測因素。ABADIR等[20]對47例心臟結構正常，PVC負荷≥10%的兒童進行4年隨訪，發現15%兒童存在輕度左心室功能不全，而且其心功能不全與聯律間期<365 ms呈顯著相關(診斷靈敏度85.7%，診斷特異度86.5%)。此外，有學者報道，頻發PVC需持續存在4年以上的時間，才可能繼發心功能損害。

4 治療方案和管理

PVC的治療包括藥物和經導管射頻消融治療。我國應用導管射頻消融術治療室性心律失常開始于1990年[21]，近年來，隨著標測設備的發展、技術的提高和對室性心律失常發生機制認識的不斷深入，導管消融的成功率逐步提高，并發癥發生率降低，成為室性心律失常包括PVC的有效根治方法。2006年《美國心臟病學會/美國心臟病協會/歐洲心臟病學會室性心律失常治療和猝死預防指南》誕生，該指南內容涵蓋了成年人PVC的診治方案，隨著室性心律失常導管消融技術的日臻成熟，相關指南或專家共識推薦不斷更新，適應證不斷擴大[12，22-26]，對PVC的病因、分類、起源、風險評估、藥物治療、導管消融及預后隨訪，并且已形成了一整套成熟完整的體系。同時2016年美國兒童和先天性心臟病電生理協會(PACES)聯合美國心律學會(HRS)發布了關于兒童射頻消融術的專家共識[27]，2017年我國中華醫學會心電生理和起搏分會小兒心律學工作委員會制定了中國兒童心律失常導管消融專家共識[28]，均涉及兒童PVC的射頻消融術，相對成年人，國內外關于兒童PVC的診治策略較欠缺，尚無完整診治方案。

如何選擇治療方案，需結合臨床了解是否伴有與PVC相關的器質性心臟病，注重去除造成PVC的誘因，同時治療基礎心臟病。如藥物或感染等所致的PVC，因為有明確病因，在去除病因和誘因后，PVC常可減少或消失，而不需要使用抗心律失常藥物(AAD)。此外，心臟原發病的輕重、是否存在血流動力學障礙、是否有進一步發展為惡性心律失常的可能性，也是判斷是否需要藥物治療的重要因素。目前臨床的治療策略包括控制原發病、通過藥物治療以抑制PVC及通過導管消融以減少或消除PVC等方面。對于無器質性心臟病的PVC兒童，如出現以下情況則考慮積極治療：①良性PVC，但經醫生反復詳細告知后，自覺癥狀仍不緩解；②無臨床癥狀，但左心功能下降或心臟擴大；③心室功能正常,PVC負荷≥10 000次/24 h；④PVC引發局灶觸發性室顫的兒童。對于有器質性心臟病的PVC兒童, 如出現以下情況則考慮積極治療：①存在自覺癥狀；②左心功能受損，若積極消除PVC可改善心功能；③植入心臟再同步治療起搏器/除顫器的兒童，頻發PVC干擾心臟再同步化治療，消除PVC可增加心臟再同步治療起搏器或除顫器的反應率。

4.1 藥物治療

藥物治療的目的是減輕PVC的癥狀，提高兒童的生活質量和預防嚴重的心律失常。以下幾種情況均需要進行藥物治療，伴有血流動力學改變、先天性心臟病術后、急性心肌炎、心肺復蘇后、持續性室性心動過速復律后、長Q-T間期綜合征、擴張型或肥厚型心肌病的PVC。

治療PVC的抗心律失常藥物主要包括普羅帕酮、美托洛爾、胺碘酮、索他洛爾、美西律、維拉帕米等。普羅帕酮屬Ⅰc類AAD，臨床應用較廣，由于具有負性肌力作用，因此不適用于有器質性心臟病的兒童，尤其是心功能降低的PVC兒童。β受體阻滯劑屬Ⅱ類AAD，對心肌病引起的PVC有效，可以減少主要心血管事件發生。胺碘酮屬Ⅲ類AAD，對鉀、鈉與鈣離子通道均有阻滯作用，是目前最有效的廣譜AAD，適用于有器質性心臟病兒童，尤其是心功能降低的PVC兒童，但該藥物存在甲狀腺功能異常、肝功能異常、肺纖維化、角膜色素沉著、靜脈炎等不良反應，選擇應慎重。索他洛爾屬Ⅲ類AAD，為非選擇性β受體拮抗藥，兼具Ⅱ、Ⅲ類藥物作用。成年人臨床研究表明，索他洛爾是治療室性心律失常最有效藥物之一，口服索他洛爾可明顯抑制心肌病的PVC和短陣室性心動過速, 總有效率達60%～70%。索他洛爾作為唯一兼具Ⅲ類抗心律失常藥物活性的β受體阻滯劑，抗心律失常作用強，適用范圍廣，患兒依從性強，在兒童心律失常的治療中，尤其是小兒難治性心律失常治療中，具有廣闊應用前景。

4.2 導管射頻消融術(RFCA)

對于藥物治療效果不理想而且不良反應大的PVC，RFCA是治療的另一策略。RFCA是將電極導管經股靜脈或股動脈送入心腔特定部位，釋放射頻電流導致局部心內膜與心內膜下心肌凝固性壞死，從而達到阻斷快速心律失常異常傳導束或起源點的心臟介入性技術。

頻發PVC的兒童，如果長期存在PVC≥10 000次/24 h，可能會發展成為PVC性心肌病。隨訪觀察選擇RFCA治療成功的頻發PVC兒童，超聲心動圖顯示左心室舒張末內徑明顯縮小，LVEF明顯提高，左心室功能顯著改善[29]。一項前瞻性觀察性隊列研究納入了80例頻發PVC合并LVEF下降的患者，平均PVC負荷為22%，LVEF≤50%，59%患者為男性，平均年齡53歲，RFCA后，53例患者(66%)成功實現了長期PVC的消除，LVEF以及NYHA心功能分級顯著改善[30]。一項評估RFCA治療右心室流出道起源的特發性PVC的Meta分析結果顯示，RFCA顯著降低了PVC負荷(平均降低97%)且顯著提高了LVEF(平均增加10%)，但該Meta分析的局限性是各項研究間存在顯著異質性[31]。2017年中國兒童心律失常導管消融專家共識指出，對于體質量≥15 kg，伴有相關癥狀的頻發PVC是導管消融的Ⅱa類指征[28]。2019年室性心律失常導管消融國際共識指出，對于心臟無病變、特發性流出道PVC，抗心律失常藥物無效或不能耐受或患者不愿接受藥物治療時，RFCA是有效的治療措施；對于伴有左心室功能障礙的PVC，建議進行RFCA[12]。人們已經認識到PVC誘發的心肌病重要性，且已經證明了通過消融改善左心功能的潛力。

LIP等[32]指出對特定患者是推薦應用抗心律失常藥還是RFCA取決于多種臨床因素,同時還要考慮患者意愿，提示導管消融最有可能起效的臨床變量包括：①單源性PVC；②頻發PVC(即PVC負荷>10 000次/24 h或者PVC負荷>總心搏數的10%～15%，具體閾值尚未達成共識)；③心電圖為左束支傳導阻滯圖形。董建增等[33]研究表明RFCA可有效根治PVC。丁燕生等[34]采用RFCA治療27例無器質性心臟病頻發PVC兒童，即刻成功率為92.59%，術后1周內復查動態心電圖PVC平均(590±354)次/24 h(均<1 000次/24 h)。研究表明，無器質性心臟病兒童的癥狀性頻發PVC在藥物治療無效或不能耐受藥物治療的情況下，RFCA治療安全、有效、成功率高，可避免長期用藥的不便和毒副作用，改善生活質量。吉煒等[35]對108例頻發PVC兒童采用三維CARTO3系統指導下的標測和消融，即刻成功率為96.3%，平均隨訪半年以上，復發率為4.8%，無重大手術相關并發癥發生。陶海龍等[36]采用RFCA治療三尖瓣環游離壁起源的PVC，取得良好效果。目前兒童三尖瓣環PVC RFCA的研究較少,歐振恒等[37]報道1例兒童體表心電圖酷似右心室流出道PVC圖形，術中證實為三尖瓣環12：00位置起源鄰近希氏束的PVC，通過Carto三維標測指引成功消融治療。黃尾平等[38]報道了27例起源于左側希氏-浦肯野系統的PVC患者，RFCA時以標測到最早的收縮前期束支電位行RFCA是安全有效的。多中心的臨床研究表明左心室乳頭肌的RFCA效果不易徹底，左心室消融總體成功率低于右心室，所需輻射曝光時間也長于右心室，提示左心室起源PVC消融難度大于右心室。

PVC的RFCA治療一般安全，兒童期RFCA危險性與成年人相同，但對于一些特殊起源部位PVC存在風險。如主動脈根部起源的PVC可能存在損傷冠狀動脈口部風險，在放電前需要評價靶點與冠狀動脈口部相對距離。在消融無冠竇或三尖瓣環前壁起源的PVC時要十分警惕，避免損傷希氏束。另外，消融心外膜起源的PVC時，消融導管需要進入冠狀靜脈竇分支，應輕柔操作，最好應用冷鹽水灌注消融導管并且降低消融的功率和溫度，避免穿孔。

與成年患者相比，兒童RFCA的并發癥無明顯增加，美國兒科電生理學會根據RFCA注冊資料，統計主要并發癥發生率為2.9%，包括出血、感染、心臟瓣膜損傷、房室傳導阻滯、心臟穿孔、腦栓塞和冠狀動脈痙攣。

4.3 隨訪

PVC兒童需長期隨訪，行動態心電圖和超聲心動圖檢查，以便及時診治。根據2019年室性心律失常導管消融國際共識，PVC≥500次/24 h的兒童，應進一步評估，以排除任何潛在的器質性心臟病；無臨床癥狀且心功能正常的頻發PVC兒童，選擇藥物治療者和觀察者均應該長期隨訪，3～6個月/次；對RFCA的兒童，常規術后1、3、6、12個月進行隨訪。

總之，PVC是兒童常見的心律失常，長期的頻發PVC可引起左心室功能障礙和心肌病，藥物治療可以抑制PVC，RFCA適用于頻發PVC和左心室功能障礙的兒童，已逐漸成為PVC性心肌病兒童的一線治療方法，尤其對于右心室流出道的PVC兒童。