李仝教授防治乳腺癌放射性皮膚損傷經驗

毛萬鵬 宋鳳麗 康 寧 孫 穎 高 辰 李 仝

1.北京中醫醫院順義醫院腫瘤科，北京 101300；2.北京中醫藥大學第三附屬醫院腫瘤科，北京 100029

乳腺癌已成為女性發病率最高的惡性腫瘤。2018 年全球腫瘤流行病統計數據[1]和2015 年我國癌癥數據[2]分析顯示，乳腺癌發病率位居女性罹患癌癥首位，并呈現上升和年輕化趨勢。根治手術是目前治療乳腺癌的有效方法，術后患者常需行輔助放射治療，以根除保乳術后或乳房切除術后的殘留腫瘤灶[3]，降低局部復發風險和提高總生存率。放射治療產生的電離輻射在治療過程中不僅會殺滅腫瘤細胞，還會對正常細胞產生生物效應及破壞作用，使放射治療患者的皮膚產生不同程度的放射性損傷[4]。放射性皮膚損傷是乳腺癌術后輔助放療患者最常見的并發癥，不僅會降低患者生活質量，同時也是導致放療中斷的重要因素。李仝教授現為國家中醫藥管理局“十二五”腫瘤重點專科學術帶頭人、北京市中醫管理局首屆中醫藥學術帶頭人、北京中醫藥大學博士研究生導師，長期從事腫瘤、血液病專業的臨床和科研工作，擅長應用中西醫結合方法開展臨床診療工作，探討中醫藥減輕患者在化療、放療等過程中出現的毒副作用，在增強腫瘤細胞對化療藥的敏感性及對腫瘤細胞的多藥耐藥逆轉方面有較為豐富的經驗和研究，對乳腺癌放射性皮膚損傷的防治更是獨具特色。筆者有幸跟師學習，現將李仝教授防治乳腺癌放射性皮膚損傷經驗淺析如下，以供同道參考。

1 病因病機

1.1 燥熱邪氣，傷津灼膚

放射性皮膚損傷為放射治療出現后新產生的外來毒邪，中醫學上尚缺乏統一的認識，根據其癥狀屬于中醫里瘡瘍、火癍瘡、燙傷、燒傷、丹等范疇[5-6]?，F代部分醫家認為放療引起的“放射損傷”的病因當屬“火邪”“熱毒”[7]。李仝教授根據金代劉完素《素問玄機原病式》提出的“諸燥枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”理論，結合臨床中放射治療患者全身常伴隨明顯的口干、咽干、鼻干等枯涸干勁表現，照射野皮膚可見的皮膚干燥、瘙癢、脫屑、紅腫灼痛、潰爛等外象，綜合舌脈多舌紅、少苔，脈弦細均符合中醫六淫燥熱之邪致病的證候特點，認為放射線為燥熱之邪。乳腺癌術后及化療后的體虛患者尤其明顯。后世總結的金代劉完素“六氣皆從火化”認為，燥與火之間關系更為密切，常因不同的條件及因素，如病程發展、患者體質的差異、治療用藥的寒熱補瀉、護理措施的恰當與否等，會引起其性質的互相變化或轉化[8]；并認為：“蓋風熱火，同陽也。寒燥濕，同陰也。然燥金雖屬秋陰，而異乎寒濕，反同其風熱也。……皆能偏助狂火而損真陰。陰中伏火，日漸煎熬，血液衰耗，使燥熱轉甚，而為諸病。在外則皮膚皴揭，在上則咽鼻生干，在中則水液衰少而煩渴?！眲⑼晁卣J為，燥同于火熱，視為陽邪，是因其有肅殺、收斂、剛勁等性質；燥屬金，燥氣勝，則火熱之邪來克伐，因此則從火化，“己亢太過極，則反似勝己之化”，因此燥邪其性屬陰，但經傳變后其性屬陽。后世部分學者將其視為“體陰而用陽”[9]，其發病不同于火熱之邪致病，更能突出放射性損傷的動態演變過程。

1.2 伏而發病，遷延難愈

伏邪理論最早見于《黃帝內經》，后發展于金元，成熟于明清[10]。伏即指人體感受外邪當時并不立即發病，而是邪氣伏藏于體內逾時發病[11]。六氣皆可伏，而陰邪主靜，易于伏藏，燥邪體陰。伏邪的發病與機體正氣的強弱關系密切[12]。乳腺癌本身是一種消耗人體正氣的疾病，加上手術、化療等治療手段，正虛的基礎上進一步加重正氣的消耗，在輔助放射治療過程中，讓燥熱邪氣有了得以潛伏的機會。邪入人體，致病力不足，隱匿于機體中，直至病邪日盛，正氣與之相抗爭。此外邪氣伏藏體內并非僅僅藏伏，而是對機體正氣不斷削弱，正虛則邪易感進而發病，是以《靈柩·百病始生》篇曰：“兩虛相得，乃客其形?！眳怯挚梢仓赋觥罢龤庥鷵p，邪氣愈伏”。從發病看，“伏燥之邪”感邪不即發病，過時而發。放射性皮膚損傷發生時間常見于始行放療的2～3 周[13]。從證候看，“伏燥之邪”初起即見身熱煩渴、舌紅苔黃甚至舌絳無苔等里熱或里虛證候。從病機傳變來看，“伏燥之邪”是由里達外，或進一步內陷深入。“伏邪”則病情重，反復發作，直到“伏邪”透盡方愈。部分患者放射腫瘤協作組（RTOG）急性放射損傷分級標準的Ⅲ、Ⅳ級皮損有病程時間長、遷延難愈的特點。放射治療過程中，表里同證，表證可輕微隱匿，羈留不去，“伏邪”因放射性外毒照射的引動而反復發作。因此，正氣虧虛，燥熱邪氣，伏而發病，內外合邪是基本病機，而本虛標實則貫穿整個疾病始終。

2 分期辨治，內外結合

李教授認為，放射性皮膚損傷根據不同階段的臨床特點可分為放療前期、放療期、放療后期，應注意分期論治。放療前期患者常因手術、化療等治療導致正氣虛，善用扶正培本法以期增強機體抗病能力，恢復機體的平衡狀態。放療期針對皮膚損害，重視內治與外治相結合，內治據其演變特點在益氣養陰潤燥的基礎上，兼以疏肝解郁、活血通絡。外治法以清熱活血、散瘀止痛為法，能“補內治之不及”而“與內治并行”。放療后期，部分患者燥邪內陷伏于體內，繼予補虛清熱透解伏邪，聯合西醫治療手段。

2.1 放療前期

乳腺癌本身消耗人體正氣[14]。加之手術、化療等治療后，正氣進一步消耗。因此放療前期常調補全身，尤其注重調理肝脾腎，同時調節人體陰陽、氣血、臟腑、經絡功能的平衡穩定，以提升人體正氣，增強抗邪能力。扶正常用方劑為玉屏風散、薯蕷丸、四君子湯、八珍湯、柴胡疏肝散等。《醫經溯洄集·四氣所傷論》中記載：“邪氣之傳變聚散不常，及正氣之虛實不等故也?！碧搫t使病邪內陷，不宜鼓邪外出。扶正即抗邪，育陰即抑陽，可未病先防。

2.2 放療期

放射線之燥熱邪氣致病，侵于皮毛，灼傷津液，可見汗出減少、皮膚干燥；邪入于營血，血熱互結，溢于肌表，則可見皮膚紅斑、瘙癢、脫屑；血熱灼傷經絡，氣血凝滯，經絡阻塞不通而皮膚紅腫灼痛；隨著放射量增加，燥熱之邪犯里，火熱熾盛，蘊結成毒，熱盛則肉腐，加之瘀血內郁，脈絡不通，出現皮膚黏膜紅腫潰瘍，疼痛難忍。

2.2.1 內服法 治療上以益氣養陰潤燥為基本大法，輔以清熱解毒、活血化瘀之法祛邪。李仝教授治療放射性損傷多以生脈散、增液湯為主方進行加減，增液養陰。生脈散有“精不足者，補之以味”之意。人參、麥冬、五味子三藥合用，一補一潤一斂，益氣養陰，生津止渴，使氣復津生，汗止陰存，氣充脈復[16]。增液湯雖為“增水行舟”代表方，但其不僅僅局限于腸燥津虧便秘之證，也可以運用于五臟陰液虧虛諸病證[17]。放射性治療是針對局部的治療方法，所以在放療過程中可適當選用清熱解毒抗腫瘤的中藥不僅能達到全身治療的目的，還可以很好地減輕放療的不良反應。放射損傷在養陰潤燥的同時可輔以清熱解毒、活血化瘀。

2.2.2 外治法 中醫認為，肺主皮毛，急性放射性皮炎的損害表現在皮膚反應，故多采用入肺經輕清之品。楊文博等[18]在李教授指導下應用加味四妙勇安湯加減（金銀花30 g、玄參30 g、當歸20 g、生甘草10 g、生黃芪30 g、連翹30 g、蒲公英30 g、紫草30 g、冰片10 g）制成油劑外用，藥物可以直達病所。方中金銀花辛散苦泄，清熱解毒，消散癰腫，為瘡癰要藥；當歸養血活血，活血通脈而止痛；玄參瀉火解毒，滋補腎陰；甘草清解百毒。在原方基礎上加用黃芪益氣，連翹歸心經，且“諸痛癢瘡，皆屬于心”，清心火，解毒散結消腫，透熱轉氣，為“瘡家圣藥”；紫草清熱涼血，活血消癰解毒；蒲公英清熱解毒，消癰散結，清利濕熱；三藥為清熱解毒涼血活血之品，以冰片為使藥，清熱消腫止痛，防腐生肌止癢，芳香透達，引藥透皮直達病所。諸藥共用，外治急性放射性皮膚損傷處，以清熱解毒活血、散結消瘀止痛。

內外合治，內滋陰液，消燥邪，外解毒散瘀，復氣陰之共濟，共奏滋陰清燥散邪之功，則諸燥之癥可破矣。

2.3 放療后期

乳腺癌輔助放射治療患者腋窩、乳房下垂褶皺等部位皮膚癥狀往往較嚴重，可能與這些部位皮膚組織較薄，溫暖潮濕且易發生摩擦，不易暴露透氣有關，同時與術中切除患側乳腺組織，淋巴結清掃，甚至部分胸肌切除，術后血液供應差有關。放療后期部分患者，多燥熱未清，余毒內伏，燥熱邪盛，邪盛肉腐，出現潰瘍、出血等，致使正虛邪戀，纏綿難愈。石玉春[19]認為治療上應繼以清熱，漸漸補虛，陰液足則燥自除。邪輕者每伏而后發，正盛者能抗邪而即發，正虛者易留邪而后發[20]。李教授認為部分患者正虛燥邪內伏，繼予內外合治補虛扶正、清熱透解伏邪，部分較嚴重患者需聯合抗炎、清創、止血、移植等手段中西醫結合治療。

3 調暢情志，形神合一

乳腺癌患者多存在不同程度的身心問題，術后因乳房的殘缺對女性的形體美破壞較大，治療伴隨的軀體不適，社會生活中角色轉變等使女性自尊心受損，產生自卑、精神抑郁、憂愁焦慮、恐懼、絕望等心理障礙和負面情緒，嚴重影響乳腺癌患者的生活質量及心理健康[21-23]。諸多研究證實[24-25]，焦慮、抑郁等負性情緒不僅影響患者的生理功能，而且影響患者的內分泌和免疫功能，還會降低治療效果及依從性，使患者面臨較多的并發癥，延長治療期，甚至使病情加重或惡化?！锻饪普凇费裕骸皯n郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經絡痞澀，聚結成核?！敝赋銮橹緝葌?、憂思郁怒是致病的重要因素。李教授認為正氣的強弱與情緒因素關系密切，不良情緒和精神狀態對患者免疫系統有抑制作用，在治療中注重人文關懷，多傾聽患者的想法，交流與溝通，真正理解患者的感受，調攝情志，叮囑患者要放松心情，減輕不良情緒，樹立戰勝疾病的信心，增強機體抗病能力，提高治療依從性，對幫助其盡早恢復身心健康存在積極意義。中藥方面可以疏肝解郁、行氣散結為法來調理情志，往往可以起到事半功倍的效果。

4 病案舉隅

患者，女，53 歲，平素情緒抑郁、心煩。2019 年4 月因右乳外上象限腫物行彩超下穿刺活檢確診右乳局部浸潤性癌，行新輔助化療4 個周期，化療后行外科手術治療，T2N2M0Ⅲa 期，三陰性型，術后輔助化療2 個周期?；颊邤M行輔助放療，2019 年9 月30 日于北京中醫藥大學第三附屬醫院腫瘤科李教授門診就診?？滔掳Y見：乏力，氣短，納少，兩脅肋脹痛，善太息，眠差，舌質淡，苔白，脈細弱?？紤]患者化療及手術后，正氣虧損兼肝郁氣滯。中醫診斷：乳巖，氣虛兼氣滯證。治法：疏肝解郁兼補氣。用藥組成：黃芪30 g、黨參30 g、炒白術10 g、茯苓10 g、當歸10 g、柴胡9 g、陳皮10 g、白芍10 g、雞內金10 g、甘草6 g。14 劑，水煎服，日1 劑，早晚各1 次。

2019 年10 月24 日二診，放療期間（2019 年10 月7 日至2019 年11 月1 日）：訴乏力、氣短較前好轉，口干，咽干，尿赤，大便干，舌紅，苔少，有裂紋，脈沉細。胸壁照射野處皮膚可見片狀紅斑，皮膚干燥，瘙癢、脫屑、紅腫灼痛；治則：益氣養陰潤燥、降逆散結。內服處方：增液湯合參苓白術散加減，用藥如下：太子參30 g、麥冬15 g、生地黃15 g、生黃芪20 g、陳皮9 g、當歸15 g、竹茹10 g、沙參10 g、石斛10 g、玄參20 g、天花粉15 g。7 劑，煎服法同前。外予加味四妙勇安油劑外用，放療前后均敷于照射野皮膚?；颊叻幒笕戆Y狀較前緩解，局部皮膚癥狀未見明顯加重。之后一直隨診，隨證加減，病情相對穩定。

2019 年11 月15 日三診，放療后：患者胸壁照射野處皮膚可見暗紅色斑，未見脫皮、潰爛，仍有口干、咽部不適。采用增液湯合沙參麥冬湯加減，方藥如下：太子參30 g、生地黃20 g、麥冬15 g、生黃芪20 g、沙參15 g、玉竹10 g、生甘草6 g、冬桑葉10 g、麥冬15 g、生扁豆10 g、花粉10 g、紅花10 g。14 劑，煎服法同前。外繼予加味四妙勇安油劑外用。

2019 年12 月10 日四診，患者胸壁放射性皮損可見少量色素沉著，口干、咽部不適明顯好轉，情志舒暢。

按：乳腺癌多療程化療及手術后，擬行放射治療，放療前期正氣虧損，治則以扶正培本為法；放療期予益氣養陰潤燥、降逆散結；放療后予補虛扶正、清熱透解伏邪。另外，放射損傷在養陰潤燥的同時可輔以行氣解郁、清熱解毒、活血化瘀。陰傷、燥熱邪毒、血瘀三者是一組矛盾的共同體，臨證用藥不可顧此失彼。

5 小結

李仝教授對乳腺癌放射性皮膚損傷的治療常以局部與全身治療相結合，全身治療常以益氣養陰潤燥為法，局部則以清熱解毒散結、活血消瘀止痛為主，結合放療期間各個階段特點，分期辨治，臨床上取得了滿意療效。然而，乳腺癌放射性皮膚損傷的發生機制尚未完全明確，個體之間不良反應出現的嚴重程度亦有所差別，仍需對其進行深入思考和研究，辨證施治仍是最基本的治療原則。