中重度腦白質疏松與急性腔隙性腦梗死患者CMBs進展的相關性

杜洪彬

【摘要】 目的：觀察急性腔隙性腦梗死（LI）患者腦白質疏松（LA）程度及腦微出血（CMBs）進展情況，分析中重度LA與CMBs進展的相關性。方法：回顧性分析2018年1月-2019年6月本院收治的106例急性LI患者的資料，患者入院2 d內及隨訪12個月后均接受頭顱磁共振（MRI）檢查，根據頭顱MRI影像學表現評定患者LA及CMBs進展。比較不同程度CMBs患者LA程度，分析CMBs進展與LA程度的關系。結果：106例急性LI患者，后期隨訪12個月發生進展性CMBs 41例，未發生進展性CMBs 65例。CMBs 1級23例，2級11例，3級7例。不同程度CMBs患者LA程度比較，差異有統計學意義（P<0.001）。0級組LA程度優于1、2、3級組，1級組優于2、3級組，差異均有統計學意義（P<0.05）。Spearman相關分析顯示，中重度LA與急性LI患者CMBs程度呈正相關（P<0.001）。結論：急性LI患者CMBs進展發生率較高，CMBs級別越高患者LA程度越嚴重，中重度LA可能是急性LI患者腦出血進展的影響因子，可為早期預防治療提供有效依據。

【關鍵詞】 腦白質疏松 急性腔隙性腦梗死 腦微出血進展 相關性

[Abstract] Objective： To observe the LA degree and the progression of cerebral microhemorrhage （CMBs） in patients with acute lacunar infarction （LI）， and analyze the correlation between moderate and severe LA and the progression of CMBS. Method： The data of 106 patients with acute LI admitted to our hospital from January 2018 to June 2019 were retrospectively analyzed. All patients received head magnetic resonance imaging （MRI） examination within 2 days after admission and 12 months after follow-up. LA degree and CMBs progression were assessed according to head MRI imaging findings. The LA degree of patients with different degrees of CMBs was compared， and the relationship between the progression of CMBs and the LA degree was analyzed. Result： Among 106 patients with acute LI， 41 patients developed progressive CMBs and 65 patients did not. There were 23 cases of CMBs grade 1， 11 cases of CMBS grade 2 and 7 cases of CMBs grade 3. LA degree in patients with different degrees of CMBs compared， the difference was statistically significant （P<0.001）. The degree of LA in grade 0 group was better than those in grade 1， 2 and 3 groups， and that in grade 1 group was better than that in grade 2 and 3 groups， the differences were statistically significant （P<0.05）. Spearman correlation analysis showed that moderate to severe LA was positively correlated with the degree of CMBs in patients with acute LI （P<0.001）. Conclusion： The incidence of CMBs progression is higher in patients with acute LI. The higher the CMBs level is， the more serious the degree of LA is. Moderate and severe LA may be the influencing factor of cerebral hemorrhage progression in patients with acute LI， which can provide effective basis for early prevention and treatment.

[Key words] Leukoaraiosis Acute lacunar infarction Progression of cerebral microbleeds Correlation

First-authors address： Jiamusi Central Hospital， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.21.038

急性腔隙性腦梗死（lacunar infarction， LI）常并發腦微出血（cerebral microbleeds， CMBs），損傷血腦屏障，而CMBs作為一種腦小血管疾病，其發病實質是小血管病變引起的微量血液外滲，在經過代謝吸收后形成含鐵血黃素沉積在微血管的腦實質性損傷[1-2]。CMBs是基于磁共振梯度回波序列或磁敏感加權成像的一種影像學表現，是目前臨床中廣泛評估小血管病變的重要影像學指標[3]。相關研究指出，小血管病變可誘導腦局部炎癥因子的積聚，增加血腦屏障滲透壓，使腦局部缺血區域低灌注，加重腦實質損傷[4]。因此，積極探尋可能導致急性LI患者CMBs進展影響因素尤為重要。腦白質疏松（leukoaraiosis， LA）主要指腦白質微結構發生變化，常因腦白質萎縮而誘發髓鞘纖維減少，導致膠質增生或軸索發生損傷最終誘發[5]。LA多為呈現腦室周圍及半卵圓中心區腦白質的彌漫性斑點狀或斑片狀影像學改變[6]。相關研究指出，腦梗死合并LA患者血腦屏障均出現不同程度損傷，尤其以中重度患者損傷更為嚴重[7]。提示中重度LA可能與急性LI患者CMBs進展存在一定聯系。本研究觀察急性LI患者入院及隨訪12個月后CMBs進展及入院時LA情況，分析兩者間的相關性，旨在為早期防治急性LI患者CMBs進展提供依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月-2019年6月本院收治的106例急性LI患者的資料，其中男76例，女30例;年齡42～78歲，平均（61.69±8.53）歲;發病至入院時間2～24 h，平均（6.58±2.15）h;合并癥：高血壓76例，糖尿病27例。（1）納入標準：①經頭顱CT及MRI檢查明確診斷為LI;②均接受GRE-T2WI及MRI液體衰減反轉回復序列篩查;③臨床病歷及隨訪資料完整;④病歷資料抽取及閱讀均獲得患者知情。（2）排除標準：①合并顱內出血、占位及感染;②有潛在心源性栓塞，如近1個月內心肌梗死，擴張性心肌病及瓣膜性心臟病等。本研究設計遵循醫學倫理相關規定，研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 患者入院2 d內完善頭顱MRI檢查，明確病灶部位及大小。患者出院后進行為期12個月的隨訪，并于隨訪12個月時復查頭顱MRI。采用德國西門子3.0TMTI進行頭顱檢查。DWI相關參數設置：層厚為5 mm，視野為240 mm×240 mm，重復時間為800 ms，矩陣數量為192×192，回波時間為111 ms，b值為1 000 s/mm2;GRE-T2WI相關參數設置：層厚為5 mm，視野為240 mm×240 mm，重復時間800 ms，矩陣數量256×256，回波時間為26 ms，翻轉角度為20°。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）分析患者LA情況，入院時根據頭顱MRI液體衰減反轉回復序列的高信號，參照Fazekas分級標準對患者腦室旁及深部白質進行評分，并將兩者評分相加。腦室旁：無病變為0分，出現帽狀或鉛筆樣薄層病變為1分，病變呈光滑暈圈為2分，出現不規則高信號病延伸至深部白質為3分。深部腦白質：無病變為0分，出現點狀病變為1分，開始出現融合為2分，病變出現大面積融合為3分。總分0～6分，0分為無腦白質病變，1～2分為輕度LA，3～4分為中度LA，5～6分為重度LA[8]。（2）比較不同程度CMBs患者LA程度。微出血判定標準：腦實質在GRE-T2WI上顯示為直徑<10 mm的點狀低信號病灶，分布區域包括腦葉、丘腦及基底節等深部腦組織以及腦干、小腦等幕下區域。排除基底節對稱性鈣化和軟腦膜血管流空效應。臨床腦部MRI影像學檢查結果，由本院神經內科兩名資深醫師參照微出血解剖評定量表（microbleed anatomical rating scale， MARS）[9]，評價微出血情況。隨訪12個月，進行MRI檢查出現任何新發CMBs病灶即為進展性CMBs。隨訪MRI影像檢查由上述兩位醫師與基線MRI影像進行對比評估。微出血嚴重程度則根據皮質/皮質下區、基底節、丘腦、腦干、小腦出現的病灶數量分為4個等級：無微出血為0級，出現1～4個為1級，出現5～9個為2級，出現10個及以上為3級。（3）分析中重度LA與急性LI患者CMBs程度的相關性。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，等級資料采用秩和檢驗;采用雙變量Spearman相關性檢驗中重LA與急性LI患者CMBs進展的相關性。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 106例急性LI患者，后期隨訪12個月發生進展性CMBs 41例（38.68%），未發生進展性CMBs 65例（61.32%）。兩組的年齡、性別等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 患者LA情況 106例急性LI患者，合并LA 81例（76.42%），無LA 25例（23.58%），其中LA患者中輕度36例（33.96%），中度26例（24.53%），重度19例（17.92%）。

2.3 不同程度CMBs患者LA程度比較 CMBs 1級23例，2級11例，3級7例。不同程度CMBs患者LA程度比較，差異有統計學意義（Z=26.914，P<0.001）。0級組LA程度優于1、2、3級組，差異均有統計學意義（Z=8.048、29.819、29.003，P=0.045、0.000、0.000）;1級組LA程度優于2、3級組，差異均有統計學意義（Z=8.365、7.888，P=0.039、0.048）。見表2。

2.4 中重度LA與急性LI患者CMBs程度的相關性分析 Spearman相關分析顯示，中重度LA與急性LI患者CMBs程度呈正相關（rs=0.467，P<0.001）。

3 討論

CMBs在LI患者中高發，是腦小血管疾病評價的重要影像學指標，常代表腦組織慢性低灌注，是加重顱腦損傷的重要因素之一[10]。因此有效防治LI患者CMBs，降低腦實質損傷成為臨床廣泛關注的熱點問題。

CMBs具體機制尚不明確，但多數學者認為血腦屏障紊亂是CMBs發生的重要始動環節，而內皮細胞的完整性是保障腦屏障完整性的重要前提，若內皮細胞受損，則血腦屏障的完整性被破壞，增加CMBs風險[11]。而LA及CMBs均是腦小血管疾病，但兩者在病變性質上存在明顯不同，其中LA是腦血管的缺血性改變，CMBs則是腦小血管損傷的出血性改變[12]。相關研究指出，LI和腦白質變性常被認為是微血管受損而誘發，其嚴重程度在一定程度上可反映微血管損傷情況，而微血管損傷是CMBs的重要前提[13]。表明LA可能與急性LI患者進展性CMBs具有一定聯系。

LA是腦小血管病的一個重要分類，指的是在皮質下和兩側腦室周圍基本對稱的腦白質病變，在缺血性腦梗死患者中高發[14]。臨床病理學研究發現，LA患者顱內小血管均伴不同程度的管壁增厚、血管內皮破壞、血管間隙擴大等改變，常損傷血腦屏障[15]。血腦屏障主要由內皮細胞、基底膜、星形膠質細胞等組成，而毛細血管內皮細胞在血腦屏障中扮演著重要角色，血腦屏障的完整性一旦被破壞，血腦屏障的通透性明顯增加，促使小分子有毒物質在血管壁沉積，加重微血管損傷[16-17]。LI患者合并LA主要表現為腦小動脈硬化及血管通透性增加，這導致小血管內各種小分子物質可通過損傷血腦屏障漏出至血管外，對神經纖維及神經元造成破壞[18]。LI患者LA程度越嚴重則顱內大血管發生閉塞風險越高，血管遠端組織出現低灌注情況越嚴重，且隨著時間推移，血液中有害物質不斷在血管壁累積，加之LA疾病自身伴有不同程度的血腦屏障受損，進而增加血腦屏障通透性，導致血液中有害物質流出，導致微小血管發生病變，最終誘發CMBs，加重對腦實質的損害[19-20]。本研究結果顯示，中重度LA與急性LI患者CMBs程度呈正相關（P<0.05），即CMBs越嚴重則急性LI患者LA程度越嚴重。提示中重度LA可能是導致急性LI患者后期發生進展性CMBs的危險因素。臨床可通過急性LI患者發病初期評估LA程度，及時給予有效的針對性治療，以降低進展性CMBs發生率，減少對急性LI患者的顱腦損傷。但本研究仍有局限性，如納入研究樣本量較少，且為回顧性分析，在一定程度上影響研究結果的真實性及可信性，尚需大樣本研究，加以證實。

綜上所述，急性LI患者進展性CMBs進展發生率較高，CMBs級別越高患者LA程度越嚴重，中重度LA可能是急性LI患者腦出血進展的影響因素，可為急性LI患者的腦出血進展早期預防治療提供依據。

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（收稿日期：2020-10-09） （本文編輯：姬思雨）