劉莉教授以“治未病”思想防治代謝綜合征經(jīng)驗(yàn)

張 影，韓宇博，鄒國良，隋艷波，劉 莉*

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040）

代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）是高血糖、高血脂、高尿酸等多個(gè)異常靶點(diǎn)聚集在一起形成的癥候群[1]，流行病學(xué)顯示本病在全社會(huì)患病率高，美國成年人MS 總體患病率在1999－2014 年從27.9%上升到31.5%[2]，而在我國本病的發(fā)病率也已達(dá)到25.9%[3]。研究證實(shí)，MS 患者具有更高的心血管疾病和糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)，研究還證實(shí)，MS 作為慢性腎臟病（Chronic Kindey Disease,CKD）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，能顯著增加CKD 和微量白蛋白尿的發(fā)生率[4]。MS 患者每增加一個(gè)組分，蛋白尿和腎功能受損的危險(xiǎn)性也隨之增加[5]。本病在西醫(yī)治療上[6]建議首先通過改善生活方式進(jìn)行干預(yù)，對(duì)于經(jīng)生活方式改善效果不理想，或伴有其他高危因素的人群選擇合適的降壓、降糖或降脂類藥物對(duì)各組分進(jìn)行處理。然而西藥治療在起效快的同時(shí)也對(duì)人體造成一定的副作用，例如，口服二甲雙胍可引起胃腸道的不良反應(yīng)[7]，降壓藥物β 受體拮抗劑能夠增加胰島素抵抗，還可引起乏力等。近年來，大量臨床研究顯示應(yīng)用中醫(yī)藥治療代謝綜合征療效確切，副作用少，能夠在治療患者癥狀的同時(shí)預(yù)防靶器官損害，有效改善患者的預(yù)后。劉莉教授是黑龍江省名中醫(yī)，黑龍江省中醫(yī)重點(diǎn)專科心血管科學(xué)術(shù)帶頭人，從事中醫(yī)藥防治代謝性疾病三十余年，經(jīng)驗(yàn)豐富，臨床療效甚佳，對(duì)于運(yùn)用“治未病”思想防治代謝綜合征有獨(dú)到的見解。現(xiàn)將劉莉治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以期為同道提供參考。

1 治未病思想

“治未病”思想是中醫(yī)學(xué)特色的疾病預(yù)防思想，其思想萌芽最早可追溯于上古時(shí)代，《莊子·盜拓》篇記載“古者禽獸多而人少，于是民皆巢居避之……暮棲木上”[8]，人們?yōu)榱藴p少夜間寒濕之氣對(duì)人體的侵襲，進(jìn)而選擇在樹上休息的生活行為體現(xiàn)了預(yù)防思想。《樂府詩集·君子行》曰“君子防未然”，《道德經(jīng)·第四十六章》曰“為之于未有，治之于未亂”，在事物發(fā)展的早期階段及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能會(huì)出現(xiàn)的問題，將問題消滅于未成之時(shí)，也是預(yù)防思想的體現(xiàn)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》在前人預(yù)防思想的基礎(chǔ)上，首次提出治未病思想，《素問· 四氣調(diào)神論》曰“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“邪風(fēng)之至，疾如風(fēng)雨，故善治者治皮毛，其次治肌膚……，其次治五臟”，意指外感邪氣往往傳變迅速，故醫(yī)者要洞察疾病的傳變規(guī)律，并在疾病未發(fā)或初發(fā)之時(shí)，及早治療將病情消滅于萌芽狀態(tài)，體現(xiàn)了“未病先防、即病防變”兩個(gè)含義。張仲景在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上撰寫《傷寒雜病論》，敲開了治未病思想應(yīng)用于實(shí)踐的大門。在《傷寒雜病論》中仲景通過大量實(shí)例從多角度進(jìn)一步對(duì)“治未病”進(jìn)行論述。關(guān)于未病先防，仲景倡導(dǎo)平人避風(fēng)寒，不令虛邪賊風(fēng)侵犯人體，并通過導(dǎo)引、膏摩、吐納以及調(diào)節(jié)飲食的寒熱及五味，不貪食、不偏嗜，從而增加人體正氣，提高抵抗力，使邪氣無以侵犯人體。關(guān)于既病防變，仲景十分重視對(duì)于變證的預(yù)防，他在《金匱要略》中“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的論述，體現(xiàn)了在已病之初要根據(jù)傳變規(guī)律先安未病之地，以截?cái)嗖荩乐箓髯儭Ｖ倬爸挝床∷枷脒€體現(xiàn)在遣方用藥的過程中時(shí)刻注意脾胃的顧護(hù)。例如在治療氣分實(shí)熱證時(shí)，以粳米、炙甘草為佐藥，防止苦寒礙胃；在方劑的煎服法中，提出“服藥后啜熱稀粥”“得快下利后，靡粥自養(yǎng)”，體現(xiàn)了借水谷之氣以扶助脾胃正氣，達(dá)到邪去正復(fù)的目的[9]。關(guān)于既病防復(fù)，仲景認(rèn)為疾病剛有好轉(zhuǎn)之時(shí)，人體的氣血陰陽尚未調(diào)和，正氣抗邪能力不足，因此應(yīng)注意進(jìn)行生活起居和精神方面的調(diào)養(yǎng)，防止疾病卷土重來。東漢時(shí)期的華佗認(rèn)為情志不遂、飲食偏嗜和起居不當(dāng)都導(dǎo)致疾病的發(fā)生，他提出“節(jié)憂思”“慎喜怒”以養(yǎng)精調(diào)神，同時(shí)創(chuàng)立了“五禽戲”提倡通過運(yùn)動(dòng)保健養(yǎng)生防病。唐代孫思邈把疾病分為未病、欲病、已病3 個(gè)階段，并提出食療養(yǎng)生的理念；朱丹溪提出“攝養(yǎng)于無疾之先”和“思患而預(yù)防”，葉天士提出“先安未受邪之地”，這些認(rèn)識(shí)使治未病思想逐漸豐富，同時(shí)也為后世的實(shí)踐應(yīng)用產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。治未病思想發(fā)展至今，包含了未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)、防治藥毒和其他未病4 個(gè)含義。

2 “治未病”思想在代謝綜合征防治中的運(yùn)用

中醫(yī)學(xué)尚無與MS 直接對(duì)應(yīng)的命名，根據(jù)患者頭身困重、消谷善饑等臨床表現(xiàn)，可歸屬于“眩暈”“消渴”等范疇，當(dāng)出現(xiàn)尿中帶泡沫、眼瞼或顏面、四肢水腫等表現(xiàn)，又與“尿濁”“水腫”有關(guān)。劉莉重視將“讀經(jīng)典”與“做臨床”相結(jié)合，常以《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》等中醫(yī)經(jīng)典為據(jù)，將“治未病”理論運(yùn)用到代謝綜合征的診治中。劉莉指出，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》載“若能使人養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)，適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟，即醫(yī)治之”，與《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》“故善治者治皮毛，其次治肌膚”，都強(qiáng)調(diào)了“治未病”中的未病先防和既病防變。代謝綜合征的發(fā)病是內(nèi)、外因相互作用的結(jié)果，內(nèi)因?yàn)橄忍旆A賦不足，脾腎虧虛，外因?yàn)轱嬍巢还?jié)、勞逸失度、情志失調(diào)等。先天稟賦不足，脾腎虧虛，則水液失于運(yùn)化，內(nèi)停日久則化為痰濕，生熱入絡(luò)，痰瘀熱互結(jié)于體內(nèi)，則發(fā)展為本病。痰濕是MS 發(fā)病的病理基礎(chǔ)，病機(jī)特點(diǎn)為虛實(shí)夾雜，脾腎虧虛為本，痰瘀熱互結(jié)為標(biāo)。代謝綜合征的發(fā)病是慢性的、不斷進(jìn)展的過程，因此，運(yùn)用中醫(yī)學(xué)“治未病”思想指導(dǎo)代謝綜合征的治療，在病未成時(shí)期積極預(yù)防，對(duì)于防止MS 的發(fā)生以及延緩病情進(jìn)展，預(yù)防靶器官損害大有裨益。

2.1 未病先防 MS 患者起病前常已出現(xiàn)波動(dòng)性血壓升高或空腹糖調(diào)節(jié)受損等單個(gè)組分的異常，但因未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床癥狀不典型，并不能夠引起患者的足夠重視，進(jìn)而導(dǎo)致疾病進(jìn)展。劉莉認(rèn)為，痰濕是MS發(fā)病的病理基礎(chǔ)，而發(fā)病前的代謝紊亂狀態(tài)屬于痰濁滋生期，由于先天脾腎不足，加之飲食不節(jié)、情志不暢、過逸少動(dòng)等導(dǎo)致痰濁內(nèi)生發(fā)病。因此，此階段治療重點(diǎn)在于“預(yù)防”，通過中醫(yī)健康宣教以及從飲食、情志、起居等方面進(jìn)行干預(yù)，進(jìn)而降低MS 的患病風(fēng)險(xiǎn)。其一，飲食有節(jié)：《醫(yī)學(xué)入門》曰：“熱痰因厚味積熱”，喜食膏粱厚味、暴飲暴食或貪食生冷，則造成脾胃功能受損，受納腐熟水谷及運(yùn)化水液的功能失常，則使水飲宿食停聚于體內(nèi)，日久化為痰濕，成為MS 的致病因素。劉莉指導(dǎo)患者要做到“飲食有節(jié)”，遵循“服食節(jié)其冷、熱、苦、酸、辛、甘”“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充”等原則，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，做到不過食，不偏食，不挑食，多進(jìn)食新鮮蔬果從而使“正氣存于內(nèi)”。其二：精神內(nèi)守：現(xiàn)代人往往生活和工作壓力大，長期情志不遂致使氣的升降失常，氣能行津、行血，氣機(jī)逆亂則血液津液運(yùn)行不暢，化為痰濕，留于臟腑日久則易導(dǎo)致MS 的發(fā)病；因此，在診治過程中劉莉尤其注意對(duì)患者的心理疏導(dǎo)，同時(shí)用藥中常配伍疏肝理氣、解郁安神之品，使氣順痰消。其三：不妄作勞：“脾為生痰之源”，好逸懶動(dòng)則傷脾，脾不散精，運(yùn)化無權(quán)，久則痰濕內(nèi)生，成為代謝綜合征的易感人群。劉莉亦指出這類人群往往具有“縱腹豐俞”的體型特點(diǎn)，在臨床中尤其建議這類患者在“未病”階段開始鍛煉，選擇太極拳、八段錦等傳統(tǒng)功法，以“勞而不倦”為度，使脾胃得和，水谷精微正常輸布，從而防患MS 于未然。此外，MS 是家族聚集性疾病，劉莉在臨床診治過程中尤其囑咐有高血壓、糖尿病家族史的患者患者配合進(jìn)行家庭血壓、血糖的自我監(jiān)測，做好早期預(yù)防工作，這也是“療未患之患”的體現(xiàn)。

2.2 既病防變 劉莉認(rèn)為，已明確診斷為MS 患者的病機(jī)關(guān)鍵是脾腎虧虛，痰瘀互結(jié)。脾失健運(yùn)，則痰濕內(nèi)生，郁而化熱，病久入絡(luò)，痰熱瘀搏結(jié)于體內(nèi)，而痰瘀又會(huì)成為新的病理產(chǎn)物作用于各臟腑，使MS 反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。疾病后期累及于腎，腎失固攝則則精微隨尿液下泄，導(dǎo)致蛋白尿的發(fā)生。因此，此期既要抓準(zhǔn)病機(jī)對(duì)現(xiàn)證進(jìn)行治療，也要把預(yù)防變證作為重點(diǎn)，防止疾病的傳變。由于痰熱瘀互結(jié)，此階段患者常出現(xiàn)頭暈、心悸、口苦、肢體困重等癥，舌脈象上則表現(xiàn)為舌紅或紫暗，苔黃膩，脈弦滑，或滑數(shù)。劉莉以益氣、活血、化瘀、清熱、化痰為法，選用黃連溫膽湯加減進(jìn)行治療。并根據(jù)不同的標(biāo)實(shí)之證，進(jìn)行藥物配伍。當(dāng)兼有氣郁時(shí)，配伍柴胡、郁金、百合、合歡花等疏肝理氣，解郁安神；兼有血瘀時(shí)，配伍川芎、紅景天、雞血藤以活血化瘀通絡(luò)；兼有烘熱汗出者，配伍浮小麥益氣除熱。在遣方用藥上同時(shí)注重顧護(hù)中焦脾胃，MS 的發(fā)病與脾密切相關(guān)，脾健運(yùn)無權(quán)則聚濕生痰，因此劉莉臨證常選用薏苡仁、山藥、茯苓、炒白術(shù)等藥性平和之品以健脾除濕同時(shí)不傷正氣。此外，劉莉尤為重視預(yù)防變證，MS 后期累及腎，可造成腎蛋白尿的漏出。劉莉以尿微量白蛋白系列、血清胱抑素C、血肌酐作為早期腎損害的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)化驗(yàn)指標(biāo)陽性及危險(xiǎn)因素較多的人群，常用金櫻子、烏藥、貓須草、益智仁以補(bǔ)腎固精，預(yù)防靶器官損害，并交代患者低鹽、低蛋白飲食，定期隨訪以了解預(yù)后情況。而現(xiàn)代藥理研究也表明這幾種中藥在調(diào)節(jié)血糖、血脂的同時(shí)起到對(duì)腎臟的保護(hù)作用，減少尿蛋白的發(fā)生。最后，疾病是動(dòng)態(tài)演變的，在臨證時(shí)，劉莉的“防變”思想還體現(xiàn)在對(duì)于疾病的動(dòng)態(tài)觀察。劉莉每每囑咐患者注意觀察病情的變化，例如當(dāng)原有癥狀較前發(fā)作頻繁，或出現(xiàn)新的癥狀要及時(shí)來門診就醫(yī)，調(diào)整治療方案，預(yù)防變證的發(fā)生。

2.3 愈后防復(fù) 代謝綜合征病情遷延，病程長，因此經(jīng)治療將病情控制在平穩(wěn)的狀態(tài)后，需要“防復(fù)”防止病情的反復(fù)發(fā)作。此階段“調(diào)攝”重視對(duì)患者的心理教育，鼓勵(lì)患者建立起長期治療的信心與決心；同時(shí)囑患者注意起居，改善飲食結(jié)構(gòu)，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，以扶助正氣。對(duì)于長期服用降壓、降糖藥物的患者，叮囑其規(guī)范用藥，并定期檢測血壓、血糖、復(fù)查大生化等指標(biāo)根據(jù)情況調(diào)整用藥。

3 病案舉例

患者，男，48 歲，于2019 年6 月5 日初診。主訴：頭暈、頭痛反復(fù)發(fā)作2 年，加重3 d。患者自訴2 年前因情緒激動(dòng)后出現(xiàn)頭暈、頭痛，當(dāng)時(shí)于外院診斷為“高血壓病”，近1 年不規(guī)律口服施慧達(dá)2.5 mg，近3 天頭暈頭痛加重，甚則惡心欲吐，遂求治于劉莉。刻診：頭暈，頭痛，甚則惡心，心煩，乏力，時(shí)有肩背部疼痛，少寐，納差，體胖，大便黏膩不爽，夜尿頻。舌紫暗，苔黃膩，舌體胖大，脈弦滑。輔助檢查：血壓150/90 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），空腹血糖5.75 mmol/L，三酰甘油1.80 mmol/L，ECG：竇性心律，ST-T 改變；尿微量白蛋白系列：尿微量白蛋白63.7 mg/L，尿轉(zhuǎn)鐵蛋白3.3 mg/L，尿免疫球蛋白22.1 mg/L；血清胱抑素C 0.9 mg/L。既往糖尿病史3 年，高脂血癥病史5 年。西醫(yī)診斷：高血壓病；糖尿病；代謝綜合征。中醫(yī)診斷：眩暈，痰瘀互結(jié)證。治法：化痰清熱，益氣活血。處方：黃連溫膽湯加減。方藥組成：黃連10 g，竹茹15 g，陳皮15 g，茯苓15 g，半夏10 g，炒白術(shù)15 g，天麻20 g，杜仲20 g，牛膝20 g，黃芪15 g，薏苡仁20 g，延胡索15 g，葛根15 g，威靈仙15 g，秦艽10 g，百合20 g，佩蘭10 g，鬼箭羽15 g，金櫻子15 g，貓須草15 g，覆盆子20 g。7 劑，日1 劑，水煎服。

二診（2019 年6 月15 日）：自訴服藥后頭暈、頭痛較前改善，自覺無肩背部疼痛、夜寐轉(zhuǎn)佳，仍心煩、乏力，納可、大便正常，夜尿頻。舌淡紫，苔黃膩，脈弦略滑。上方去威靈仙、秦艽、延胡索，加合歡花20 g。10 劑，服法同上。

三診（2019 年6 月26 日）：患者訴無頭暈、頭痛等不適，心煩、乏力、夜尿頻基本消失，血壓控制理想。于上方去合歡花，予20 劑鞏固療效，并囑患者暢情志、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，于家中進(jìn)行血壓、血糖自我監(jiān)測，定期隨診。后期隨訪患者訴無明顯不適，血糖、血壓情況良好，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查尿微量白蛋白系列：尿微量白蛋白50.9 mg/L，尿轉(zhuǎn)鐵蛋白2.2 mg/L，尿免疫球蛋白12.0 mg/L。

按：本患者為中年男性，初診時(shí)已集各種代謝紊亂于一身，故治療應(yīng)重視“既病防變”。該患者形體肥胖，“肥人多痰”，形胖而痰盛，加之多年糖尿病、高脂血癥病史，久病則痰濕化熱入絡(luò)，病機(jī)為痰瘀熱互結(jié)，同時(shí)結(jié)合其舌脈象，予黃連溫膽湯加減，以化痰清熱，益氣活血，并根據(jù)其化驗(yàn)情況判斷已出現(xiàn)早期腎損害情況，于方中加用金櫻子、貓須草等以補(bǔ)腎固精，截?cái)嗖荨２∏楹棉D(zhuǎn)后通過飲食、情志、心理的后續(xù)調(diào)節(jié)將以“防復(fù)”，收效良好。