賈立群教授從“膽主決斷”的視角論治惡性腫瘤經驗介紹

梁婉嫻 張鋰泰 婁彥妮 賈立群

1.北京中醫藥大學臨床醫學院，北京 100029；2.中日友好醫院中西醫結合腫瘤科，北京 100029

膽是六腑之一，貯藏膽精，中醫理論中的“膽”，除了貯藏排泄膽汁之外，還有“膽主決斷”的功能，與情志調節密切相關，膽病狀態下，會出現焦慮、抑郁等情志異常。患者與膽相關的情志變化，對腫瘤的發生、發展和預后有著重要的影響。一方面，大量中醫古籍中記載了情志失調導致腫瘤的文獻，如《外科正宗》云“乳巖由于憂思郁結，所愿不遂，肝脾氣逆，以致經絡阻塞，結積成核”，《景岳全書》言“噎膈一證，必以憂悉思慮，積勞積郁”，表明憂慮可促進食管癌的發生；另一方面，腫瘤病情對患者造成精神壓力，在治療過程中，疾病本身帶來的痛苦及長期放化療等抗腫瘤治療使患者產生焦慮、抑郁、恐懼等負性情緒[1-2]。我國惡性腫瘤患者的焦慮、抑郁發病率明顯高于正常人群[3-4]。近年來現代醫學向社會-心理-生物醫學模式轉化，中醫情志理論在腫瘤防治中的作用和意義受到國際中西醫腫瘤專家的關注。基于此，賈立群教授從“膽主決斷”的視角切入，論治、防治腫瘤。

1 “膽主決斷”的生理與病理

1.1 “膽主決斷”的理論內涵

膽主決斷，出自《素問·靈蘭秘典論》“膽者，中正之官，決斷出焉”。膽的生理意義如下：①對膽汁的決斷。即儲存和疏泄膽汁的作用。②對情志的決斷。膽精屬實質，屬陰；膽氣屬功能，屬陽。膽對情志的決斷通過膽氣實現，分為兩個方面：作出正確判斷和決定的能力；膽對情志的取舍，避免焦慮、抑郁等負性情緒的累積。《素問·六節藏象論》言“凡十一臟取決于膽”，膽決斷正常，則氣機通暢調達，五臟六腑功能正常。

1.2 膽失決斷的癥狀

賈立群教授指出，“膽主決斷”在病理上的特有表現為善太息而口苦癥狀。《靈樞·邪氣臟腑病形》 曰：“膽病者，善太息，口苦，嘔宿汁，心下澹澹，恐人將捕之，嗌中吤吤然，數唾。”膽病在軀體癥狀主要表現為氣機不舒，膽氣不利，出現嘆氣、口苦；心理癥狀為心悸怯懦、恐懼害怕。口苦作為膽氣不利以及膽液排泄不暢隨胃氣上逆的癥狀，是膽病的重要提示；若僅為肝氣郁結則無口苦癥狀。

由于臟腑有陰陽配屬關系，肝膽同病并不少見。膽功能失常，由陽引陰，患者多謀慮而難決斷：謀慮過度具體指患者向醫者提出各類問題，傾訴焦慮，胡思亂想；難決斷指患者遇事舉棋不定，猶豫反復。抑郁癥、焦慮癥患者常表現出對自我及外界評價過低，自卑并對生活失去興趣，這種對客觀事物失去正確判斷的癥狀也屬膽失決斷。

2 腫瘤臨床中對“膽主決斷”的認識

中醫認為惡性腫瘤應屬“積聚”“噎膈”“巖”等范疇。隨著近50 年中醫腫瘤學的發展，形成了以“痰濕瘀毒虛”為腫瘤基本病因病機的認識。賈立群教授指出，膽屬少陽，少陽為樞，司一身陽氣開闔，膽失決斷，樞機不利，引起氣機不暢，郁結于里。氣機不暢所致氣郁是產生痰、濕、瘀、毒等病理因素的基礎，這些病理因素又進一步加重氣滯成積。氣郁日久至極，容易化火，煉液為痰；氣為血之帥，氣郁于里，血行凝澀不暢成瘀。部分癌前疾病，如甲狀腺結節、慢性胃炎、反流性食管炎的發病與“膽主決斷”功能失常引起的情志不暢有關。再者，膽囊癌、肝癌、胰腺癌這類與膽腑有直接聯系的惡性腫瘤，膽汁決斷失常的臨床表現最為明顯。

腫瘤患者的情志異常中，辨證為膽病者不在少數。多表現為對個人病情的焦慮、抑郁，對生活狀況的不滿，對抗腫瘤治療副作用、腫瘤復發等事件的恐懼心理，以及對未來無望感等災難性思維[5]。焦慮、抑郁作為惡性腫瘤常見的共患病和獨立危險因素，可能導致癌癥患者生命質量和治療依從性下降，影響預后[6-8]。國外研究顯示，在肺癌患者中，伴抑郁癥組相比無抑郁癥組的死亡風險明顯升高[9]；有實驗證明，治療抑郁癥可延長乳腺癌的生存期[10]。七情為病既是腫瘤的致病因素，又可為腫瘤所致，更會導致機體抵抗力低下，促進腫瘤復發、轉移[11]。基于此，賈立群教授認為，從膽論治腫瘤，改善患者情志癥狀，是防治腫瘤的重要手段。

3 診療思路

臨床實踐中，賈立群教授認為膽氣是“膽主決斷”生理功能的關鍵：調暢膽氣，一使少陽樞機得以運轉，二令膽精藏泄有節，是張仲景“大氣一轉，其氣乃散”的化用。賈立群教授根據膽的功能及患者體質、病程變化，總結出和解少陽、疏肝利膽、健脾補膽三法。

3.1 和解少陽

少陽樞機不利而表現出膽失決斷情志癥狀的患者，正氣較足，臨床多見于甲狀腺結節或其他癌前病變，以及甲狀腺癌、乳腺癌腫瘤早期體質充盛者。足少陽膽經“下頸合缺盆”“從胸過季肋”，與甲狀腺、乳腺相關聯。甲狀腺癌為“石癭”，病因在氣，病機在痰、毒，病位在少陽經，臟腑以肝膽為主。情志不暢日久氣郁化火，或素體肝膽火旺，少陽相火妄動，煉液成痰，痰氣凝結于經脈所過而成毒成塊[12]。石癭病情緒不舒，肝膽失衡，常出現各種情志癥狀：①謀慮過多，故而郁郁不歡，猶豫不決；或行為反復，伴有強迫癥表現。②敏感易怒，思慮過多而善感，然疾病初期正氣尚充，則容易反應過度而易怒。臨床上多用小柴胡湯治療證屬少陽的甲狀腺癌、抑郁癥以及具有情志異常的甲狀腺疾病[13-14]。乳腺癌為中醫之“乳巖”，古今醫家認為乳腺癌之病機多為肝氣郁結、沖任失調、熱毒痰凝等，而臨床上乳腺癌患者多見精神抑郁或急躁易怒，胸脅、脘腹脹滿，口干口苦等癥。賈立群教授認為，因患者在情志變化基礎上存在口苦、善太息，故該病為少陽樞機不利、肝郁乘脾、郁久化火生毒所致，臨床也有小柴胡湯加減治療常獲良效之例[15]。

賈立群教授用小柴胡湯方化裁和解少陽，柴胡與黃芩為對藥，柴胡重于疏導氣機，黃芩重于清泄相火，一升一降，和解少陽樞機；半夏、生姜化痰止嘔，化體內痰瘀癌毒；人參、大棗、炙甘草為健脾和中，實土御木。因循石癭、乳巖的疾病特性，可予山慈菇、夏枯草清熱解毒、化痰散結；貓爪草、浙貝母、瓜蔞等品化痰軟堅。

3.2 疏肝利膽

肝膽郁結者多見于膽囊癌、胰腺癌等。膽囊癌在中醫中屬“脅痛”“積聚”等，肝膽相表里，膽府郁結，中清、通降不利，則肝氣郁滯，失于疏泄。木犯脾土，積久傷正，損及后天之本[16]。患者癥見胸悶煩躁、易怒、口苦明顯，脅痛、腹痛、腹脹，納谷不馨，大便溏結不調，舌或暗紅或有瘀點瘀斑，苔黃膩，脈弦或脈弱等。胰腺癌病屬“伏梁”“黃疸”“積聚”，疾病發展瘀阻膽道導致膽失決斷，膽汁不循常道，逆而為黃疸，除上述癥狀外還可有身目發黃、躁動煩悶等癥狀[17]。

肝膽郁結應強調肝膽同治，疏肝利膽。賈立群教授認為“柴胡得氣而升，瓜蔞得氣而降”，臨床善用柴胡、瓜蔞二藥調暢氣機。中醫大家章次公先生曾用瓜蔞為主藥疏肝利膽治療肝硬化[18]，以柴胡升陽助肝，清膽經郁火；瓜蔞潤下利膽，經臨床驗證，瓜蔞為主藥治療肝炎、膽心綜合征等肝膽系疾病確有良效[19-20]。現代藥理學研究發現，瓜蔞提取物具有增強免疫活性[21-22]、抑制癌細胞增殖的作用[23-24]；瓜蔞含藥血清可抑制宮頸癌HeLa 細胞的增殖，誘導癌細胞凋亡[25]。故對肝膽郁結者，以柴胡、郁金疏肝，隨證加香附、丹參、川楝子、合歡花、合歡皮之類疏肝，以茵陳、瓜蔞、梔子、大黃之類利膽，若肝膽郁結日久，乘犯脾土，脾虛痰濕，則需以白術、茯苓、薏米等兼顧脾胃。

3.3 健脾益膽

惡性腫瘤的基本病機為本虛標實，腫瘤患者屬正氣不足、脾氣虛弱；脾為后天之本，脾虛中氣不足，膽氣自虛。該癥可見于各種腫瘤，患者為脾虛、膽虛之候：平素易氣短、乏力，納差或納谷不馨，或有口苦；遇事焦慮難安，決斷猶豫反復，或敏感易怒；常心悸不安，善驚易恐，失眠或眠淺易驚；舌多伴齒痕，色淡紅，苔薄白或苔膩；脈或細或弱，亦可伴微弦。

健脾益膽法多用于消化道腫瘤如食管癌、大腸癌等腫瘤中晚期。消化道腫瘤患者受盛水谷能力較常人差，腫瘤晚期正虛嚴重，難以運化水谷精微，更是亟需以補中為要。賈立群教授認為“利膽氣需足”，因此，對于脾虛膽虛患者，務以補脾益氣為先，在健脾益膽過程中，使膽氣兼補兼利，氣機和暢。

方以溫膽湯化裁，取半夏、陳皮、枳殼降氣化痰，茯苓、竹茹利水滲濕，白術苦燥健脾，方能疏利脾膽二氣，消補兼施。若脾虛濕盛證顯，加炒薏米；元氣虛衰，加人參；氣虛體表水氣不利，加黃芪；納谷不馨，可加雞內金、神曲。最后，隨證攻邪以祛痰濕瘀毒。

4 驗案舉隅

患者，男，63 歲，2019 年1 月28 日初診于中日友好醫院。主訴及其他癥狀：胃惡性腫瘤切除術后1 年余，納差伴口干6 個月。1 年余前患者因反復上腹痛檢查發現胃惡性腫瘤，遂腹腔鏡下行胃癌根治術，術后病理顯示為胃神經內分泌癌，予以奧沙利鉑+替吉奧化療4 個周期。刻下癥見：納谷不馨、食少，口干苦、舌燥；脘痞不舒，悶悶不樂；思慮過多，夜間眠差，善驚易恐、少寐多夢；小便可，大便干燥，近半年體重下降5 kg。舌紅有裂紋，舌根苔黃厚膩。脈弦滑。西醫診斷：胃神經內分泌癌G3期。中醫診為積聚之脾虛痰阻、膽氣不利。方藥如下：山藥20 g、雞內金20 g、神曲20 g、醋柴胡12 g、瓜蔞10 g、郁金12 g、丹參20 g、炙元胡15 g、白芍15 g、當歸15 g、炙五味子10 g、玉竹20 g、竹茹15 g、姜半夏10 g、炒萊菔子6 g、炒紫蘇子6 g、炒芥子6 g、荊芥12 g、金銀花15 g、淡竹葉10 g、山慈菇15 g、半枝蓮15 g、龍葵15 g、鹽炒黃柏12 g。14 劑，水煎服。二診（2019 年2 月18 日）：食欲差，進食量少，口干、口苦較前減輕，胃脘痞悶減輕，舌紅有裂紋。睡眠稍好轉。效不更方，繼服上方14 劑。三診（2019 年3 月11 日）：食欲差，食量可，眠可，無夢，心情舒暢。裂紋舌，苔黃膩。體重較前增加1 kg。原方去炙元胡、淡竹葉、鹽黃柏，14 劑，水煎服。四診（2019 年3 月25 日）：食欲仍差，但進食量較前明顯增多，心情舒暢，睡眠可，大便仍干燥。舌紅有裂紋，裂紋較前稍淺，舌根苔較前稍薄，仍黃膩。脈弦滑。上方去金銀花、荊芥加黃連6 g、鹽補骨脂15 g，14 劑，水煎服。十診（2019 年8 月26 日）：飲食基本恢復正常，進食有味，口干明顯緩解，眠可，二便調。舌暗紅，裂紋明顯變淺，苔薄白。脈弦細。

按語：患者病屬本虛標實，病位在中焦，手術、化療損傷脾胃，中氣更虛。脾胃同居中焦，乃全身氣機升降之樞紐，脾虛升降失常，運化不利，痰濁內生，故見苔厚膩，痰濁阻礙氣機；先因氣郁津液難布、后因氣郁日久化熱，故口干舌燥、舌有裂紋、苔黃，大便干燥。脾虛膽氣不充則肝強膽弱，失于決斷，見思慮過多、善驚易恐、少寐多夢；脾虛氣機不暢，雖累及肝膽使膽氣不利，但氣虛為本，故口苦不甚。《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》曰：“脈弦者，虛也，胃氣無余。”該患者之弦脈，一候中虛，二候膽郁，滑脈候痰濁中阻。治以健脾補膽、理氣化痰為主，用藥注意攻補兼施、升降并用。四診時患者服前方2 個月，痰濁漸化而脾胃漸強，運化功能逐漸恢復，氣機逐漸通暢、津液得布，故膽經癥狀得減，食欲漸增強，口干舌燥、口苦緩解，舌苔變薄，裂紋變淺。然大便仍干，原方去金銀花、荊芥，加黃連6 g、鹽補骨脂15 g 以增強清中焦郁火之力。十診患者脾胃漸強，津液上承，故舌中裂紋變淺，已無膽氣不利之候，故以健脾和胃、理氣化痰為法，繼續調理。

5 小結

賈立群教授在多年的臨床實踐中發現，腫瘤患者的情志異常是影響療效的重要部分，從“膽主決斷”的視角入手，調整膽腑功能，可以改善腫瘤患者軀體及情志癥狀。治療中應分清腫瘤類型、疾病的不同階段，辨證論治：癌前病變及腫瘤早期情志癥狀明顯，證屬少陽者用和解少陽法，肝膽系統腫瘤用疏肝利膽法，腫瘤晚期正氣虛弱者用健脾益膽法。身心同調，延長腫瘤患者生存期，提高腫瘤患者生存質量，達到防治腫瘤的目的。